护理学第七章营养支持病人的护理

第七章

营养支持病人的护理护理学院1营养支持(nutritionalsupport，NS)在饮食摄入不足或不能的情况下通过肠内、肠外途径补充、提供维持人体必需营养素2授课内容第一节概述手术、创伤后营养素代谢特点营养评价指标；营养不良类型和临床表现营养支持的基本指征；能量和蛋白质的需求第二节肠内营养适应证、禁忌证；肠内营养的应用和护理第三节肠外营养适应证、禁忌证；肠外营养的应用和护理3学习目标掌握肠内、外营养支持的途径、方法、护理及并发症的预防。熟悉营养评价指标；营养不良的分类；肠内、外营养的适应症、禁忌症。了解手术创伤后营养素的代谢特点；肠内、外营养制剂的应用。4一、手术、创伤后三大营养素

代谢特点1、对糖的利用率下降。2、蛋白质分解增加，尿氮排出增加，出现负氮平衡。3、脂肪分解明显增加。手术、创伤应激：分解代谢增强合成代谢降低5饥饿—动用自身储备1.胰岛素分泌减少—血糖下降2.应激激素（胰高糖素、生长激素、儿茶酚胺）分泌增加—糖原分解，糖生成增加4.骨骼肌蛋白质分解—糖异生增加、组织器官功能下降肾浓缩能力胃排空延迟、消化酶分泌减少、肠上皮萎缩肺通气、换气减弱心脏萎缩5.脂肪分解增加—替代蛋白质分解，尿氮排出量减少（体重减轻）1.REE增加2.胰岛素分泌减少糖利用率下降—高血糖、糖尿3.应激激素分泌增加4.抗利尿激素及醛固酮使水钠潴留5.骨骼肌蛋白质分解增加，尿氮排出增加—负氮平衡6.脂肪分解增加创伤、感染后—高代谢、高分解

饥饿、创伤营养素代谢特点6二、营养评价指标病史人体测量指标实验室检测指标

7二、营养评价指标病史人体测量指标实验室检测指标

体重体质指数三头肌皮褶厚度臂肌围生物电抗阻8人体测量指标（1）体重：病前3~6个月体重变化加以判断时间：清晨、空腹、排空大小便后衣着：穿短裤（男）、上身着背心（女）姿势：脱鞋、头正、颈直肩放松、两臂自然下垂挺胸收腹双下肢伸直足跟并拢在一直线上、足尖打开30-40°9人体测量指标（1）体重显著下降：实际体重＜90%理想体重（2）体质指数(bodymassindex，BMI)BMI=体重(kg)/身高(m)2BMI=18.5~23—正常BMI<l8.5—消瘦BMI>23—超重10体质指数转盘11人体测量指标（3）三头肌皮褶厚度（tricepsskinfold，TSF）判断体内脂肪量姿势坐位+上臂自然下垂或仰卧位双臂胸前交叉测量：肩峰与尺骨鹰嘴连线中点上臂伸侧皮肤厚度男性：11.3~l3.7mm女性：14.9~18.1mm1213人体测量指标（4）臂肌围(armmusclecircumference,AMC)判断骨骼肌或体内瘦体组织群AMC(cm)=上臂中点周长(cm)-3.14×TSF(cm)男性：22.8~27.8cm女性：20.9~25.5cm14实验室检测指标(l)肌酐身高指数(%)尿中肌酐排泄量与体内骨骼肌量基本成比例—判断体内骨骼肌含量肌酐身高指数(%)=尿肌酐排泄量(mg/24h)/（身高(cm)-100）×23(女性为18)×100%15实验室检测指标(2)血浆蛋白质反映短期内营养状态变化血浆清蛋白（半衰期20天）＞35g/L转铁蛋白(半衰期8天)＞2.0g/L前清蛋白(半衰期2天)＞0.18g/L16(3)氮平衡氮平衡(g/d)=24小时摄入氮量(g/d)-24小时排出提氮量(g/d)24小时排出氮量(g/d)=24小时尿中尿素氮(g/d)+4(g)2g：从粪和汗液中排泌的氮2g：尿中的其他含氮物质实验室检测指标17（4）免疫指标淋巴细胞总数=周围血白细胞计数×淋巴细胞%周围血淋巴细胞计数<1500—营养不良

迟发性皮肤超敏试验反映人体细胞免疫功能人体细胞免疫能力与阳性反应程度呈正比

T细胞亚群和自然杀伤细胞活力营养不良时，T辅助和自然杀伤细胞量和活力下降实验室检测指标1819三、营养不良的类型和临床表现1.消瘦型营养不良(marasmus)：能量缺乏型以人体测量指标值下降为主表现：消瘦2.低蛋白型营养不良(kwashiorkor)：水肿型蛋白质缺乏表现：血浆蛋白质水平降低和或组织水肿，体重下降不明显3.混合型营养不良(maraSInkkwashiorkor)：

蛋白质-能量缺乏型营养不良2021四、营养支持的基本指征①近期体重下降大于正常体重的10%②血浆清蛋白<30g/L③连续7天以上不能正常进食④已明确为营养不良⑤具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高危病人22五、能量和蛋白质的需求1.实际能量消耗值(AEE)

AEE=BEE×AF×IF×TFAF：活动因素

完全卧床时为1.1

卧床加活动为1.2

正常活动时为1.3IF：手术、损伤因素中等手术为1.1

脓毒血症为1.3

腹膜炎为1.4TF：发热因素正常体温系数为1.0，每升高1℃，增加0.123营养代谢--热量正常婴儿幼儿学龄前儿童学龄儿童成人

热量(kcal/kg.d)100-12090-10080-9060-8030-40体温上升1℃热量增加12%、大手术后增加20-30%败血症增加40-50%、烧伤增加100%24氨基酸不同年龄和生理状态所需蛋白质（g/kg.d）婴儿年长儿成人术后脓毒血症多发创伤烧伤2.51~2.50.5~12.1~2.61.51.81.5~325维生素（单位）联合国RDA（美国）美国医学会脂溶维生素注射液水溶维生素注射液A（IU）25004000~500033000.99mgD（IU）100200~3002005μgC（mg）3045100100E（IU）——12~15109.1mgB1（mg）1.0~1.41.0~1.533B2（mg）1.3~2.01.1~1.83.63.6B6（mg）——1.6~2.04.04.0烟酸（mg）15.8~23.8204040泛酸（mg）——5~101515叶酸（μg）200400400400B12（μg）2.0355生物素（μg）——150~3006060其他成分K1，大豆油，卵磷脂，甘油甘氨酸，乙二酸四乙酸二钠，对羟基苯甲酸甲脂成人每日维生素建议用量及常用临床制剂262.简易估算

能量：25~40kcal/(kg·d)

蛋白质：1~1.5g/(kg·d)

根据病情和治疗目标增减五、能量和蛋白质的需求27第二节肠内营养

（enteralnutrition,EN）

指经口或喂养管提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。28Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit.291.吞咽、咀嚼困难2.意识障碍、昏迷—无进食能力3.消化道疾病稳定期4.高分解代谢状态5.慢性消耗性疾病一、肠内营养适应证30二、肠内营养禁忌证①肠梗阻②消化道活动性出血③腹腔或肠道感染④严重腹泻或吸收不良⑤休克31三、肠内营养剂的应用（一）种类1.按营养素预消化程度分类（1）大分子聚合物—胃肠功能基本正常自制匀浆膳：大分子聚合物制剂：大豆蛋白水解物（2）要素膳—消化功能弱者2.按配方成分分类平衡型、不平衡型3233341.自制匀浆膳：牛奶+肉+水果+蔬菜口感好营养成分不完整不易计算营养含量352.大分子聚合物制剂（能全力）：成分：蛋白质：提取大豆蛋白、酪蛋白、乳清蛋白葡萄糖：淀粉及其水解的葡萄糖多聚体脂肪：植物油矿物质膳食纤维能量密度4.18KJ/ml渗透压：300-450非蛋白质能量：氮＝627KJ:1g363.要素膳特点：化学成分明确、无需消化、无渣、直接吸收成分：蛋白质：氨基酸结晶糖：麦芽糖糊精、葡萄糖寡糖脂肪：中、长链三酰甘油矿物质、维生素、微量元素能量密度：4.18KJ/ml渗透压：400-700（高渗透压—水进入肠道—腹泻）374.不平衡性配方制剂在常用配方中增加或去除某种营养素以满足特殊疾病状态下病人代谢的需要分类根据遗传或代谢性疾病特点设计根据某些疾病（肝、肾衰竭）设计将衰竭脏器代谢负荷减至最低纠正脏器功能障碍所致代谢异常支持、治疗双重作用38①高支链氨基酸（BCAAs)配方：特点支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸）含量高（35%~40%）芳香氨基酸（色氨酸、酪氨酸和苯丙氨酸)含量低作用：有助于防治肝性脑病支链氨基酸经肌代谢，增加其浓度后不增加肝脏负担与芳香族氨基酸竞争性进入血-脑脊液屏障，减少假性神经递质的产生39②必需氨基酸配方：含有：足够能量必需氨基酸、组氨酸少量脂肪、电解质适用于肾衰竭病人40③免疫增强配方：成分：在平衡型配方基础上增添某些营养素ω3脂肪酸核苷酸(RNA)精氨酸锌作用：正性调节免疫系统41④调节性制剂：又称组件配方各类营养素单独形式包装应用：根据需要互相混合单独提供将某一成分调节性制剂加入其他配方中，以增强该成分的比例42三、肠内营养剂的应用（二）途径经口管饲胃肠功能良好：经鼻胃管、胃造瘘胃肠功能不良：经鼻肠管、肠造瘘43经内镜胃造瘘（PEG）44鼻肠管输入营养液45空肠造瘘导管46三、肠内营养剂的应用（三）方式分次给予100～300ml/次推注：10～20分钟/次；输注：2～3小时/次间隔：2～3小时连续输注474849505152四、常见护理诊断/问题1.有误吸的危险与病人的意识、体位、喂养管移位及胃排空障碍有关2.有黏膜、皮肤受损的可能与长期留置喂养管有关3.腹胀、腹泻与肠内营养液的浓度、温度、输注速度、喂养管放置位置和病人对肠内营养液的耐受性等有关4.潜在并发症：感染53五、护理措施1、喂养管的护理2、并发症的预防及护理

避免粘膜和皮肤的损伤保持通畅

吸入性肺炎——预防误吸腹泻——维持正常排便形态

急性腹膜炎肠道感染54五、护理措施1.预防误吸、吸入性肺炎2.避免黏膜和皮肤的损伤3.维持病人正常的排便形态（腹泻）4.观察和预防感染性并发症55吸入性肺炎—原因①胃排空迟缓②喂养管移位③体位不当，营养液返流④咳嗽和呕吐反射受损⑤精神障碍⑥应用镇静剂及神经肌肉阻滞剂56吸入性肺炎—预防误吸1）取合适的体位：胃—半卧位；肠—随意卧位2）及时估计胃内残留量每间隔4小时，抽吸胃内残量>150ml暂停或延迟输注3）加强观察：呛咳、溢出4）妥善固定喂养管5）定时冲洗胃管，保持其通常574）妥善固定，保持喂养管在位妥善固定胃管：面颊胃或空肠造瘘：用缝线将之固定于腹壁标记喂养管进入鼻腔、腹壁处每4小时检查1次有无移位告知病人卧床、翻身时应避免折叠、压迫或拉脱喂养管585）定时冲洗喂养管，保持通畅喂养管阻塞的常见原因①营养液未调匀②药丸未经研碎即注入喂养管③添加药物与营养液不相容，形成凝结块④营养液较秸稠、流速缓慢，粘附于管壁⑤管径太细595）定时冲洗喂养管，保持通畅30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管输注营养液前、后连续管饲过程中每间隔4时特殊用药前后药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管避免加入营养液后与之不相容而凝结成块粘附于管壁或堵塞管腔60维持病人正常的排便形态—预防腹泻、肠道感染导致腹泻的相关原因：①肠内营养剂的类型②营养液的渗透压③营养液的输注速度过快和温度过低④伴同用药⑤营养液污染⑥低蛋白血症61维持病人正常的排便形态(1)控制营养液的浓度：从低浓度开始滴注营养液根据病人胃肠道适应程度逐步递增避免营养液浓度和渗透压过高引起的胃肠道不适、肠痉挛、腹胀和腹泻62维持病人正常的排便形态(2)控制输注量和速度营养液宜从少量开始，250~500ml/d5~7天内逐渐达到全量交错递增量和浓度将更有利于病人对肠内营养的耐受输注速度以20ml/h起，视适应程度逐步加速并维持滴速为100~120ml/h以输液泵控制滴速为佳63维持病人正常的排便形态(3)保持营养液的适宜滴注温度营养液的滴注温度以接近正常体温为宜过烫：灼伤胃肠道黏膜过冷：刺激胃肠道，引起肠痉挛、腹痛或腹泻输注管近端自管外加热营养液，但需防止烫伤病人643.维持病人正常的排便形态(4)用药护理：某些药物可致肠痉挛和渗透性腹泻经稀释后再经喂养管注入严重低蛋白血症者，遵医嘱先输注人体清蛋白或血浆，以提高血浆胶体渗透压65维持病人正常的排便形态(5)避免营养液污染、变质营养液应现配现用保持调配容器清洁、无菌悬挂的营养液在较凉快的室温下放置时间小于6~8小时营养液含有牛奶及易腐败成分时，放置时间应更短每天更换输液皮条、袋或瓶配置营养液暂时不用时应放冰箱保存66观察、预防急性腹膜炎：多见于经空肠造瘘输注营养液者加强观察：有无腹部症状：腹痛、胃或空肠造瘘管周围有类似营养液渗出、或腹腔引流管引流出类似营养液的液体立即停输营养液并报告医师尽可能协助清除或引流出渗漏的营养液按医嘱应用抗生素避免继发性感染或腹腔脓肿67【健康教育】1.饮食摄入不足和营养不良对机体可能造成危害2.经口饮食和肠内营养有助于维护肠道功能3.术后病人恢复经口饮食是一逐步递增的过程；应保持均衡饮食，保证足够的能量、蛋白质和维生素等摄入4.指导携带胃或空肠喂养管出院的病人和其家属进行居家喂养和自我护理：输注营养液前、后用温开水冲洗喂养管68第三节肠外营养(ParenteralNutrition,PN)6970一、定义肠外营养(parenteralnutrition，PN)通过静脉途径提供人体代谢所需营养素全胃肠外营养(totalparenteralnutrition，TPN)病人被禁食所需营养素均经静脉途径提供71二、适应证1.营养不良2.胃肠道功能障碍3.因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食4.高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤或大手术前后5.抗肿瘤治疗期间不能正常饮食者72三、禁忌证1.严重水电解质、酸碱平衡失调2.出凝血功能紊乱3.休克73四、肠外营养的应用1、肠外营养剂2、输注途径3、输注方式74四、肠外营养的应用1、肠外营养剂（1）葡萄糖（2）脂肪（2）氨基酸（4）维生素和矿物质75四、肠外营养的应用76葡萄糖浓度：25%、50%利用：5mg/(kg.min)需要量：4~5g/(kg·d)每天供给量≤300~400g，占总能量50%~60%输入过多、过快—糖代谢紊乱、脂肪肝1g糖加胰岛素4~8单位—促进合成代谢和葡萄糖利用77脂肪乳剂以大豆油或红花油等植物油为原料，磷脂为乳化剂，以及等渗剂组成10%溶液：热量4.18kJ(Kcal)/ml，等渗，可经周围静脉输入分类：长链甘油三酯(LCT)：提供必需氨基酸、依赖卡尼汀进入线粒体中链甘油三酯(MCT)不依赖卡尼汀进入线粒体-氧化速度快不提供必需氨基酸78脂肪乳剂供给量：总能量20%~30%成人1-1.5g/(kg.d)脂肪：葡萄糖=1:2~2:3脂肪乳剂单独输速度要慢，先以1ml/min开始，500ml的输注需用5~6h过快—代谢负荷增加—高脂血症、脂肪超载征79氨基酸氨基酸供给量：1~1.5g/(kg.d)约占总能量：15%~20%平衡型：EAA8种，NEAA8~12种符合正常机体代谢需要特殊型：含芳香氨基酸较少的支链氨基酸用于不同疾病兼有营养支持和治疗80电解质肠外营养时需补充钾：10%氯化钾钠：10%氯化钠钙：10%葡萄糖酸钙镁：25%硫酸镁磷：甘油磷酸钠氯：81维生素

水溶性：体内无储备、应激状态下需要量增加维生素B族维生素C脂溶性：体内有一定储备，短期禁食不缺乏维生素A维生素D维生素E维生素K

82四、肠外营养制剂6.微量元素：参与酶合成、三大营养物质代谢、上皮生长、创伤愈合锌、铜（小细胞性贫血）、铁锰、铬（难控制的高血糖）、碘7.生长激素：基因重组的人生长激素促合成代谢促进伤口愈合832、输入途径（1）外周静脉输注用量小PN支持不超过2周者（2）中心静脉导管长期PN12~16h输完或24h连续输注四、肠外营养的应用84周围静脉输注85中心静脉输注全营养混合液8687883、输注方式（1）全营养混合液（2）单瓶四、肠外营养的应用893、输注方式（1）全营养混合液（2）单瓶四、肠外营养的应用903、输注方式（1）全营养混合液：(totalnutrientadmixture，TNA)又称：合一(allinone，AIO)营养液每天所需营养物质在无菌环境(层流室和层流台)中按次序混合入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器后再输注四、肠外营养的应用91层流台92层流台93全营养混合液（TNA）强调同时提供完全的营养物质和有效利用；即①以较佳的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加节氮效果②简化输液过程，节省护理时间③降低代谢性并发症的发生率④减少污染机会943、输注方式（2）单瓶各营养素非同步输入，不利于所供营养素有效利用单瓶输注高渗性葡萄糖或脂肪乳剂增加代谢负荷，并发与之相关的代谢性并发症（高糖或高脂血症）氨基酸与非蛋白质能量溶液间隔输注四、肠外营养的应用951、潜在并发症：气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位导管性、肠源性感染糖或脂肪代谢紊乱血栓性浅静脉炎2、不舒适与长时间输注肠外营养液有关3、有体液失衡的危险五、护理诊断961、观察和预防并发症2、促进舒适3、合理输液六、护理措施97七、肠外营养的并发症1.技术性：与中心静脉导管放置、留置有关穿刺：气胸、血管损伤神经、胸导管损伤空气栓塞2.感染性：导管护理相关导管性脓毒症983.代谢性电解质紊乱微量元素缺乏必需氨基酸缺乏糖代谢异常低血糖、高血糖肝功能损害脂肪代谢异常肠外营养本身所致肠屏障功能减退99八、肠外营养的监测1.观察全身情况脱水、水肿、发热、黄疸2.血清电解质、血糖及血气分析每天测定3天后，视稳定情况每周测1~2次3.肝肾功能测定：每1~2周1次4.营养指标（体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白）每1-2周一次有条件时测氮平衡100九、常见护理诊断/问题1.潜在并发症：气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位导管性、肠源性感染糖或脂肪代谢紊乱血栓性浅静脉炎2.不舒适与长时间输注肠外营养液有关3.有体液失衡的危险101十、护理措施静脉穿刺置管时并发症气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞输液期间并发症导管移位感染代谢紊乱血栓性静脉炎促进病人舒适感合理输液，维持病人体液平衡1021.静脉穿刺置管—气胸静脉穿刺时或置管后出现：胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱时处理：立即通知医师协助处理胸部X线检查观察：机械通气的病人，须加强观察胸腔抽气减压胸腔闭式引流及护理1032.静脉穿刺置管—血管损伤原因：在同一部位反复穿刺易损伤血管表现：局部出血或血肿形成护理：立即退针并压迫局部1043.静脉穿刺置管—胸导管损伤左侧锁骨下静脉穿刺表现：穿刺时见清亮的淋巴液渗出护理：立即退针或拔除导管多数病人可自愈少数需作引流或手术处理1054.静脉穿刺置管—空气栓塞原因：静脉穿刺置管过程中导管塞脱落或连接处脱离所致大量空气进入可立即致死1064.静脉穿刺置管—空气栓塞护理锁骨下静脉穿刺时，应置病人于平卧位、屏气置管成功后及时连接输液管道牢固连接输液结束应旋紧导管塞一旦疑及空气进入，立即置病人于左侧卧位，以防空气栓塞1075.导管移位表现：输液不畅颈、胸部酸胀不适致液体渗漏可使局部组织肿胀压迫气管，导致呼吸困难并发感染1085.导管移位X线：明确导管位置护理：静脉穿刺置管成功后必须妥善固定导管一旦发生导管移位，应立即停止输液、拔管和局部处理1096.导管性、肠源性感染1）导管护理2）营养液的配置和管理3）尽早经口饮食或肠内营养1101）导管护理：加强局部护理：每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料3M透明胶布贴封导管应标明更换日期、按时更换观察：不明原因的发热、寒战、反应淡漠或烦躁不安穿刺部位有无感染征象1111）导管性感染护理：感染症状及时通知医师协助拔除导管、微生物培养和药物敏感试验避免经导管抽血或输血输液结束用肝素稀释液封管，防导管内血栓形成1122）营养液的配置和管理层流环境、按无菌操作技术配置配制后暂不输注以4℃保存于冰箱输注前0.5~1小时取出、置室温下复温后再输保证配置的营养液在24小时内输完TNA液输注系统和输注过程应保持连续性，期间不宜中断，以预防污染避免因营养液长时间暴露于阳光和高温下而导致变质1133）尽早经口饮食或肠内营养：长期禁食，胃肠道黏膜缺乏食物剌激和代谢的能量，致肠源性全身性感染：肠粘膜结构和屏障功能受损通透性增加肠内细菌、内毒素易位处理：病人胃肠功能恢复、允许进食—尽早经口饮食1147.糖代谢紊乱-高血糖原因：单位时间内输入的葡萄糖量超过人体代谢能力+胰岛素相对不足表现：渗透性利尿、脱水、电解质紊乱、神志改变、昏迷115高血糖处理停输葡萄糖溶液或含有大量糖的营养液输入低渗或等渗氯化钠溶液，内加胰岛素避免因血浆渗透压下降过快所致的急性脑水肿1167.糖代谢紊乱-反应性低血糖原因：突然停输高渗葡萄糖溶液表现：脉搏加速、面色苍白、四肢湿冷和低血糖性休克处理：推注或输注葡萄糖溶液1177.糖代谢紊乱-护理立即报告医师并协助处理葡萄糖的输入速度应＜5mg/(kg.min)出现糖代谢紊乱征象时，先抽血送检血糖值再根据结果予以相应处理1188.糖代谢紊乱-肝功能损害类型：葡萄糖超负荷—肝脂肪变性胆囊中胆泥、结石形成肝酶谱升高1198.糖代谢紊乱-肝功能损害1）肝脂肪变性原因：葡萄糖超负荷表现：血胆红素浓度升高、转氨酶升高处理：采用双能源，以脂肪乳剂替代部分能源减少葡萄糖用量1202）胆囊内胆泥、结石形成实施TPN3个月者，胆石发生率可高达23%原因：消化道缺乏食物刺激胆囊收缩素等肠激素分泌减少胆液在胆囊中淤积—形成胆泥、结石处理：尽早改用肠内营养1213）肝酶谱升高血清胆红素、AKP及r-GT值的升高原因：葡萄糖超负荷肠道缺少食物刺激体内的谷氨酰胺大量消耗肠屏障功能受损使细菌及内毒素移位复方氨基酸溶液中某些成分(如色氨酸)分解产物、抗氧化剂(重硫酸钠)对肝有毒性处理：可逆的，TPN减量或停用（改用肠内营养)可使肝功能恢复1229.脂肪代谢紊乱：脂肪超载综合征：脂肪乳剂输入速度过快总量过多并超过人体代谢能力表现：发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血、肝脾肿大、骨髓肌肉疼痛1239.脂肪代谢紊乱护理：立即停输脂肪乳剂长期应用脂肪乳剂：定期作脂肪廓清试验20%的脂肪乳剂250ml约需输注4~5小时12410.血栓性浅静脉炎：多发生于经外周静脉输注营养液时主要因：①输液的静脉管径细小，高渗营养液不能得到有效稀释，血管内皮受到化学性损伤②置有导管的静脉跨越关节时导管与静脉壁的碰触致静脉受到机械性损伤12510血栓性浅静脉炎：表现：输注部位的静脉呈条索状变硬、红肿、触痛，少有发热现象护理：局部湿热敷更换输液部位外涂可经皮吸收的具抗凝、消炎作用的软膏后12611.促进病人舒适感原因：快速输注—潮红、出汗、高热、恶心、心率加快慢速输注—长时间卧床护理：协助病人选择舒适体位输注前0.5~1小时取出、置室温下复温后再输合理控制输液速度，保证24小时内输完发热输液结束后数小时、不经特殊处理可自行消退物理、药物降温12712.合理输液，维持病人体液平衡根据病人出入量，合理补液和控制输液速度输液速度合理：充分利用、24小时内输完顺序：先平衡盐液、纠正电解质紊乱—营养液渗透压增加—渗透性利尿、休克加强观察和记录水肿、皮肤弹性消失，尿量128十二、健康教育1.长期摄入不足或因慢性消耗性疾病致营养不良的病人应及时到医院检查和治疗，以防严重营养不良和免疫防御能力下降2.病人出院时，若营养不良尚未完全纠正，应继续增加饮食摄入，并定期到医院复诊129附：危重病人TPN的实施原则合理供能，避免过度营养外科危重病人HB公式计算的BEE增加10~20%或25~35kcal/kg.d（NPC）NPC由糖，脂肪双能源供应糖3~4g/kg.d，不高于5g/kg.d，不低于100g/d脂肪20~40%，1~1.5g/kg.d降低热氮比NPC:N≤100kcal：1g130危重病人营养支持—精氨酸（Arg）危重病人高代谢状态下Arg成为必须氨基酸作用增加氮潴留，促进蛋白合成改善肠粘膜屏障，减少细菌易位改善免疫防御及调节其代谢产物NO对急性胰腺炎有保护作用1311.心功能不全—营养代谢特点组织缺氧，水钠潴留能量消耗增加：呼吸肌，心肌作功增加血浆蛋白降低，出现低蛋白血症，贫血电解质失衡微量元素改变：急性心梗时锌下降，铜上升体外术后均下降，但铜/锌上升132心功能不全—围手术期营养支持营养不良合并心衰，宜短期营养支持，纠正贫血及低蛋白血症，不强调高水平限制能量供给，维持较低水平，术后早期（7-10天）不强调达到氮平衡术后早期以PN为主，过渡到EN，予低脂低氮食品控制液体入量—浓度高，须CVP输入过高游离脂肪酸，加重心肌损害TPN时葡萄糖150-300g/d，脂肪25g/d，氮量5-10g/dFDP保护心肌、肝细胞，应补充5-10g/d1332.术后营养治疗能量BEEx应激系数轻度应激（25Kcal/kgd）=1.3中度应激（25-30Kcal