中国公民逝世后器官捐献时代面临的新问题ppt参考课件

中国公民逝世后器官捐献

时代面临的新问题12022/10/31全国捐献总数：15149例捐献大器官数：42266例26.3%22022/10/31公民逝世后捐献已成为我国肾移植供体主要来源自2015年以来，DD肾移植迅速发展2017年较2016年增长25.1%32022/10/3160万透析患者我国慢性肾病患者1.195亿，总患病率10.8%截至2017年底，我国接受血液透析的患者数为510101人，接受腹膜透析者为86264人总计60万，较2016年增加84531人（血透72405人+腹透12126人）过去5年，每年肾移植患者5000-11000名（2017年，10793例）1万例肾移植我国肾脏病的现状:稀缺的器官移植资源中国肾脏数据系统42022/10/31供者因素肿瘤感染020103DD时代面临的问题52022/10/31扩大供体器官来源DCD供体增加ECD供体增多PNF和DGF风险较高如何选择、维护、保存、修复供肾因素标准供者(SCD)①年龄10~59岁②死亡原因为非脑血管疾病③血肌酐＜133μmol/L④无高血压扩大标准供者(ECD)①年龄＞60岁②年龄50~59岁，符合以下3项中的2项死因为脑血管疾病血肌酐＞133μmol/L高血压中国公民逝世后捐献供器官功能评估和维护专家共识2016版.中华移植杂志(电子版),2016,10(4):145-153.62022/10/31不同年龄段供者供肾，在各年代的废弃率据美国OPTN年报统计，65岁以上尸体供者的供肾，在移植后随访期间失功率最高研究显示，供者年龄超过60岁，DCD移植肾5年存活率显著下降OPTNAnnualReport,2016.SummersDM,etal.Lancet,2010.供者因素-年龄72022/10/31接受超重、肥胖供者供肾，移植后DGF风险明显升高BMI>30是DGF的高危因素DGF百分比(%)P<0.0001ArshadA,etal.TransplInt,2018.WeissenbacherA,etal.Transplantation,2012.供者因素-BMI82022/10/31供者死于心脑血管意外，以及患有高血压病史是移植肾失功的主要风险因素此类供者的器官移植后，移植物存活率，尤其是远期存活率显著降低LeeS,etal.TransplantProc,2010供者因素风险比脑死亡原因为CVA2.37(1.34-4.19)╆原发性高血压2.42(1.34-4.37)╆风险n(%)移植物存活率(%)1y5y10y供者无HTN或CVA171(57.2)95.892.286.8供者患有HTN或CVA128(42.8)93.786.462.0HTN：高血压；CVA：心血管意外供体因素增加移植失功风险╆P<0.05供体危险因素移植后的移植物存活移植物存活率时间(月)供者无HTN或CVA供者患有HTN或CVA供者因素-心脑血管疾病史92022/10/31受体术前透析时间≥12个月(P=0.060，OR=15.060)、脑血管疾病死亡供体(P=0.022，OR=39.652)、供体术前SCr≥177μmol/L(P=0.008，OR=57.148)为DGF独立的危险因素.ShaoMJ,etal.ChinMedJ(Engl),2012.危险因素回归系数标准误WaldPOR术前透析时间≥12个月2.7121.4143.5410.06015.060脑出血死亡供者3.6801.6065.2480.02239.652供者SCr≥177µmol/L4.0461.5316.9850.00857.148常数项-18.2677.8345.4360.0200.000Logistic回归分析DGF发生的风险因素供者因素-血肌酐水平102022/10/31相关研究指出：应用去甲和心肺复苏是DGF发生的风险(P<0.001)因素ShaoMJ,etal.ChinMedJ(Engl),2012.项目IGF(n=33)DGF(n=23)p值供者DCD(mean±SD)20.2±2.824.7±3.8<24.9(n(%)31(93.9)7(30.4)<0.001≥24.9(n(%)2(6.1)16(69.6)术前透析(月)(mean±SD)7.6±4.918.0±8.2<12个月(n(%)29(87.9)6(26.1)<0.001≥12个月(n(%)4(12.1)17(73.9)透析类型(n(%)血液透析23(69.7)22(95.7)0.039腹膜10(30.3)1(4.3)脑死亡的原因(n(%)外伤原因24(72.7)10(43.5)0.027自发性疾病9(27.3)13(56.5)CPR(是/否,n)1/3211/12<0.001去甲肾上腺素3/306/17<0.001供体肌酐(mean±SD)(mg/dl)74.8±26.0185.5±96.6<2(n(%)32(97.0)10(43.5)<0.001≥2(n(%)1(3.0)13(56.5)术前感染(是/否,n)2/3110/130.002供者因素-强心药物应用和心肺复苏史112022/10/31供者低血压的严重程度能更好的预测DGF发生Transplantation,2008.数据以平均值±标准差或百分比的形式呈现NDGF(%)

eGFRat6mo(Ml/min/1.73m2)eGFRat1yr(Ml/min/1.73m2)SBP<60的持续时间≤20min7135.249.9±26.850.3±24.6>20min3758.857.6±30.545.1±29.0P0.0670.280.52SBP<70的持续时间≤20min6435.950.7±27.250.5±24.9>20min4454.556.6±33.945.0±28.1P0.0750.410.17供者因素-低血压122022/10/31冷缺血时间超过12小时，DCD移植肾5年存活率显著下降冷缺血时间超过12小时，移植后eGFR显著降低SummersDM,etal.Lancet,2010.供者因素-冷缺血时间132022/10/3101020304供肾功能与活检机械灌注灌注相关参数临床和组织学的综合评分系统应对措施-供肾质量评估与维护142022/10/31肾脏活检(每个肾脏至少获取25个肾小球)显示约5-20%的肾小球硬化，器官可进行单侧或双侧移植肾小球硬化超过20%时，应基于肾功能作出决策Remuzzi评分MAPI评分慢性移植物损伤评分(CADI)2016年Banff评分供肾穿刺活检152022/10/31机械灌注：LifePort清除残存血栓降低灌注阻力疏通肾微循环评估肾脏质量增加边缘供肾的利用率降低DCD供肾DGF发生率可靠的低温机器灌注保存、运输162022/10/3126.5051015202530IncidenceofDGF(%)20.8p=0.05冷藏保存机械灌注02468101214MeandurationofDGF(days)p=0.04冷藏保存机械灌注1310DGF发生率（%）DGF持续时间（d）MoersC,etal.NEnglJMed,2009.MoersC,etal.NEnglJMed,2012.机械灌注显著降低DGF发生率与持续时间172022/10/311Year3Yearsp=0.04机械灌注显著提高移植肾1年、3年存活率MoersC,etal.NEnglJMed,2009.MoersC,etal.NEnglJMed,2012.182022/10/31机械灌注参数(阻力指数)是评估DCD/ECD供肾的质量的好工具，且可预测移植后DGF和1年移植物功能G.Chen,etal.2015ATC.Abstractnumber:

1377DGF发生率p<0.05RI＞0.4RI≤0.4N=22N=36移植肾vs.废弃肾：1h阻力指数(RI)显著更低1h流速显著更高(p<0.05)高RI组vs.低RI组：DGF发生率、1年血清肌酐水平均显著更高机械灌注参数192022/10/31机械灌注参数与灌注时间-我院经验灌注时间＞2小时＞12小时RI(mmHg/mL.min)＜0.350.35～0.50.5～0.6>0.6＜0.5RI和流量无明显改善流量(mL/min)＞10060～10050～80＜50＞80建议肾脏质量良好，建议根据手术时间需要，随时终止灌注延长灌注时间至3～4小时后移植延长灌注时间至5～8小时延长灌注时间至8～12小时可以移植舍弃供肾202022/10/31DDS评分系统——预测DGF及移植后3月和12月的肾功能Nyberg评分——评估DGF风险及移植肾存活情况KDRI评分——预测移植肾存活时间，有助于挑选合适受者DRS评分——预测移植肾中位存活时间、5年肾存活率Irish列线图——预测移植肾DGF发生概率Pessione评分ICH评分综合评分系统212022/10/31ICH评分＜28.3的患者10年移植物生存率更高(85%vs65%,LogRankTest

p=0,0001)1评分=(供者年龄x0.5)+(总组织学评分x3.4)M.Fiorentino,etal.2015ATC.Abstractnumber:

655J.Bank,etal.2015ATC.Abstractnumber:

871ICH：IntegratedClinical-Histological(综合临床组织学)P=0.0001累计生存率时间(年)边缘供者评分系统与1年GFR受损(P＜0.0005)显著相关2f-DGF：功能定义移植肾功能延迟恢复供者年龄不匹配程度(2DR或1DR/2B)f-DGF1年GFR较差的独立风险因素综合评分系统222022/10/31供者因素肿瘤感染020103DD时代面临的问题232022/10/31定义供体来源性感染（Donor-derivedinfection，DDI）指在器官捐献后，捐献者体内存在的病原体通过器官移植过程使受者罹患相同的感染。大致分为：可预见、不可预见.供者来源感染的国际分类确

定明确证据表明受体至少患有一个与供者相同的感染疾病很

可

能有强有力的证据，但不能证明发生感染传播可

能提示可能发生传染，但是不足以达到确认标准（确定或很可能），不能排除传染的可能不太可能怀疑受者至少有一个感染来自于供者，但获得的数据不支持感染来自供者排

除明确证据表明是非供者来源的其他来源治疗后没有感染记录所有或某些受者接受治疗后（如抗菌治疗、特异性免疫球蛋白或摘除移植物），无法确定受者的感染检测结果阳性但无明显疾病传播用于供体检测是感染阳性（如灌流液培养凝固酶阴性葡萄球菌），但是临床医师认为没有明显临床表现，不治疗并且不与疾病传播相关不可评估数据不足以评估疾病的来源供体来源性感染概述与定义242022/10/31我国2015-2016年DDI相关严重不良事件感染部位例数器官感染22切口感染5血行感染16狂犬病245（死亡18例）DDI相关严重不良事件定义：为因DDI接受二次手术、移植物切除和受者死亡结果显示，在此期间11家中心共有4419例肝肾移植受者，发生DDI相关严重不良事件45例，发生率为1.02％感染病原体例数细菌（41例）耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌17（85.4％）耐万古霉素肠球菌7耐碳青霉烯铜绿假单孢菌5耐碳青霉烯大肠埃希菌4耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌4耐甲氧西林金黄色葡萄球菌3凝固酶阴性葡萄球菌1真菌（5例）念珠菌4病毒（2例）狂犬病毒2合计（48例）由于本次调查以严重不良事件为对象，HBV、HCV及结核等DDI事件可能存在漏报252022/10/31供者来源狂犬病病毒感染中国是世界狂犬病发病率第二国家狂犬病是由狂犬病毒感染引起的一种动物源性传染病具有极高致死率(几乎100%)只有省市级疾控中心可以检测262022/10/31供者来源狂犬病病毒感染国外狂犬病病毒感染案例LocationyeartransplantedorganUSA1978Cornea(1)France1979Cornea(1)Thailand1981Cornea(2)India1987/1988Cornea(2)Iran1994Cornea(2)USA2004Liver(1),kidney(2)，iliacartery(1)Germany2005Lung(1)，kidney(1)，kidney-pancreas(1)USA2013Kidney(2)我国狂犬病病毒感染案例LocationyeartransplantedorganChina（北京）2015kidney(2)Cornea(2)China（湖南）2015Liver（1）kidney(2)China（北京）2018Liver（1）kidney(2)其它地区？？？。。。。。。272022/10/31供者来源狂犬病病毒感染国外40年发生供者来源狂犬病16例。近5年无新发病例。国内近3年发生8例（赔偿近千万）。病因不明的儿童中枢神经系统感染患者禁用和慎用国外国内时间近40年近3年接受狂犬病供者器官2210发生狂犬病168死亡168未发生狂犬病62（1例死于肺炎）282022/10/31美国供体感染HIV事件数据来源至美国疾病传播咨询委员会（DTAC）2015年报告事件时间HIV1985社区相关MRSA1997HCV2000克氏锥虫(T.cruzi)2001&2006淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒(LCMV)WI2003,MA/RI2005,MA2008狂犬病毒2004,2005,2013肺结核2008球孢子菌病2009ESBL大肠杆菌2010HIV活体供者2010巴拉姆希阿米巴2010KPC肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯酶2012OXA-48肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯酶2014292022/10/31台湾供者来源HIV感染2011年8月23日台湾新竹37岁男性HIV患者捐献器官302022/10/311临床评估包括体格检查和必要的辅助检查，监测供者生命体征，识别供者可能发生感染的表现体格检查应重点关注体表有无脓肿、溃疡、淋巴结肿大、创伤部位或伤口及引流液等有无感染表现对于有手术或外伤病史的供者应明确有无肠内容物的溢出，有无明显的脓液或感染的器官或血管等。检查供者体表有无针眼、纹身、耳洞或身体穿洞等情况对可能发生感染的部位和(或)捐献的器官进行相应的影像学检查供者的临床评估潜在捐献者往往处于或濒临脑死亡状态，大部分需要在重症监护病房(ICU)内维护。其基础疾病的病理状态、使用呼吸机等各类侵入性操作与治疗手段，均为发生院内感染的高危因素，且病原体可能是多重耐药菌(MultidrugResistantOrganism，MDRO)。因此，在完成快速评估后、捐献实施前，对供者进行感染的预防、筛查及治疗十分重要，是ICU内供者维护的必要环节。感染的防治建议常规检测血常规、CRP、PCT、G试验和GM试验，根据病史酌情选做隐球菌荚膜多糖抗原和IGRAs等。病毒检测：HIV抗体；HBV的血清学检测；HCV抗体；梅毒螺旋体和非梅毒螺旋体检测；巨细胞病毒(CMV)抗体；EB病毒抗体建议第一时间留取供者的外周血、尿液、气道分泌物进行细菌和真菌培养，必要时可采集组织、脑脊液、引流液、胸腹水或肺泡灌洗液等标本进行病原微生物检查实验室筛选感染的供者现病史、既往史、个人史、手术和外伤史。特别关注是否有感染性疾病、血制品的应用、疫苗的接种及职业暴露情况、非法药物的使用史，冶游史，有无监禁史以及与动物的接触史等。注意供者的旅游史，尤其是地方性感染暴露的风险。

供者的病史询问234供者来源感染风险评估312022/10/31感染供体器官捐献禁忌症1多重耐药菌特别是耐碳青霉烯肠杆菌菌血症

2活动性结核

3未经治疗的细菌或真菌脓毒症(如念珠菌血症)4地方流行性真菌病的活动性感染(如芽生菌、孢子菌、组织

孢浆菌)5未经治疗的梅毒6潜在的中枢性感染：不明原因的中枢神经系统的感染(脑炎、脑膜炎)、单纯疱疹病毒性脑炎或其他脑炎、曾有多瘤病毒JCV感染的病史、WNV感染、狂犬病、克雅氏病、未经治疗的隐球菌感染、其他真菌或病毒性脑炎

7活动性病毒血症：疱疹病毒(HSV、CMV、VZV)、急性EBV

感染(单核细胞增多症)8活动性肝炎(甲型肝炎必须排除，乙型肝炎、丙型肝炎的供

者器官使用必须获得知情同意)9血清学或分子学诊断人类嗜T细胞病毒(HTLV-1／2)感染10未经治疗的寄生虫感染(克氏锥虫、利什曼原虫、圆线虫)

11HIV感染(血清学或分子学诊断)322022/10/31供者因素肿瘤感染020103DD时代面临的问题332022/10/311965年，美国报道了第一例从供体传播至受者的肿瘤：

乳腺癌供体来源自妻子，受者是丈夫，移植后5个月死于乳腺癌全身转移供者来源性器官移植后肿瘤342022/10/31Am.J.Transplant.

2018Jul;18(7)“一乳癌供者致三移植受者丧命”肺移植受者2007年4月器官移植2008年8月转移性腺癌2009年8月去世左肾移植受者肝移植受者右肾移植受者2010年1月告知肺受者患癌消息2007年4月器官移植2013年5月转移性乳腺癌2013年7月去世2007年4月器官移植2010年1月告知肺受者患癌消息2011年9月转移性乳腺癌2014年10月去世2007年4月器官移植2010年1月告知肺受者患癌消息2011年7月转移性乳腺癌2017年4月存活2018年7月6日，《美国移植杂志》刊发了一个器官移植的“特别”案例报告。过DNA微卫星检测确定4名受者的乳腺癌均来源于供体器官。352022/10/31外侧肾内侧肾双肾移植术后4月，无明显诱因出现间断血尿肾功能良好膀胱镜：单侧移植肾出血B超示：内侧肾9.9x8.7cm，其内可见7.2x6.7cm低回声，外侧肾7.7x3.2cm，未见异常回声CT：内侧肾团块状不均匀强化密度影，约6.2x7.3cm，其内见小斑片状无强化区和多发迂曲供血小动脉手术切除双移植肾病理回报：

具有上皮样形态的高度恶性肿瘤，结合免疫表型，符合横纹样肿瘤供者来源性器官移植后肿瘤感谢华中科技大学附属同济医院器官移植研究所提供病例分享362022/10/31供者来源性器官移植后肿