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文档简介

临床工作日志表（请按以下模式思考填写，请手写来完成你这一作业）学生姓名 所在学校 完成日期：一、接诊该患者第一天书写目的：①熟悉责任护士对患者一整天的整体护理的具体内容，学会病史采集、系统体格检查、针对病人情况提出护理问题/关键点及措施、交班（书面、口头、床头交班）；熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理熟悉该患者需要关注的病情观察要点（症状体征、实验室检查等辅助检查、心理等）一） 、病人的一般情况病人： 床号: 年龄:住院号：入院日期：手术日期：/ 过敏史： 手术史：文化水平:宗教信仰:职经济状况:家庭支持系统:—二） 、诊断三） 、病史：（包括病人的主诉、简要现病史、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况）主诉四）、今日治疗医嘱：静脉用药：eg护肝：口服用药:退黄：营养支持：治疗/护嘱:内护 —级饮食：-监测生命体征频率： 活动:一特殊： 药物一栏表药名/类别作用、机制剂量给药途径护理措施给药时间1.五）、今日辅助检查六）、系统评估与护理计划（学会以这样的方式收集资料，书写时可以概括在一起系统名称资料收集/体格检查护理关键点/护理诊断预期目标措施（包括护理和用药）目标评价精神/神经系统神经系统：实验检查用药：

呼吸系统呼吸系统：实验检查用药循环系统心血管系统：实验检查用药消化系统消化系统实验检查用药泌尿生殖系统：泌尿生殖系统：实验检查用药皮肤肌肉骨骼系统：皮肤肌肉骨骼系统实验检查用药：安全/疼痛/舒适：心理流行病学七）、一天的护理总结报告（写主要病情变化、治疗的三天）第一天班内病人一般病情，存在的任何问题和异常发现（发生的病情变化包括异常的检查等）:本班内你为病人做了什么（采取的治疗和护理）？病人当前的状态如何？下一班人员要关注的治疗及/或护理：当前状态 下一班人员要关注的治疗及/或护 二、患者动态病情变化及护理书写目的：①为更好地掌握病人住院期间的病情演变及及时地给予护理。熟悉患者所用所有药物的药物作用、用法及护理熟悉患者实验室检查指标的变化及意义明确该患者住院期间给予的健康宣教内容一）、病史演变：（包括病人的主诉、简要现病史和入院后的疾病发展、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况）二）、治疗变化：医嘱：静脉用药： 口服用药:治疗/护嘱：药物一栏表药名/类别作用、机制剂量给药途径护理措施给药时间三） 、实验室检查及辅助检查：（需要关注的打钩，同项有对应比较）□肝功能□出凝血□血常规C-反应蛋白□血培养□血沉AFP□胸片□心电图□其他：四） 、住院期间存在的护理问题/关键点，给予针对性护理措施五）、住院期间，你为患者进行了哪些健康宣教?六）、通过对患者的住院期间的整体护理，你的收获及心得三、生理病理分析（生理病理概念图）

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