中医护理入院评估单

来安县中医医院入院护理评估单科别床号住院号姓名性别年龄籍贯职业文化婚否联系电话入院方式：步行、搀扶、轮椅、平车入院时间年—月—日时 记录时间年—月—日时诊断：中医 西医管床医生 过敏史：（食物、药物）无有家族史：无有吸烟史：无有支/日年饮酒史：无有ml/日年检查：体°C脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg末梢血糖mmol/l1、 望诊形体：正常肥胖消瘦其它 情绪：开朗焦虑易怒恐惧悲观其它 舌苔：薄白薄黄黄苔白苔腻腐白腻黄腻黑苔花剥少苔其它：舌质：淡红淡白红降青紫舌尖红齿痕裂纹胖大瘦小其它：望神：有神倦怠萎靡烦躁恍惚檐妄嗜睡昏睡昏迷其它 面色：如常红润两颧潮红白苍白菱黄晦暗青紫无光泽其它 形态：正常步履蹒跚半身不遂蜷卧不得平卧其它 皮肤：色泽：正常恍然红斑紫绀潮红干燥甲错其它 完整性：完整丘疹出血点破溃痛疖水肿其它 2、 闻诊：声音：正常音哑失音檐语呃逆呻吟语音低微喘息气粗咳声无力或重浊气味：无有（臭腥臭其它 ）3、 问诊：睡眠：正常夜难入寐夜梦纷纭易醒早醒其他 辅助用药饮食：正常纳呆饥不欲食食后作胀多食善饥厌油腻其它：小便：正常清长短赤浑浊尿中带血淋漓不尽尿失禁尿管其它：大便：正常溏薄秘结柏油便便中带血完谷不化大便失禁造口其它：汗：正常无汗有汗自汗盗汗大汗其它 感知：疼痛无疼痛瘙痒麻木部位：性质：发作时间：听力：正常下降耳聋（右左） 视力：正常下降失明（右左）4、 切诊：脉象：正常浮沉迟数弦滑涩洪细结代其它：脘腹：正常胀满痛而喜按痛而拒按其它 安全评估：存在的不安全因素：压疮跌倒坠床其它 家庭关系：和睦紧张 生活自理能力：可自理 需要协助 不能自理经济情况：好 一般拮据 住院费用：医保 农保自费对疾病知识的认知：了解不了解专科评估：（根据各专科特点，自定评估内容）辨证施护：证属：入院主要护理诊断及（护理问题）：责任护士护士长

压疮发生危险因素评估一一Braden预测压疮危险计分评估表:评价内容1分2分3分4分得分总分 总分＜12分压疮发生高危；12~14分压疮发生中危；15〜16分压疮发生轻危；总分小于16分者请使用警示牌，并根据指导落实措施、做好相关护理记录、告知注意事项1、感知能力完全受限非常受限轻微受限无损害2、潮湿度持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3、活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4、移动能力完全不能非常受限轻微受限不受限5、营养摄取能力非常差可能不足充足良好6、摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题预防压疮的指导原则：1、 避免局部组织长期受压：①定时翻身，减少组织的压力；②保护骨隆突处和支持身体空隙处；③正确使用石膏、绷带及夹板固定。2、 避免摩擦力和剪切力的作用：①病人取半卧位时，注意防止身体下滑；②协助病人翻身、更换床单和衣服时，切忌拖、拉、推等动作；③保持床单清洁、平整、无碎屑；④使用便器时防止擦伤。3、 避免局部潮湿等不良刺激：①保持皮肤和床单清洁、干燥；②避免病人直接卧于橡胶单或塑料单上。4、 促进局部血液循环：①对长期卧床者，每日进行全范围关节运动，促进肢体的血液循环；②经常检查、按摩受压部位。5、 改善机体营养状况：①对易发生压疮者，在病情允许的情况下，给予高蛋白、高维生素饮食，以增强机体抵抗力和组织修复能力；②不能进食者由静脉补充营养。跌倒高危因素评估与预防宣教项目病情项目病情记分得分总分 总分＞4分提示为高危人群，请使用手腕带、警示牌、床栏、按医嘱留陪护、按需使用保护性约束，落实相关护理记录及告知以下注意事项年龄＞70岁或＜10岁1意识认知异常1感觉视觉、听力异常1精神躁动、燥狂4重度抑郁、焦虑4行动需要协助（人或物）1药物使用（利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药等）1既往史有跌倒、坠床史1病人有跌倒高危因素，特告知家属，加强看护，注意以下事项，以便共同预防病人跌倒1、 病人下床时，应先坐稳于床沿，再由家属搀扶下床。如厕时需有人陪伴。2、 若发现地面潮湿有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水渍的地方行走，以防跌倒。3、 请将物品尽量放置于橱柜内，以免妨碍走路。4、 当你所照顾的病人有意识障碍、躁动不安时请将床栏拉起，必要时还须