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电话回访表格慢性肾病电话随访电话回访表格慢性肾病电话随访电话回访表格慢性肾病电话随访xxx公司电话回访表格慢性肾病电话随访文件编号：文件日期：修订次数：第1.0次更改批准审核制定方案设计，管理制度电话回访记录表病人名称就诊医生年龄被访人电话性别服用哪些药物最初血钙血磷水平现在血钙血磷水平回访方式□首次电话回访□第次电话回访回访时间201__年__月__日做过何种治疗药物，血透(_次/周)，腹透（_次/周）回访内容1疾病相关知识情况2.饮食相关知识3.药物相关情况4.自我管理客户回访内容记录（您好，打扰了，请问是XXX先生/女士吗？我是市中医院的肾科护士，感谢您在我科就诊，可以打扰您几分钟问您几个问题吗，以便对您进行健康宣教）疾病相关知识：一．请问您知道如何检测出患有肾病？

A．体检B．有相应症状，如_________________二．请问您知道肾脏受损后如何治疗吗？

A．饮食治疗B．药物治疗C.透析治疗三．请问您知道肾病分几期现在您处于第___期吗A．知道B．不知道请问您知道肾病3期代表肾功能受损多少呢？A.一半以下B.一半C.一半以上饮食相关知识请问您知道肾病病人要注意饮食摄入最应该重视什么吗？

A.脂肪和热量B.蛋白质和热量C.糖和热量D.低钾低磷二．请问您知道下列哪个含蛋白质最高吗？

A．肉蛋奶B．坚果蔬菜C．谷薯类请问您觉得蛋白质高对肾病病人好还是蛋白质低对肾病病人好呢？高好B.低好C.低量优质蛋白质好3.药物服用情况一．请问您是否坚持服用药物吗？现在服用哪些药物_________,中断服用哪些药物______,原因______

A．有B．没有二．请问您服药后有什么改善和不良症状吗_____________________________自我管理一．你是否有以下饮食习惯？

A.食用香肠、午餐肉、火腿肠等食品B.就餐时少量饮用肉汤或炖菜汤C.口渴时喝可乐、雪碧等碳酸饮料D.经常吃干果E.以上均无二.您能按医护人员提供的饮食指导来调节自己每日饮食的种类和量吗？

总是B.很少C.不三．您知道对于自己的病情多久随访一次呢？A.每月B.每三个月C.每半年（非常感谢您的合作，如果您在使用中有什么问题，请随时和我们联系，我们将为您提供最好

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