胺碘酮指南课件

胺碘酮抗心律失常的临床应用

佳木斯大学附属第一医院赵晓辉胺碘酮临床应用大纲前言胺碘酮的药理作用胺碘酮在心房颤动、心房扑动（房扑）中的应用胺碘酮在其它的室上性快速心律失常中的应用胺碘酮在快速室性心律失常的应用胺碘酮在急性冠状动脉综合征（ACS）和心衰中的应用胺碘酮在围手术期的应用胺碘酮使用方法与剂量的建议随访不良反应结语胺碘酮的药理作用——细胞电生理（1）轻度阻断钠通道（Ⅰ类作用），但没有Ⅰ类抗心律失常药物的促心律失常作用。（2）阻断钾通道（Ⅲ类作用）。

(3）阻滞L型钙通道（Ⅳ类作用），抑制早期后除极和延迟后除极。（4）非竞争性阻断α和β受体，扩张冠状动脉，增加其血流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，降低外周阻力。胺碘酮的药理作用抑制窦房结和房室交界区的自律性减慢心房、房室结和房室旁路传导延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期有广泛的抗心律失常作用尽管胺碘酮延长QT/QTc间期，但尖端扭转室速不常见（发生率<1％）胺碘酮多种电生理作用使其具有较好的安全性和有效性

增加了安全性评价胺碘酮的临床应用在房颤和房扑中的应用在快速室性心律失常中的应用在急性冠脉综合征和心衰中的应用胺碘酮在心脏围手术期的应用胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用房颤是最常见的心律失常，而且患病率随着年龄增长。中国房颤患者在年龄分布、病因及相关因素、房颤类型、脑卒中危险因素等流行病学特点与国外报道极为相似

——戚文航.中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查.中华心血管病杂志2003.12.28;31(12):913-916

胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用

胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用房颤的药物处理策略为：节律控制和室率控制近年来非药物治疗房颤不断取得进展，但药物仍是多数房颤患者的主要治疗措施

房颤的治疗策略节律控制or室率控制?心房颤动“率与律控制”比较的循证医学给上述问题提供了部分答案。心房颤动抗心律失常药物的多中心随机临床试验：PIAF、

RACE

、STAF

、

HOT

CAFE

、AFFIRM研究结果一致提示，节律控制并不能有效减少死亡、卒中率。即节律控制并不优于室率控制。AFFIRM

研究旨在对比心房颤动治疗的两个策略节律控制和室率控制对预后终点的影响。

研究纳入4060例患者，平均年龄

69.7

±

9.0

岁，随机分为室率和节律控制两组，同时进行抗凝治疗，平均随访3.5年。结果证实两组在死亡率、血栓栓塞等方面并没有明显差异。

房颤的治疗策略药物治疗or射频消融?导管消融心房颤动的适应证为：1、抗心律失常药物治疗基础上复发的伴随症状的阵发性心房颤动患者，愿意接受进一步节律治疗，并由接受过正规培训的医生，在有经验的介入中心完成介入手术，推荐导管消融治疗。（IA）

2、在充分考虑患者自主选择、获益与风险的基础上，心房颤动的导管消融治疗可替代抗心律失常药物作为一线治疗推荐用于有症状的阵发性心房颤动患者。（IIa

B）3、抗心律失常药物难以控制的有症状的持续性心房颤动，导管消融应考虑作为一种治疗选项。

（IIa

B）。但迄今为止，仍无对照导管消融与抗心律失常药物治疗心房颤动疗效及预后的大样本前瞻性研究结果。

房颤的治疗策略射频消融or左心耳封堵？因为左心耳结构复杂、血流缓慢，最容易形成血栓。“目前的研究结果证实，非瓣膜性房颤90%的栓子是来自左心耳，瓣膜性房颤60%的栓子同样来源于左心耳，那么通过封堵左心耳，就可以防止左心耳的栓子流入全身，从而达到防止栓塞的目的。胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用

——转复房颤

胺碘酮转复房颤的作用及转复时间并不优于其它抗心律失常药物，为转复房颤的备选药物（IIa推荐，证据水平A）常用作电复律的准备用药。如不能转复，增加电复律效果。复律后维持稳定窦律。需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血流动力学稳定、已超过48h的房颤，可选胺碘酮口服。胺碘酮配合电复律为房颤复律Ⅱa、B级推荐

删去了其他药物转复的内容，明确胺碘酮在转复中的定位胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用

——房颤后维持窦性心律

目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律1年有效率在67.5~71.8%

在中途停药及促心律失常方面，胺碘酮少于I类抗心律失常药物胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者的窦律维持如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持

胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用

——控制房颤心室率

有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选（新）在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为IIa类推荐口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制（推荐类别仅为Ⅱb）

根据2006年房颤指南更新胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁忌，胺碘酮并不增加重症心血管病的死亡率，也未促使心功能恶化，使之成为重症情况合并房颤时的首选药物

胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用

——心房扑动（新）房扑心室率较难控制，通常需要较高的药物剂量，甚至两种或多种房室结阻滞剂。几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦性心律的有效性和安全性，但是观察的房扑患者数量有限治疗Ⅰ型房扑，射频消融优于胺碘酮和其它抗心律失常药物胺碘酮使用方法与剂量的建议

——房颤的治疗与预防复发（更新）

胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到总量10g院外患者600～800mg/d分次口服直到总量10g静脉用量，5～7mg/kg静注30-60min，然后以1.2～1.8g/d，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g

胺碘酮在快速室性心律失常的应用胺碘酮在“电风暴”中的应用作为ICD的辅助应用胺碘酮在快速室性心律失常的应用胺碘酮在快速室性心律失常的应用胺碘酮在快速室性心律失常的应用胺碘酮在快速室性心律失常的应用

——急性治疗胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律胺碘酮在快速室性心律失常的应用胺碘酮在快速室性心律失常的应用

——急性治疗本药的主要功效是预防复发，这种作用可能需要数小时甚至数日才能达到当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，若病情紧急，可以进行静脉再负荷再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。可以一直用到心律失常控制并开始新的口服维持量

胺碘酮在快速室性心律失常的应用

——心脏骤停

在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率胺碘酮的此种作用好于利多卡因但现在还没有改善出院存活率的证据在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律胺碘酮在快速室性心律失常的应用

——“电风暴”

（新）小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂继之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低短期死亡率胺碘酮合用β－受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法

根据2006年室性心律失常和猝死指南更新胺碘酮在快速室性心律失常的应用

——猝死一级预防（更改）

单个临床试验没有证实胺碘酮能够减少总死亡率，但可明显减少心律失常死亡荟萃分析显示胺碘酮可使总死亡率明显下降心肌梗塞后心功能正常的患者应用胺碘酮作用非常有限在降低总死亡率方面ICD明确优于抗心律失常药物胺碘酮在快速室性心律失常的应用

——猝死二级预防（更改）早期的临床试验中，胺碘酮较其它传统抗心律失常药物减少心脏骤停患者室性心律失常的复发，改善长期生存AVID研究显示ICD较其它抗心律失常药物显著降低总死亡率对于已经有恶性室性心律失常病史的患者，目前已明确二级预防应该首选ICD在无条件或无法置入ICD的患者应该使用胺碘酮。单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用β受体阻滞剂即使不能完全控制心律失常的发作，但胺碘酮可使室速的频率明显减慢，血流动力学可以耐受

胺碘酮在快速室性心律失常的应用

——作为ICD的辅助治疗（新）植入ICD的患者通常伴有器质性心脏病，频繁的心律失常发作会导致ICD放电，需要应用药物控制，也可考虑导管射频消融Ⅰ类抗心律失常药物相对禁忌，胺碘酮和索他洛尔较常用胺碘酮加β受体阻滞剂较索他洛尔或β受体阻滞剂单独应用减少ICD放电更有效OPTIC研究研究目的

评价在已置入埋藏式复律除颤器(ICD)患者中，抗心律失常药物索他洛尔与胺碘酮和β阻滞剂合用的联合治疗，对于自发或诱发的室速或室颤的作用

JAMA.2006;295:165-171一年时的放电率(任何放电)β阻滞剂索他洛尔β阻滞剂+胺碘酮p=0.055p<0.0001p=0.015胺碘酮在急性冠脉综合征和心衰中的应用急性冠脉综合征时，由于缺血性心电不稳定出现室早、室速、室颤或加速性室性自搏心律，胺碘酮是基本选择心衰时由于电活动不稳定发生房颤、室速或室颤时，胺碘酮是首选。但应注意尖端扭转型室速的发生。胺碘酮在围手术期的应用（新）荟萃分析显示围手术期预防性应用胺碘酮可减少房颤/房扑、室性快速性心律失常、卒中、住院天数

——赵枫，李莉，徐志云等.围术期应用胺碘酮预防治疗心脏术后心房颤动.中国心脏起搏与心电生理杂志2006;20(3):210-212大规模随机对照临床试验，发现胺碘酮明显降低术后快速性房性心律失常由于短期服用毒副反应较小，术后房颤患者在接受β受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的若无长期使用的指征，为减少胺碘酮的不良反应在术后6-12周停用胺碘酮

适应胺碘酮在外科使用的进展，与ACCP指南相呼应胺碘酮使用方法与剂量的建议

——室颤或无脉室速的抢救2－3次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮300mg（或5mg/kg）静脉注射，以5%葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤如仍无效可于10~15分钟后重复追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg）注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤给药时机最好在核实心律后，但并非十分强调

胺碘酮使用方法与剂量的建议

——持续性室速静脉用药胺碘酮150mg以5%葡萄糖稀释，推注10分钟，10-15分钟后仍未见效可重复追加150mg。转复后考虑静脉持续用药。

胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏(VF/无脉VT)血流动力学稳定VT推注剂量300mg/次150mg/次速度快速缓慢（≥10分钟）静脉维持循环未恢复不需维持常需维持随访——注意药物相互作用

地高辛增加药物浓度，加重对窦房结和房室结的抑制，以及对消化系统和神经系统的毒性作用华法林增加药物浓度和效应维拉帕米心动过缓、房室传导阻滞β-受体阻滞剂心动过缓、房室传导阻滞苯妥英钠药物浓度增加，效应增强麻醉药物低血压和心动过缓环孢菌素药物浓度增加，效应增强随访——静脉使用的随访（新）注意观察疗效和可能出现的副作用做好详细的使用记录，内容包括当日静脉剂量、口服剂量、当日总剂量、累计剂量、血压、心率、心电图的重要指标以及一些重要的病情和实验室检查资料定期进行各种化验检查，特别注意复查肝功能

原指南中部分内容仅见于室性心律失常急诊治疗，现集中介绍。鉴于近年来静脉使用肝功能异常的报道增加，故强调了复查肝功能随访非常规的实验室检查：

——发生新的心律失常时,有条件的需要进行远程心电图或Holter监测

——如果临床情况有变化,如发生心力衰竭或急性心肌梗死，则需测试ICD或起搏器的阈值有无变化

——服用胺碘酮的患者出现如腹泻，呕吐，大量利尿，饮食减少等情况应及时检查电解质，以免发生