胺碘酮应用新指南(1)课件

胺碘酮应用新指南解读中南大学湘雅医院谢伟指南修订(1)中华医学会心血管分会、中国生物医学工程学会心律分会2008年公布了新的胺碘酮应用指南

(中华心血管病杂志2008:36:769-777)(2)美国2007年重新公布了胺碘酮应用指南

(HeartRhythm2007:4:1250-1259)

心律失常药物治疗安全性一系列临床试验，未见应用AAD后死亡率降低

临床研究药物治疗对象结果CAST1氟尼卡、英卡尼VS安慰剂MI室早患者总死亡率↑CAST2莫雷西嗪vs安慰剂MI室早患者总死亡率↑IMPACT美西律vs安慰剂MI室早患者总死亡率↑SWORDD-Sotalolvs安慰剂MI后伴LVD总死亡率↑Coplen等奎尼丁vs安慰剂AF患者总死亡率↑Nattel等奎尼丁、丙吡胺索他洛尔vs安慰剂AF患者总死亡率↑Moonoe等奎尼丁、普酰胺vs经验治疗心脏停搏停搏率↑胺碘酮在室律失常治疗中应用1.中止室性心律失常急性发作

(1)心脏停搏处理(Cardiacarrest)①Cardiacarrest指心跳骤停(窦停搏、AVB)

无脉性室性心动过速(VT)

心室颤动(VF)

无脉电活性(电－机械分离)②启动心肺复苏(CPR)Ⅰ、A

心脏停搏80％左右均为VT/VF引起立即电复律(单相波360j放电)Ⅰ、C

抗心律失常药物首选胺碘酮Ⅰ、B

300mg/2-3min静注，必要时重复150mg(2)中止持续性单形性室速(S-VT)发作①不明原因宽QRS波心速，按VT治疗 Ⅰ、C②血流动力学不稳定DC转复 Ⅰ、C③血流动力学稳定单形性VT，静注胺碘酮 Ⅱa、B

血流动力学不稳定、耐电击、普酰胺后复发， 静注胺碘酮 Ⅱa、C④血流动力学稳定单形性VT，利多卡因可用在AMI后，

Ⅱb、C（美国VA-SCD2006指南）

Ⅱa、C（欧洲AMI2008指南）⑤不允许应用CCB(Verapamil、diltiazem)， 尤其原因不明宽QRS波心速 Ⅲ、C(3)中止反复单形性VT①发生多见于CHF、HF和特发性②指由连发室早形成的短阵NSVT③静注胺碘酮、BBs、普酰胺Ⅱa、C(4)中止多形性VT①持续性多形性VT、血流动力学受损，DC复律Ⅰ、B②疑有缺血引起或不能排除的，静注BBsⅠ、B③基线QT正常，与先天或后天长QT无关，反复发作者静注胺碘酮Ⅰ、C④不能排除心肌缺血，急诊造影、冠脉重建Ⅰ、C⑤急诊心肌缺血或AMI中发生，利多卡因为Ⅱb、C(6)中止无休止VT①急性心肌缺血引起者，血管重建和BBs，随后静脉胺碘酮

Ⅰ、C②无休止单形性VT频发，静注胺碘酮，随后消融Ⅱa、B(8)OPTIC试验

单用阻滞剂1年内ICD放电38.5％，Sotalol放电24.3％，胺碘酮＋阻滞剂放电10％(JAMA2006；295:165-171)3.远期防治(SCD二级预防)

(1)MI+LVDLVEF≤30-40%NYHAⅡ-Ⅲ级，VT对阻滞剂无反应，联合应用胺碘酮Ⅱa、B，不能或拒绝接受ICD，胺碘酮Ⅱa、C

(2)DCM(非缺血性)LVEF≤30-35%NYHAⅡ-Ⅲ级，持续性VT或VF发作史，不接受ICD选用胺碘酮Ⅱb、C

(3)HCM，有过S-VT和/或VF史，不接受ICD，胺碘酮治疗

Ⅱa、C

(4)CHF(缺血和非缺血性者)，已植入ICD，为减少S-VT

或nonS-VT，胺碘酮作为ICD的辅助治疗Ⅰ、C，复律后和/或可逆性原因纠正后，仍有室速或室上速发作，或为了预防早期复发，应用胺碘酮Ⅰ、B

4.应用剂量与方法

(1)急性中止无脉性VT/VF，常规心肺复苏前提下，静脉快速推注胺碘酮300mg(或5mg/kg)，配合电复律，必要时追加150mg

(2)血流动力学稳定持续性VT，胺碘酮静注150mg/10min，必要时也可重复

(3)中止VT或VF后胺碘酮静脉维量持取1mg/min6h，

0.5mg/18h，24h可负荷2.0-2.2克

(4)胺碘酮负荷达10克左右，维持量0.2-0.4/d

胺碘酮在AF中应用(1)急性室率控制(静脉)①慢性AF，基本不用胺碘酮控制室率(Ⅱb、C)②HF合并快速AF，静注胺碘酮为(Ⅰ、B)(与地高辛等效)③AMI合并快速AF，静注胺碘酮为Ⅰ、C(地高辛为Ⅱa、C)④心脏手术后AF快速心率，静注胺碘酮为(Ⅰ、B)⑤其他方法不能控制房颤快速心率，静注胺碘酮为(Ⅱa、C)⑥胺碘酮静注150mg/10min，必要时可重复(2)AF胺碘酮复律①胺碘酮为Ⅱa、A推荐②先用胺碘酮，增加电复律成功率(Ⅱa、B)③电复律后应用胺碘酮，减少AF复发(Ⅱa、C)④静脉负荷量>1500mg/d，有效率与其他AAD相似⑤静脉用药后6－8h转律(4)口服胺碘酮复律①适用于超过48h的阵发性或持续性AF②多在抗凝基础，规范应用胺碘酮(负荷量7-10克/10-14天)③适用于MI、HF、LVD、LVH、BBB患者AF复律

(他们不适用其他AAD复律)④耐其他AAD者，也选用胺碘酮(6)胺碘酮维持窦律中应用①MI、HF、LVD、LVH患者维持窦律基本选用胺碘酮②AF复律后可不用药物维持窦律

ⅰ新发AF，首次复律后，可不用药物维持

ⅱ孤立性或特发性AF

ⅲ阵发性AF，不论病因，发作时无症状或症状轻，单作抗凝治疗③AF复律后应用药物维持窦律ⅰ持续性AF

ⅱAF发作有症状，HF加重、心绞痛、低血压等

ⅲ疑有心动过速性心肌病

ⅳ消融治疗后，胺碘酮应用三个月

(7)胺碘酮转复AF优势①转复窦律成功取决于：胺碘酮剂量、AF持续时间、左房大小②结构性心脏病、LV收缩功能不全者不能应用普罗帕酮、氟卡尼、索他洛尔复律者，能用胺碘酮

(InternJCardiol2003:89:239-48)特殊情况胺碘酮应用(1)妊娠中应用①胺碘酮能经胎盘屏障，胎儿血浓度为母体的10-25%②报告过胎儿甲状腺异常，发育延迟③FDA定位D类药物(对孕妇有益，对胎儿不利)④哺乳期不宜选用胺碘酮(2)在儿童中FDA批准应用①儿童应用胺碘酮不良反应多②儿童心速，心率多快，如先心术后又要求控制心率③儿童心速诱发心肌病多④应约请儿科医生使用胺碘酮(3)WPW中应用胺碘酮显性预激合并AF(宽QRS波心速)，胺碘酮为Ⅱb、B选择(4)其他①良性心律失常，如早搏——不用胺碘酮②长QT心速，不用胺碘酮③AFL复律－胺碘酮Ⅱb、C推荐

AFL心率控制－胺碘酮Ⅱb、C推荐④AVNRT(血流动力学不稳)－胺碘酮Ⅱa、C推荐

AVRT(正常QRS波)－胺碘酮Ⅱa、C推荐⑤AT－胺碘酮Ⅱa、C推荐

(EURHeartJ2003:24:1857-1897)(2)口服长期应用1970-2007年Medline搜索①角膜微粒沉着>90%②视神经病变/神经炎<1%-2%③皮肤兰-灰着色4-9%④日光过敏25-75％⑤甲减6％⑥甲亢0.9-2％⑦肺毒性1-17％⑧外周神经病变0.3％⑨肝酶上升15-30％⑩肝炎、肝硬化<3%

(ESC2008会议)

胺碘酮应用最大获益者(1)并不所有心律失常者都能从胺碘酮治疗中获益(2)只有危及生命的室律失常尤其发生于心梗、心衰、高心病、心肌病中的室律失常(3)心