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学生健康状况信息登记表学生健康状况信息登记表学生健康状况信息登记表xxx公司学生健康状况信息登记表文件编号：文件日期：修订次数：第1.0次更改批准审核制定方案设计，管理制度厦门市学校师生员工健康状况信息登记表2020年4月19日姓名：性别：男 女年龄：学校名称：翔安实验学校年级：九年级班级/院系：六班国籍：中国身份证号/护照号：在厦居住（暂住）地址：户籍地址：电话（自己：监护人/紧急联系人电话寒假期间是否离厦：是 否目的地：寒假期间是否离厦：是 否目的地：（若选“否”跳转至体温）□居住/途经湖北省武汉市（日期：或赴湖北省武汉市旅游（日期：）/（（或赴湖北省（除武汉市）旅游（日期：）□居/日： 返程日期： 年 月 日或赴境外（含港澳台）旅游（日期：）交通方式：（）（）（）自驾其它同行人姓名及联系方式：体温： ℃本人抵达厦门前14天：□近距离接触过来自武汉市或境外（含港澳台）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊/无症状感染患者（日期：□其特情况日： ）无上述情形））本人目前健康状况：□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻无上述异常症状本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。填报人姓名/身份证号码：填报人

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