2018年产科护理病案讨论

护理病案讨论日期：2015地点：产一科二病区会议室主持人：张小芹主管护师（护士长）主题：主讲人：郭薇、记录人：王磊清参加人员：主管护师：张小芹护 师：吴霞、雷洁萍护 士：郭微、梁丽娟、高海婷、王丹、韩丹、齐欢、王清清、王红娟、刘娜、田苗、艾彩瑞、周责贤、陈瑶瑶、鲁金、张凤鸽、晁味味、侯宇梅、马攀、王磊清、王宏那、王鑫葛婷、刘娇、侯莉、刘彬彬、窦萌内容记录：一、主持人发言：1、介绍病例讨论目的二、责任护士汇报病史：1、 简要病史：一般资料床号患者姓名马华辉 性别女年龄住院号：216635.胎膜早破.臀位3.贫血（中度6.羊水过少go3031+1LSA主诉:停经31+1周，阴道流液3天,于2015-11-06入院。2、 查体体温脉搏次/分呼吸次/分血压体重：59kg。身高:155。一般情况可，发育正常，营养中等，神志清楚，回答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及。头颅外观无畸形，头发分布均匀。双眼睑无水肿、下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，无分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇红润无紫绀，口腔粘膜光滑，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。55664-5/分。双肾区无叩击痛，肛门无外痔，外生殖器外观无异常。脊柱、四肢无畸形，活动自如。双侧下肢水肿。产科检查:宫高：28cm，腹围：92cm，胎方位：LSA，胎心：135/骨盆外测量：24-27-19-9cm，耻骨弓角度：大于90°。肛诊未做。3、辅助检查go血常规：WBC:12.89×109/L，RBC:2.88×1012/L，HGB：88g/L，PLT193×109/L。2015-11-06（陕西中医学院二附院）B超：单胎、臀位、活胎胎盘 I+ 级，胎儿颈部可见脐带回声。2015-11-06（本院）心电图：窦性心动过速，心电轴不偏，大致正常心电图，胸导低电压既往史1999、5+），认输血史；否认药物及食物过敏史；否认糖尿病、肾病史、高血压病史；预防接种史不详。12303-5201503313330，20133;20142族遗传病；否认传染病史。4.入院后护理治疗：入院后积极配合医生遵医嘱完善相关检查，并给予静滴头孢唑啉钠预防感染117Bgo子宫下段剖宫产+双侧子宫动脉上行支结扎术，以LSA位娩一女活婴，体重8'-9'-9'，术后回病房告知相关注意事项，协助并指导卧位，遵医嘱给予抗感染、促子宫复旧治疗。术后监测体温高，指导多饮水物1.5g,123.0g，12250ml,122g/次，2次/0.5g/次,2/日。密切监测体温，协助物理降温，仍波动于38-38.5℃，患者自诉咳嗽，感咽部有少量痰液，不能咳出报告医生，行相关检查，检查结果中胸部正位片提示：右肺下野片絮状稍高密度影，胸部CTCTMRIgo护士和当班医生立即协助陪同病人转至西京医院血管外科进行进一步治疗。三、护理诊断与护理措施、评价护理措施：项治疗的目的和相关意义，应用药物的做用及注意事项等。想法。护理措施：指导告知病人及家属相关注意事项。协助指导做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。3.皮肤完整性受损：与胎膜早破长期卧床，术后自理能力差有关。护理措施：0.5～1保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩。go护理措施：6石。保持会阴部清洁、干燥，每日会阴擦洗两次。做好引流管护理，每天更换引流袋。护理措施：术后排气后指导进流食或半流食、清淡饮食。微活动。四、主持人提出讨论问题刨宫产术后的并发症及其预防措施？交接班时刨宫产术后患者的注意事项有哪些？1go护师吴霞回答：产后出血：与子宫收缩乏力，感染，胎盘滞留，软产道损伤，裂伤，凝血6h一侧，预防呕吐引起窒息，护师雷洁萍回答：除尿管后，及时大量饮水，下床活动。饮水，注意保持伤口部位清洁干燥，床铺整洁干净无杂物，按时喂奶，母婴分离者指导挤奶手法，按时挤奶保持泌乳通畅。高海婷护士回答：1羊水栓塞。预防措施：注意观察引导出血情况，如出现大量不能凝固血，注意关注凝血化验结果，注意患者生命体征变化，如发现患者烦躁不安，寒战、呕吐、继而咳嗽、呼吸困难、紫绀、心率加快等情况立即报告医生。go肺栓塞、静脉栓塞。预防措施：掺乎第一时间协助并指导家属帮助产妇按防止血栓形成，尽可能减少止血药物应用，产后6h焦虑、抑郁。1.做好产前健康教育，开设孕妇学校。2.气清新，每日开窗通风。3.指导产妇及家属母乳喂养相关知识及喂养的方式方法等。问题2护士王丹回答：观察病人神智、体位、生命体征，监护情况。检查伤口敷料是否干燥。护士齐欢回答：检查液体输入及留置针使用情况。协助患者翻身，检查皮肤及黏膜情况。护士葛婷回答：1.按压子宫底了解子宫收缩及出血情况。go问题3护士梁丽娟回答：回到病区后第一时间协助并指导家属按摩下肢，促进患者下肢血液循环。按时进行气压治疗。（6h护士韩丹回答：指导督促患者多饮水。术后两天后指导，督促患者下床活动。告医生。护士田苗回答：密切观察患者生命体征变化。了解患者相关辅助检查及检验结果。学会护理反向思维，追根溯源，在日常护理中不断总结，进步学习。五、主持人综合意见与总结go术后静脉栓塞是刨宫产术后并发症之一，在我们科这是第一例，这种并发症虽然发病几率较小，但是大家也一定要有高度责任心和警惕心，切勿掉以轻心，造成不必要的后果。针对这个病人的病案讨论大家都回答的不错，我相信从这次的病案讨论中大家都学到了不少专科知识和评判性思维方法，1发现异常情况要