内分泌科糖尿病肾病患者的护理

内分泌科糖尿病肾病患者的护理一、定义糖尿病肾病(disbeticnephropathy,DN)是糖尿病常见的慢性微血管合并症之一，为糖尿病重要死亡原因。广义的糖尿病肾脏病变包括感染性和血管性病变。通常所说的糖尿病肾病即狭义的糖尿病肾病，是指一种以微血管损害为主的肾小球病变，分结节性、弥漫性和渗出性肾小球硬化三种,典型的是结节性肾小球硬化。二、临床表现糖尿病肾病的主要表现为蛋白尿，后期有水肿、高血压以至于氮质血症，其轻重主要与肾脏损害程度有关。按丹麦著名学者摩根森(Mogensen)的建议，根据糖尿病患者肾功能和结构病变的演进及临床表现，其分为以下五期。.高灌注一高滤过期该期表现为肾肥大，肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate,GFR)>125mL(min•1.73m2),可达150mL(min-1.73m2),血压多正常，无组织学病理改变。积极治疗糖尿病，多可逆。20%〜40%为糖尿病并发。病程不足5年者，或有时在诊断糖尿病时，即有此改变，其中40%〜50%的患者经5〜10年进展为微蛋白尿期。.运动后微量白蛋白尿期活动后微量白蛋白尿。尿白蛋白排泄率(urinaryalbuminexcretionrate,UAER)>20口g/min或30mg/24ho血压多正常，肾脏肥大，GFR增加，病理可有肾小球基底膜(glomerularbasementmembrane,GBM)增厚，系膜基质增加。当活动、糖尿病控制较差，且并发酮症时，易出现暂时性微量白蛋白尿期。此期于糖尿病发生后数年，多于5年后，有的甚至2年后即可发生，可持续数年，甚至持续数十年。.持续性微量白蛋白尿期(早期或隐匿性糖尿病肾病)UAER持续>20ug/(min•1.73m2)或30mg/24h,血压开始轻度增高，GFR可能增加、正常或降低。多有典型DN病理改变，糖尿病患病10〜15年多可发生。此期病变仍为可逆性，但如果不积极治疗，经3〜7年可进入显性蛋白尿期。若微量蛋白尿发生较晚，如延迟到糖尿病发病后〉15年才有微量蛋白尿，则显性蛋白尿并发率降低，仅为18%。如20年后仍无蛋白尿，则DN并发率仅为每年1虬.临床糖尿病肾病期或显性蛋白尿期UAER>200ug/min或>0.5g/24h,尿蛋白尿程度不等,可能有大量蛋白尿，甚至达到肾病综合征程度。血压升高，同时多伴以高度水肿。GFR多下降，蛋白尿越显著，肾功能障碍越重。有典型的DN病理改变，多在糖尿病患病15〜25年发病。.肾功能衰竭期病理为肾硬化症。多在25年以上发病，多见于20%〜40%1型糖尿病患者，2型糖尿病患者因于终末期肾病(end-stagerenaldisease,ESRD)前，多因心血管事件而死亡，故并发率较低。2型糖尿病多见于成年或老年患者。发病时多未能发现肾肥大、高灌注阶段，多数患者在发病检查时已伴有显性蛋白尿，因其蛋白尿多伴以其他因素如肾小动脉硬化，故往往难以预测其发展情况。发病10余年后，平均17年，有20%〜25%患者发展为肾功能衰竭，仅极少数经相当长时间才发展为显性蛋白尿。年龄越大的患者越易恶化，并易发展为肾功能衰竭。三、实验室检查.UAER目前已公认UAER是早期诊断DN的方法。尿蛋白常规测定只有当＞300mg/d时，才能显示阳性，此时治疗较困难，多为不可逆病理改变，易进展为肾功能不全。微量白蛋白尿是指常规方法不能测出的尿蛋白，须用更为灵敏方法来检测尿中的少量白蛋白。现多以放射免疫法测定，此方法较为灵敏、可靠。UAER正常值V20mg/d或15ug/min。糖尿病患病时UAER持续＞30mg/d或20ug/min,即可诊断为早期DN。如果＞200ug/min,则呈显性DN。UAER是非特异性测定方法。不但DN早期可以增加，引起肾小球滤过膜损伤的任何因素均能使其发生暂时性或持续性改变，如心功能不全、尿路感染、剧烈运动、急性病、糖尿病控制差、肾小球肾炎、肾小动脉硬化等。UAER也可作为预后监测指标。糖尿病在青春期发病，且病程5年者需要测定：确诊2型糖尿病后应立即检查UAER；UAER阳性出现较迟，如在患糖尿病15〜20年后才发生者，肾脏损害较缓慢且轻，其与糖尿病早期阳性者相比，进展程度＜20%到80%,所以晚期发生蛋白尿者不需预防性措施，而在糖尿病早期出现蛋白尿，应积极防治。.尿白蛋白片段（urinaryalbuminfragments,UAF）DN患者白蛋白分子量为69kD,占血浆蛋白60%,而UAF为30〜45kD。正常人尿中测不出UAFoUAF可作为早期DN诊断方法。四、治疗（1）严格控制血糖。根据医生的建议谨慎选择口服降糖药，尽早采用胰岛素治疗，力争保持空腹血糖＜6.Immol/L、餐后血糖＜8.Ommol/L、糖化血红蛋白＜6.5%。（2）积极治疗高血压。常选用钙拮抗剂（硝苯地平），血管紧张素转换酶抑制剂（贝那普利）、B受体阻滞剂（美托洛尔、普蔡洛尔）等。如效果不佳，可加用血管扩张剂（哌嗖嗪)、利尿剂(吠塞米)等，把血压降至(120~130)/(80〜85)mmHgo(3)透析治疗。当患者血清肌酎在530.4〜707.2umol/L,肌酎清除率每分钟(25mL时，就应做透析治疗，包括血液透析和腹膜透析。(4)对症治疗。如采用抗凝治疗以改善血液循环、纠正脂代谢紊乱，对低蛋白血症者补充清蛋白及适当应用利尿剂等。(5)手术治疗。肾移植。五、观察要点(1)要注意观察老年糖尿病肾病患者有无尿毒症的早期表现，如有无神志疲倦、嗜睡、头痛、烦躁不安、严重失眠、精神恍惚的症状，有无持续性恶心、食后呕吐、腹痛腹泻、食欲减退、进食少而不规律的症状。(2)应观察患者水肿的程度、分布的部位及消长情况。六、护理要点.饮食护理饮食护理的基本原则是在控制总热量的前提下，强调低钠、低蛋白、高纤维素饮食。(1)教会患者及其家属根据标准体重、热量来计算饮食中的蛋白质、脂肪和糖类的含量，并教会患者如何分配3餐食物，以及合理安排膳食结构。鼓励患者按时定量进餐。（2）肾功能正常者蛋白质摄入量为每日每千克体重0.8~0.9g,肾功能不全的患者蛋白质摄入量应控制在每日每千克体重0.6〜0.8g,并以优质动物蛋白代替植物蛋白，以减轻肾脏负担，应选用高生物效价的蛋白质，如鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉等。（3）各种糖类的限制不宜过分严格。控制血糖，但要提供足够的热量以减少自体蛋白质的分解，以免发生营养不良。必要时加必需氨基酸或a-酮酸等治疗。并注意纠正贫血,补充铁剂和红细胞生成素。（4）限制钠的摄入以减轻水肿和高血压，每日膳食中钠应在2〜3g。（5）限制水的摄入，水的摄入量应控制在前1日尿量加500mLo（6）因糖尿病肾病极易出现酸中毒和高钾血症，故应节制含钾饮料及水果的摄入。同时应该补充充足的B族维生素、维生素C和微量元素钙、锌、铁等，这些维生素及微量元素对肾脏起保护作用。.保护肾脏（1）避免应用肾毒性的药物，如庆大霉素、链霉素、阿米卡星等。避免进行静脉肾盂造影，避免使用碘造影剂。（2）预防和治疗尿路感染，糖尿病患者对感染的抵抗力弱，易合并肾盂肾炎，加重肾损害，并且症状往往不典型，仅有轻度排尿不适和腰痛。应注意个人清洁卫生，若有感染，立即做细菌培养，根据细菌培养结果在医生指导下用药。（3）定期检查，每年查肾功能、尿微量清蛋白，以尽早发现糖尿病性肾病。如果尿微量清蛋白增加，要在3〜6个月连测3次以确定是否患病如果为持续性微量清蛋白尿，并排除了其他引起其增加的因素，如泌尿系统感染，运动、原发性高血压，大量蛋白质摄入等，应高度警惕。.心