脑膜瘤诊治常规和规范课件

1脑膜瘤诊治常规和规范主讲郑康教授

1脑膜瘤诊治常规和规范主讲郑康教授2流行病学占颅内肿瘤的15～24％，椎管内肿瘤22~43%；男女比例约为1：2；幕上较幕下多见，约为8：12流行病学占颅内肿瘤的15～24％，椎管内肿瘤22~43%3病因—尚不明确；病毒感染：DNA病毒可能在脑膜瘤发生上起一些作用，但确切因果关系仍有待阐明。放射线：可通过直接或间接机制损伤DNA，导致肿瘤发生；外伤：观点不统一；遗传因素：22号染色体长臂上抑癌基因的缺失；激素和生长因子受体：存在较大争议。3病因—尚不明确；病毒感染：DNA病毒可能在脑膜瘤发生上起一4病理分型较少机会复发和侵袭的脑膜瘤WHO分级脑膜内皮细胞型I级纤维型（纤维母细胞型）I级过渡型（混合型）I级砂粒型I级血管瘤型I级微囊型I级分泌型I级淋巴浆细胞丰富型I级化生型I级较多机会复发和/或侵袭性强的脑膜瘤非典型脑膜瘤II级透明细胞型II级脊索样型II级横纹肌样III级乳头状型III级恶性或间变形III级2000年WHO关于脑膜瘤的分型（根据脑膜瘤复发倾向和侵袭性）4病理分型较少机会复发和侵袭的脑膜瘤WHO分级脑膜内皮细胞5诊断—临床症状+影像学资料1、临床表现：

生长缓慢体积大，症状轻微多先有刺激症状，如癫痫可见于任何颅内部位

5诊断—临床症状+影像学资料1、临床表现：62、影像学检查

X线平片：较少应用高颅压表现；肿瘤钙化，见于砂粒型；局部颅骨增生或破坏；板障静脉增粗和增多，脑膜动脉沟增粗，棘孔可扩大62、影像学检查7①瘤呈圆形或分叶状或扁平状，边界清晰②密度均匀呈等或偏高密度③增强后密度均匀增高④瘤内钙化多均匀，但可不规则⑤局部颅骨可增生或破坏⑥在肿瘤附近有不增强的低密度带，提示水肿、囊变CT：重要方法7①瘤呈圆形或分叶状或扁平状，边界清晰CT：重要方法8MRI：主要诊断方法

①以硬脑膜为其基底②T1加权多为高信号，T2加权上，肿瘤呈低至高信号③在T1和T2加权上常可见肿瘤与脑组织之间一低信号界面，代表受压的蛛网膜或静脉丛④T2加权可清晰显示瘤周水肿⑤脑膜尾征：反映该处硬脑膜的通透性增大，并不是肿瘤浸润8MRI：主要诊断方法

①以硬脑膜为其基底9特殊MRI检查方法：

MRV：明确肿瘤和静脉窦的关系

MRA：明确肿瘤和周围动脉的关系

MRS：典型表现为丙氨酸峰升高，对于鉴别诊断有一定价 值；

DWI：有助于明确瘤周水肿及肿瘤是否侵犯正常脑组织9特殊MRI检查方法：10血管造影：非常规

可显示肿瘤血供利于设计手术方案术前瘤供血动脉栓塞了解静脉窦受累情况10血管造影：非常规11恶性脑膜瘤的影像学特点蕈伞状生长；中-重度瘤周水肿；瘤内无钙化；瘤边缘呈指状突起；瘤内不增强，有低密度坏死灶11恶性脑膜瘤的影像学特点蕈伞状生长；12治疗方式包括：

手术切除立体定向放射外科—γ刀、质子刀、X刀和射波刀栓塞治疗放射治疗药物治疗

治疗12治疗方式包括：治疗13选择处理方式时应考虑下列因素：

①对无症状脑膜瘤应观察3-12月，再决定治疗方案②有占位效应、伴瘤周水肿者应手术③根据肿瘤不同部位选择适当的综合治疗方式④肿瘤切除程度与手术创伤应同等考虑

13选择处理方式时应考虑下列因素：14

1、应争取做根治性手术，以减少复发Simpson脑膜瘤切除术分类法：①G1：脑膜瘤及其附着的硬膜、受侵的颅骨均切除②G2：瘤体完全切除，但与其附着的硬脑膜没有切除，仅作电灼③G3：瘤体切除，但与之粘连的硬脑膜及颅骨未作处理④G4：有相当一部分瘤体未切除⑤开颅减压（G5）：肿瘤仅活检G1-4术后复发率分别为：9％、19％、29％、和40％

外科手术：首选方法14外科手术：首选方法152、术前仔细研究影像学资料，减少手术并发症

152、术前仔细研究影像学资料，减少手术并发症

16

结论：⑴肿瘤并未包绕颈内动脉、大脑前动脉、前交通动脉以及大脑中动脉等重要血管；⑵肿瘤基底自鞍结节处向前颅底方向延伸1cm左右；⑶部分肿瘤已长至视神经管内.16173、不同部位脑膜瘤手术目的亦不同

凸面、嗅沟、矢状窦前1/3和一些天幕、后颅窝脑膜瘤，力争全切肿瘤对于蝶骨嵴内侧、矢状窦后1/3脑膜瘤以及斜坡脑膜瘤，有时为减小创伤可不行肿瘤全切除目前仍有一些脑膜瘤，如视神经鞘脑膜瘤，只进行活检或开颅探查

173、不同部位脑膜瘤手术目的亦不同184、不同部位手术方式的选择

特定部位脑膜瘤的手术方式：

蝶骨嵴脑膜瘤—改良翼点入路；嗅沟或前颅底脑膜瘤—额底+纵裂入路；桥脑小脑角脑膜瘤：枕下-乙状窦后入路；枕大孔区脑膜瘤：枕下远外侧入路；鞍结节脑膜瘤—额底入路、翼点入路、眶上锁孔入路、扩大经蝶入路；岩斜脑膜瘤：见后

184、不同部位手术方式的选择19改良翼点入路切除蝶骨嵴脑膜瘤19改良翼点入路切除蝶骨嵴脑膜瘤20眶上锁孔入路切除鞍结节脑膜瘤20眶上锁孔入路切除鞍结节脑膜瘤21显微镜下扩大经蝶入路切除鞍结节脑膜瘤21显微镜下扩大经蝶入路切除鞍结节脑膜瘤22岩斜脑膜瘤

手术方式可分为四种：

(1)经颅底岩斜区前方入路,包括额颞入路或额颞眶颧入路;(2)经颅底岩斜区侧方入路,包括颞底经天幕入路（适合位于天幕裂孔区肿瘤直径在4～5cm以下的岩斜区肿瘤）、经岩乙状窦前入路、经迷路入路、经耳蜗入路及扩大的中颅底入路;(3)经颅底岩斜区后方入路,包括枕下-乙状窦后入路（适合肿瘤主体位于后颅窝,向桥小脑角、下斜坡方向生长者）;(4)联合入路

,包括颞下、乙状窦后联合入路等。22岩斜脑膜瘤手术方式可分为四种：23联合岩骨入路的优势可以更好的保护听力和面神经功能；能够增加岩斜区的暴露程度，特别是肿瘤位于岩斜交界处、斜坡中段和岩骨尖处，或肿瘤侵犯海绵窦后壁或Meckel’s腔时；可以早期切断肿瘤的供血动脉；能够提供多轴向的手术角度；当颞部引流至天幕的桥静脉位置靠前或乙状窦、颈静脉球过于发达时，岩骨前、后联合入路可提供相对宽松的操作空间。23联合岩骨入路的优势可以更好的保护听力和面神经功能；24巨大岩斜脑膜瘤-颞下联合乙状窦后入路24巨大岩斜脑膜瘤-颞下联合乙状窦后入路25放射治疗普通放射治疗：

间变或不典型脑膜瘤辅助性治疗；良性脑膜瘤次全切除后的辅助治疗，5年控制率可达到80%；血供丰富脑膜瘤术前准备，可一定程度上较少肿瘤血供；

25放射治疗普通放射治疗：26放射治疗调强放疗-适用于肿瘤形状不规则；体积过大不适合立体定向放射治疗；肿瘤临近重要结构；可用于椎管内脑膜瘤的治疗；疗效优于普通放疗且副作用小26放射治疗调强放疗-适用于27放射治疗立体定向放射外科，包括γ-Knife、X刀和粒子刀：

适用于术后肿瘤残留或复发、颅底和海绵窦内肿瘤；以肿瘤最大直径≤3cm为宜；

安全、无手术风险，单纯γ-Knife治疗肿瘤控制率接近90%；长期疗效还有待观察

γ-Knife治疗视神经鞘脑膜瘤27放射治疗28放射治疗分次放射治疗（如射波刀）可提高照射肿瘤的剂量，提高肿瘤控制作用分次治疗提高重要结构（如视觉通路）的耐受剂量，尽可能减少放疗副反应28放射治疗分次放射治疗（如射波刀）29射波刀前射波刀治疗后8个月，再次射波刀治疗29射波刀前射波刀治疗后8个月，再次射波刀治疗30鞍结节脑膜瘤术后复发射波刀治疗前，7GyX3射波刀治疗后14个月，肿瘤缩小，视力改善30鞍结节脑膜瘤术后复发射波刀治疗前，7GyX3射31栓塞疗法—物理性栓塞和化学性栓塞

物理性栓塞阻塞肿瘤供血动脉和促使血栓形成；化学性栓塞作用于血管壁内皮细胞，诱发血栓形成，从而达到减少脑膜瘤血供的目的；两法均作为术前的辅助疗法；只限于颈外动脉供血为主的脑膜瘤；手术治疗在栓塞后1周左右进行31栓塞疗法—物理性栓塞和化学性栓塞32化疗和激素治疗化疗药物（如替莫唑胺、羟基脲）、激素类药物（溴隐亭、米非司酮、三苯氧胺）能抑制脑膜瘤生长停留在实验阶段；大多数临床病例证实化疗和激素治疗对于脑膜瘤无效或疗效甚微；生长抑素经体外和体内试验证实，可在一定程度上抑制脑膜瘤的生长（有效率约31%）不推荐为常规治疗32化疗和激素治疗化疗药物（如替莫唑胺、羟基脲）、激素类药物33靶向药物治疗较传统化疗和激素治疗更具前景；理论依据：血管内皮增长因子（VEGF）及其受体、血小板衍生生长因子（PDGF）亚基及其受体在脑膜瘤细胞有表达，前者参与血管生成，后两者参与细胞增殖；验室研究发现VEGF和PDGF受体阻滞剂可有效控制肿瘤生长；尚需临床证实；33靶向药物治疗较传统化疗和激素治疗更具前景；34不典型脑膜及间变脑膜瘤的治疗诊断

不典型脑膜瘤：细胞成份增多，10个高倍镜中有≥5个有丝分裂者，诊断可以成立；间变脑膜瘤：丧失脑膜内皮型正常形态，细胞明显增多，伴局灶坏死，10个高倍镜中有20个以上有丝分裂。34不典型脑膜及间变脑膜瘤的治疗诊断35治疗方案35治疗方案36总结发病机制有待明确；新型治疗方案有待临床证实；目前公认有效治疗方式：手术切除、放射治疗注意事项：综合治疗、手术指证的选择、放疗方式及时间窗的选择预后良好36总结发病机制有待明确；37谢谢！37谢谢！放映结束！无悔无愧于昨天，丰硕殷实的今天，充满希望的明天。放映结束！无悔无愧于昨天，丰硕殷实的今天，充满希望的明天。39脑膜瘤诊治常规和规范主讲郑康教授

1脑膜瘤诊治常规和规范主讲郑康教授40流行病学占颅内肿瘤的15～24％，椎管内肿瘤22~43%；男女比例约为1：2；幕上较幕下多见，约为8：12流行病学占颅内肿瘤的15～24％，椎管内肿瘤22~43%41病因—尚不明确；病毒感染：DNA病毒可能在脑膜瘤发生上起一些作用，但确切因果关系仍有待阐明。放射线：可通过直接或间接机制损伤DNA，导致肿瘤发生；外伤：观点不统一；遗传因素：22号染色体长臂上抑癌基因的缺失；激素和生长因子受体：存在较大争议。3病因—尚不明确；病毒感染：DNA病毒可能在脑膜瘤发生上起一42病理分型较少机会复发和侵袭的脑膜瘤WHO分级脑膜内皮细胞型I级纤维型（纤维母细胞型）I级过渡型（混合型）I级砂粒型I级血管瘤型I级微囊型I级分泌型I级淋巴浆细胞丰富型I级化生型I级较多机会复发和/或侵袭性强的脑膜瘤非典型脑膜瘤II级透明细胞型II级脊索样型II级横纹肌样III级乳头状型III级恶性或间变形III级2000年WHO关于脑膜瘤的分型（根据脑膜瘤复发倾向和侵袭性）4病理分型较少机会复发和侵袭的脑膜瘤WHO分级脑膜内皮细胞43诊断—临床症状+影像学资料1、临床表现：

生长缓慢体积大，症状轻微多先有刺激症状，如癫痫可见于任何颅内部位

5诊断—临床症状+影像学资料1、临床表现：442、影像学检查

X线平片：较少应用高颅压表现；肿瘤钙化，见于砂粒型；局部颅骨增生或破坏；板障静脉增粗和增多，脑膜动脉沟增粗，棘孔可扩大62、影像学检查45①瘤呈圆形或分叶状或扁平状，边界清晰②密度均匀呈等或偏高密度③增强后密度均匀增高④瘤内钙化多均匀，但可不规则⑤局部颅骨可增生或破坏⑥在肿瘤附近有不增强的低密度带，提示水肿、囊变CT：重要方法7①瘤呈圆形或分叶状或扁平状，边界清晰CT：重要方法46MRI：主要诊断方法

①以硬脑膜为其基底②T1加权多为高信号，T2加权上，肿瘤呈低至高信号③在T1和T2加权上常可见肿瘤与脑组织之间一低信号界面，代表受压的蛛网膜或静脉丛④T2加权可清晰显示瘤周水肿⑤脑膜尾征：反映该处硬脑膜的通透性增大，并不是肿瘤浸润8MRI：主要诊断方法

①以硬脑膜为其基底47特殊MRI检查方法：

MRV：明确肿瘤和静脉窦的关系

MRA：明确肿瘤和周围动脉的关系

MRS：典型表现为丙氨酸峰升高，对于鉴别诊断有一定价 值；

DWI：有助于明确瘤周水肿及肿瘤是否侵犯正常脑组织9特殊MRI检查方法：48血管造影：非常规

可显示肿瘤血供利于设计手术方案术前瘤供血动脉栓塞了解静脉窦受累情况10血管造影：非常规49恶性脑膜瘤的影像学特点蕈伞状生长；中-重度瘤周水肿；瘤内无钙化；瘤边缘呈指状突起；瘤内不增强，有低密度坏死灶11恶性脑膜瘤的影像学特点蕈伞状生长；50治疗方式包括：

手术切除立体定向放射外科—γ刀、质子刀、X刀和射波刀栓塞治疗放射治疗药物治疗

治疗12治疗方式包括：治疗51选择处理方式时应考虑下列因素：

①对无症状脑膜瘤应观察3-12月，再决定治疗方案②有占位效应、伴瘤周水肿者应手术③根据肿瘤不同部位选择适当的综合治疗方式④肿瘤切除程度与手术创伤应同等考虑

13选择处理方式时应考虑下列因素：52

1、应争取做根治性手术，以减少复发Simpson脑膜瘤切除术分类法：①G1：脑膜瘤及其附着的硬膜、受侵的颅骨均切除②G2：瘤体完全切除，但与其附着的硬脑膜没有切除，仅作电灼③G3：瘤体切除，但与之粘连的硬脑膜及颅骨未作处理④G4：有相当一部分瘤体未切除⑤开颅减压（G5）：肿瘤仅活检G1-4术后复发率分别为：9％、19％、29％、和40％

外科手术：首选方法14外科手术：首选方法532、术前仔细研究影像学资料，减少手术并发症

152、术前仔细研究影像学资料，减少手术并发症

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结论：⑴肿瘤并未包绕颈内动脉、大脑前动脉、前交通动脉以及大脑中动脉等重要血管；⑵肿瘤基底自鞍结节处向前颅底方向延伸1cm左右；⑶部分肿瘤已长至视神经管内.16553、不同部位脑膜瘤手术目的亦不同

凸面、嗅沟、矢状窦前1/3和一些天幕、后颅窝脑膜瘤，力争全切肿瘤对于蝶骨嵴内侧、矢状窦后1/3脑膜瘤以及斜坡脑膜瘤，有时为减小创伤可不行肿瘤全切除目前仍有一些脑膜瘤，如视神经鞘脑膜瘤，只进行活检或开颅探查

173、不同部位脑膜瘤手术目的亦不同564、不同部位手术方式的选择

特定部位脑膜瘤的手术方式：

蝶骨嵴脑膜瘤—改良翼点入路；嗅沟或前颅底脑膜瘤—额底+纵裂入路；桥脑小脑角脑膜瘤：枕下-乙状窦后入路；枕大孔区脑膜瘤：枕下远外侧入路；鞍结节脑膜瘤—额底入路、翼点入路、眶上锁孔入路、扩大经蝶入路；岩斜脑膜瘤：见后

184、不同部位手术方式的选择57改良翼点入路切除蝶骨嵴脑膜瘤19改良翼点入路切除蝶骨嵴脑膜瘤58眶上锁孔入路切除鞍结节脑膜瘤20眶上锁孔入路切除鞍结节脑膜瘤59显微镜下扩大经蝶入路切除鞍结节脑膜瘤21显微镜下扩大经蝶入路切除鞍结节脑膜瘤60岩斜脑膜瘤

手术方式可分为四种：

(1)经颅底岩斜区前方入路,包括额颞入路或额颞眶颧入路;(2)经颅底岩斜区侧方入路,包括颞底经天幕入路（适合位于天幕裂孔区肿瘤直径在4～5cm以下的岩斜区肿瘤）、经岩乙状窦前入路、经迷路入路、经耳蜗入路及扩大的中颅底入路;(3)经颅底岩斜区后方入路,包括枕下-乙状窦后入路（适合肿瘤主体位于后颅窝,向桥小脑角、下斜坡方向生长者）;(4)联合入路

,包括颞下、乙状窦后联合入路等。22岩斜脑膜瘤手术方式可分为四种：61联合岩骨入路的优势可以更好的保护听力和面神经功能；能够增加岩斜区的暴露程度，特别是肿瘤位于岩斜交界处、斜坡中段和岩骨尖处，或肿瘤侵犯海绵窦后壁或Meckel’s腔时；可以早期切断肿瘤的供血动脉；能够提供多轴向的手术角度；当颞部引流至天幕的桥静脉位置靠前或乙状窦、颈静脉球过于发达时，岩骨前、后联合入路可提供相对宽松的操作空间。23联合岩骨入路的优势可以更好的保护听力和面神经功能；62巨大岩斜脑膜瘤-颞下联合乙状窦后入路24巨大岩斜脑膜瘤-颞下联合乙状窦后入路63放射治疗普通放射治疗：

间变或不典型脑膜瘤辅助性治疗；良性脑膜瘤次全切除后的辅助治疗，5年控制率可达到80%；血供丰富脑膜瘤术前准备，可一定程度上较少肿瘤血供；

25放射治疗普通放射治疗：64放射治疗调强放疗-适用于肿瘤形状不规则；体积过大不适合立体定向放射治疗；肿瘤临近重要结构；可用于椎管内脑膜瘤的治疗；疗效优于普通放疗且副作用小26放射治疗调强放疗-适用于65放射治疗立体定向放射外科，包括γ-Knife、X刀和粒子刀：

适用于术后肿瘤残留或复发、颅底和海绵窦内肿瘤；以肿瘤最大直径≤3cm为宜；

安全、无手术风险，单纯γ-Knife治疗肿瘤控制率接近90%；长期疗效还有待观察

γ-Knife治疗视神经鞘脑膜瘤27放射治疗66放射治疗分次放射治疗（如射波刀）可提高照射肿瘤的剂量，提高肿瘤控制作用分次治疗提高重要结构（如视觉通路）的耐受剂量，尽可能减少放疗副反应28放射治疗分次放射治疗（如射波刀）67射波刀前射波刀治疗后8个月，再次射波刀治疗29射波刀