肝肾综合征课件

肝肾综合征

(Hepatorenal-Syndrome,HRS)肝肾综合征

(Hepatorenal-Syndrome,HR基本概念定义：为晚期肝脏疾病患者发生肾功能衰竭，且无明确的肾功能衰竭病因

诊断实质－排除肾功能衰竭其它病因基本概念定义：特点：

内脏动脉床血管扩张，心输出量偏低或正常，不能满足所需大部分HRS的病人都有腹水，部分没有腹水的病人也可以发生HRS

严重肝病患者其1年和5年HRS的发病率分别为18%和39%，30％SBP患者发生HRSHRS平均中位生存时间为3m。未经治疗的1型HRS中位生存率为2w基本概念特点：基本概念发病机理内脏血管舒张：有效动脉血容量减少和平均动脉压下降交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活：肾血管收缩和肾脏血管自动调节曲线的改变－肾血流对平均动脉压变化更加敏感肝硬化心肌病的发生：心功能受损血管活性介质合成增加：半胱氨酰白三烯，血栓素A2，F2-异构前列腺素，内皮素-1等。作用机制未明确发病机理内脏血管舒张：有效动脉血容量减少和平均动脉压下降肝硬化失代偿PGE2TXA2LTs肝功能障碍门脉高压

腹水胃肠道出血血液淤积在腹腔脏器有效循环血量交感—肾上腺髓质系统肾素一血管紧张素系统内毒素血症激肽释放酶—激肽

肾血管收缩GFR肝肾综合征发病机理肝硬化失代偿PGE2TXA2肝功能障碍门脉高压腹水肝肾综合征课件二次损伤学说二次损伤学说诊断标准＊

肝硬化伴腹水血肌酐＞1.5mg/dl(133mol/L)

无休克

无低血容量，定义为至少停用2天利尿剂（假如使用利尿剂）并且白蛋白1g/kg/天直到最大100g/天扩容后，肾功能无持续性改善（血肌酐＜133mol/L）

目前或近期无肾毒性药物使用史

无肾实质疾病，定义为蛋白尿＜500mg/天，无镜下血尿（每高倍镜电视野＜50个红细胞）和肾脏超声正常＊

2007年国际腹水俱乐部诊断标准＊肝硬化伴腹水＊2007年国际腹水俱乐部Infections败血症,自发性腹膜炎Drugs非固醇类消炎药,氨基糖甙类抗生素，氨甲蝶呤(highdose),对乙酰氨基酚(overdose)Toxins四氯化碳,三氯乙烯,氯仿,鱼胆Systemicdisease结节病,系统性红斑狼疮,脉管炎,冷沉淀球蛋白血症,淀粉样变性.鉴别诊断Infections败血症,自发性腹膜炎Drugs非固醇类Circulatoryfailure血容量不足，心源性休克.恶性病淋巴瘤、白血病先天性疾病多囊肝、肾，先天性肝纤维化其它妊娠脂肪肝，先兆子痫,HELLP综合征,莱耶综合征(发生在儿童患水痘或病毒性上呼吸感染之后的罕见急性病)鉴别诊断Circulatoryfailure血容量不足，心源性休克肾前性氮质血症肝肾综合征ARF尿钠

(mEq/L)<10<10>30尿/血浆

肌酐比<30:1>30:1<20:1尿渗透压>血浆>血浆Equaltoplasma尿沉积物Normal非特异细胞管型、碎片鉴别诊断肾前性氮质血症肝肾综合征ARF尿钠(mEq/L)<10<临床分型1型

快速进行性在2周内血清Cr上升超过初始水平的2倍，大于2.5mg/dl或肌酐清除率小于20mL/dL死亡率几乎100%常常继发2型

慢性渐进性血Cr水平大于1.5mg/dl或肌酐清除率小于40mL/dL预后相对I型好常自发出现临床分型1型2型预防正确使用利尿剂

个体化循序渐进联合用药综合治疗

预防正确使用利尿剂血容量扩张

诊断SBP时,除使用抗生素外,应使用白蛋白(1～1.5g/kg/d,连用1～3天),可显著减少循环障碍和I型HRS的发生率避免大量穿刺放腹水：穿刺前后注意肾功变化，配合输白蛋白。1L腹水：6-8gAlb预防血容量扩张预防防治细菌感染肝硬化曲张静脉出血自发性腹膜炎病史者预防防治细菌感染预防胆汁瘀积

梗阻性黄疸是最近被认识到的能引起肾功能衰竭的一个易患因素机制：内毒素血症和肾内PGE、血栓素合成失调预防胆汁瘀积预防尽量避免应用肾毒性药物：如NSAIDs,氨基糖甙类抗生素

己酮可可碱治疗可降低重度酒精性肝炎和晚期肝硬化患者HRS的发病率，诺氟沙星也可降低晚期肝硬化患者HRS的发病率，尚需要进一步的研究预防尽量避免应用肾毒性药物：预防治疗综合性治疗：药物、TIPS、透析、肝移植治疗综合性治疗：药物、TIPS、透析、肝移植治疗：一般措施监测：尿量，液体平衡和动脉压，以及常规的生命体证败血症筛选：应尽早明确细菌感染，并予以抗生素治疗。未经证实有感染的1型HRS患者，应用抗生素作为经验性治疗尚无相关资料应用β-受体阻滞剂：使用了β-受体阻滞剂预防静脉曲张出血的1型HRS患者，是否最好停用或继续使用这些β-受体阻滞剂尚无相关资料治疗：一般措施监测：尿量，液体平衡和动脉压，以及常规的生命体应用腹腔穿刺术:1型HRS患者应用腹腔穿刺术的相关资料很少。尽管如此，如患者有张力性腹水，腹腔穿刺大量放液联合白蛋白使用有助于缓解患者不适应用利尿剂：HRS的患者应停用所有利尿剂。进行性1型HRS患者，目前尚无资料支持使用速尿。尽管如此，速尿有助于维持尿量，治疗中心静脉压过高（假如有）。因为有高危致死性高钾血症的风险，禁用安体舒通治疗：一般措施应用腹腔穿刺术:1型HRS患者应用腹腔穿刺术的相关资治疗：药物治疗血管收缩药物：特利加压素:血管加压素类似物改善40%－50%的1型HRS患者的肾功能治疗应答：血Cr缓慢而进行性下降[至小于1.5mg/dl（133μmol/L）]，并且动脉压，尿量和血钠浓度增加。中位应答时间是14天，患者基线血肌酐越低，治疗所需时间越短副作用:心血管系统或缺血性并发症，12%在大多数研究中，应用特利加压素时联合白蛋白（第1天1g/kg，随后40g/天）部分研究显示，可改善患者生存率治疗2型HRS患者亦可改善肾功能。但资料有限治疗：药物治疗血管收缩药物：治疗：药物治疗血管收缩药物：去甲肾上腺素去甲肾上腺素(0.5-3mg/h)静脉持续使用，增加剂量以达到动脉压升高，可改善1型HRS患者肾功能——例数少，无对照米多君+奥曲肽，两者均联合使用白蛋白米多君口服起始剂量2.5mg-7.5mg/8h；奥曲肽100μg/8h皮下注射，如肾功能无改善，剂量分别增加至12.5mg/8h和200μg/8h——例数非常少治疗：药物治疗血管收缩药物：治疗：侵入性治疗TIPS：许多患者有TIPS使用禁忌症尚需更多的研究以评估TIPS在1型HRS患者中的价值在2型HRS患者，TIPS可改善肾功能和控制腹水——无对照治疗：侵入性治疗TIPS：肾脏替代治疗：血液透析和连续静脉血液滤过

均用于治疗1型HRS——资料少，未区分1型HRS和其它原因所致的的肾功能衰竭患者，无对照研究人工肝支持系统：分子吸附再循环系统(MARS)或普罗米修斯系统(Prometheus)对1型HRS患者可能有效治疗：侵入性治疗肾脏替代治疗：治疗：侵入性治疗肝移植：

肝移植是1型和2型HRS的首选治疗，术后1型HRS生存率约为65％，肾功能衰竭是肝移植术后不良预后的主要预测指标。与单独肝移植比较，HRS患者肝肾联合移植似乎并无优势，而那些行长期肾脏支持治疗（＞12周）的患者可能例外肝移植之前治疗HRS可改善肝移植术后的转归治疗：侵入性治疗肝移植：治疗：侵入性治疗推荐意见1型HRS的治疗：

药物治疗

特利加压素(1mg/4-6h，静脉弹丸注射)联合白蛋白：1型HRS的一线治疗药物治疗目的：降低血Cr至小于133μmol/l(1.5mg/dl)（完全应答）；如治疗3天后，血Cr未降低至少25%，则特利加压素剂量应逐步增加直至最大剂量2mg/h。部分应答的患者（血肌酐未降低＜133μmol/L）或那些血肌酐未降低的患者，应在14天内终止治疗禁忌症：缺血性心血管疾病。监测心律失常的发生，或内脏或肢端缺血的征象、以及液体超负荷替代药物：去甲肾上腺素或米多君+奥曲肽，两者均联合使用白蛋白，但在1型HRS患者中使用这些药物的资料非常有限2010年EASL推荐意见1型HRS的治疗：2010年EASL1型HRS的治疗：非药物治疗无足够的资料支持使用TIPS用作1型HRS患者的治疗血管收缩药物治疗无应答并且满足肾脏支持治疗标准的患者，肾脏替代治疗可能有用。有关人工肝支持系统方面的资料非常有限，在推荐其用于临床实践之前，尚需要进一步研究推荐意见1型HRS的治疗：推荐意见2型HRS的治疗：

特利加压素+白蛋白对60-70%的2型HRS患者有效，但这一治疗对临床转归方面的影响尚无足够的资料推荐意见2型HRS的治疗：推荐意见肝移植：

是1型和2型HRS最好的治疗方法推荐意见肝移植：推荐意见肝肾综合征课件谢谢！谢谢！肝肾综合征

(Hepatorenal-Syndrome,HRS)肝肾综合征

(Hepatorenal-Syndrome,HR基本概念定义：为晚期肝脏疾病患者发生肾功能衰竭，且无明确的肾功能衰竭病因

诊断实质－排除肾功能衰竭其它病因基本概念定义：特点：

内脏动脉床血管扩张，心输出量偏低或正常，不能满足所需大部分HRS的病人都有腹水，部分没有腹水的病人也可以发生HRS

严重肝病患者其1年和5年HRS的发病率分别为18%和39%，30％SBP患者发生HRSHRS平均中位生存时间为3m。未经治疗的1型HRS中位生存率为2w基本概念特点：基本概念发病机理内脏血管舒张：有效动脉血容量减少和平均动脉压下降交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活：肾血管收缩和肾脏血管自动调节曲线的改变－肾血流对平均动脉压变化更加敏感肝硬化心肌病的发生：心功能受损血管活性介质合成增加：半胱氨酰白三烯，血栓素A2，F2-异构前列腺素，内皮素-1等。作用机制未明确发病机理内脏血管舒张：有效动脉血容量减少和平均动脉压下降肝硬化失代偿PGE2TXA2LTs肝功能障碍门脉高压

腹水胃肠道出血血液淤积在腹腔脏器有效循环血量交感—肾上腺髓质系统肾素一血管紧张素系统内毒素血症激肽释放酶—激肽

肾血管收缩GFR肝肾综合征发病机理肝硬化失代偿PGE2TXA2肝功能障碍门脉高压腹水肝肾综合征课件二次损伤学说二次损伤学说诊断标准＊

肝硬化伴腹水血肌酐＞1.5mg/dl(133mol/L)

无休克

无低血容量，定义为至少停用2天利尿剂（假如使用利尿剂）并且白蛋白1g/kg/天直到最大100g/天扩容后，肾功能无持续性改善（血肌酐＜133mol/L）

目前或近期无肾毒性药物使用史

无肾实质疾病，定义为蛋白尿＜500mg/天，无镜下血尿（每高倍镜电视野＜50个红细胞）和肾脏超声正常＊

2007年国际腹水俱乐部诊断标准＊肝硬化伴腹水＊2007年国际腹水俱乐部Infections败血症,自发性腹膜炎Drugs非固醇类消炎药,氨基糖甙类抗生素，氨甲蝶呤(highdose),对乙酰氨基酚(overdose)Toxins四氯化碳,三氯乙烯,氯仿,鱼胆Systemicdisease结节病,系统性红斑狼疮,脉管炎,冷沉淀球蛋白血症,淀粉样变性.鉴别诊断Infections败血症,自发性腹膜炎Drugs非固醇类Circulatoryfailure血容量不足，心源性休克.恶性病淋巴瘤、白血病先天性疾病多囊肝、肾，先天性肝纤维化其它妊娠脂肪肝，先兆子痫,HELLP综合征,莱耶综合征(发生在儿童患水痘或病毒性上呼吸感染之后的罕见急性病)鉴别诊断Circulatoryfailure血容量不足，心源性休克肾前性氮质血症肝肾综合征ARF尿钠

(mEq/L)<10<10>30尿/血浆

肌酐比<30:1>30:1<20:1尿渗透压>血浆>血浆Equaltoplasma尿沉积物Normal非特异细胞管型、碎片鉴别诊断肾前性氮质血症肝肾综合征ARF尿钠(mEq/L)<10<临床分型1型

快速进行性在2周内血清Cr上升超过初始水平的2倍，大于2.5mg/dl或肌酐清除率小于20mL/dL死亡率几乎100%常常继发2型

慢性渐进性血Cr水平大于1.5mg/dl或肌酐清除率小于40mL/dL预后相对I型好常自发出现临床分型1型2型预防正确使用利尿剂

个体化循序渐进联合用药综合治疗

预防正确使用利尿剂血容量扩张

诊断SBP时,除使用抗生素外,应使用白蛋白(1～1.5g/kg/d,连用1～3天),可显著减少循环障碍和I型HRS的发生率避免大量穿刺放腹水：穿刺前后注意肾功变化，配合输白蛋白。1L腹水：6-8gAlb预防血容量扩张预防防治细菌感染肝硬化曲张静脉出血自发性腹膜炎病史者预防防治细菌感染预防胆汁瘀积

梗阻性黄疸是最近被认识到的能引起肾功能衰竭的一个易患因素机制：内毒素血症和肾内PGE、血栓素合成失调预防胆汁瘀积预防尽量避免应用肾毒性药物：如NSAIDs,氨基糖甙类抗生素

己酮可可碱治疗可降低重度酒精性肝炎和晚期肝硬化患者HRS的发病率，诺氟沙星也可降低晚期肝硬化患者HRS的发病率，尚需要进一步的研究预防尽量避免应用肾毒性药物：预防治疗综合性治疗：药物、TIPS、透析、肝移植治疗综合性治疗：药物、TIPS、透析、肝移植治疗：一般措施监测：尿量，液体平衡和动脉压，以及常规的生命体证败血症筛选：应尽早明确细菌感染，并予以抗生素治疗。未经证实有感染的1型HRS患者，应用抗生素作为经验性治疗尚无相关资料应用β-受体阻滞剂：使用了β-受体阻滞剂预防静脉曲张出血的1型HRS患者，是否最好停用或继续使用这些β-受体阻滞剂尚无相关资料治疗：一般措施监测：尿量，液体平衡和动脉压，以及常规的生命体应用腹腔穿刺术:1型HRS患者应用腹腔穿刺术的相关资料很少。尽管如此，如患者有张力性腹水，腹腔穿刺大量放液联合白蛋白使用有助于缓解患者不适应用利尿剂：HRS的患者应停用所有利尿剂。进行性1型HRS患者，目前尚无资料支持使用速尿。尽管如此，速尿有助于维持尿量，治疗中心静脉压过高（假如有）。因为有高危致死性高钾血症的风险，禁用安体舒通治疗：一般措施应用腹腔穿刺术:1型HRS患者应用腹腔穿刺术的相关资治疗：药物治疗血管收缩药物：特利加压素:血管加压素类似物改善40%－50%的1型HRS患者的肾功能治疗应答：血Cr缓慢而进行性下降[至小于1.5mg/dl（133μmol/L）]，并且动脉压，尿量和血钠浓度增加。中位应答时间是14天，患者基线血肌酐越低，治疗所需时间越短副作用:心血管系统或缺血性并发症，12%在大多数研究中，应用特利加压素时联合白蛋白（第1天1g/kg，随后40g/天）部分研究显示，可改善患者生存率治疗2型HRS患者亦可改善肾功能。但资料有限治疗：药物治疗血管收缩药物：治疗：药物治疗血管收缩药物：去甲肾上腺素去甲肾上腺素(0.5-3mg/h)静脉持续使用，增加剂量以达到动脉压升高，可改善1型HRS患者肾功能——例数少，无对照米多君+奥曲肽，两者均联合使用白蛋白米多君口服起始剂量2.5mg-7.5mg/8h；奥曲肽100μg/8h皮下注射，如肾功能无改善，剂量分别增加至12.5mg/8h和200μg/8h——例数非常少治疗：药物治疗血管收缩药物：治疗：侵入性治疗TIPS：许多患者有TIPS使用禁忌症尚需更多的研究以评估TIPS在1型HRS患者中的价值在2型HRS患者，TIPS可改善肾功能和控制腹水——无对照治疗：侵入性治疗TIPS：肾脏替代治疗：血液透析和连续静脉血液滤过

均用于治疗1型HRS——资料少，未区分1型HRS和其它原因所致的的肾功能衰竭患者，无对照研究人工肝支持系统：分子吸附再循环系统(MARS)或普罗米修斯系统(Prometheus)对1型HRS患者可能有效治疗：侵入性治疗肾脏替代治疗：治疗：侵入性治疗肝移植：