肺结核与肺部弥漫性病变的诊断与鉴别诊断教学课件

肺结核与肺部弥漫性病变的诊断与鉴别诊断1.肺结核与肺部弥漫性病变的诊断与鉴别诊断1.肺结核（TB）是由结核杆菌引起的肺部感染性疾病，是慢性传染病。临床表现：全身症状：低热、盗汗、乏力等为常见呼吸系统症状：咳嗽、咯血、胸痛等为常见全身中毒症状：高热、寒战、神志不清等，见于急性血播。结核菌素试验、痰检结核菌阳性。2.肺结核（TB）是由结核杆菌引起的肺部感染性疾病，是慢性传染病肺结核转归肺内渗出性病灶：病灶扩大－干酪坏死－空洞形成－支气管播散或血行播散至肺部或肺外；并发症：常并发淋巴结肿大、胸腔积液、胸膜肥厚等。肺内结核灶经适当治疗渗出灶－完全吸收；肺内干酪坏死灶经治疗－脱水－钙化－痊愈肺内病灶在机体抵抗力增强或不正规治疗－纤维增生、包裹－结核球；肺结核型空洞经治疗后洞壁变薄－塌陷、闭塞。3.肺结核转归3.结核病分类（1998年制定）

我国1998年结核病分类标准为：（1）原发性肺结核（代号：Ⅰ型）：又分为原发综合征和胸内淋巴结结核。（2）血行播散型肺结核（代号：Ⅱ型）：包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。（3）继发性肺结核（代号：Ⅲ型）：是结核中的一个主要类型，包括浸润型肺结核与慢性纤维空洞性肺结核。（4）结核性胸膜炎（代号：Ⅳ型）：临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。（5）其他肺外结核（代号：Ⅴ型）：其他肺外结核按部位及脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。4.结核病分类（1998年制定）4.病理生理基础渗出、增生、干酪样坏死是肺结核的基本病理改变，它的好转的病理改变可以是吸收、纤维化、钙化；恶化进展的病理改变可以是液化、空洞形成、血行或支气管播散。但AIDS、糖尿病患者等并发肺结核常有不典型的临床与影像表现。5.病理生理基础渗出、增生、干酪样坏死是肺结核的基本病理改变，它

影像学表现

（一）原发性肺结核（多见于儿童和青少年，少数为成人）1、原发综合症：具有三个典型影像征像①原发浸润：病灶多位于中上肺野近胸膜处，呈斑片状阴影；②淋巴管炎：从原发病灶向肺门走行的条索状阴影；③肺门、纵隔淋巴结肿大，表现为肺门增大或纵隔内肿大淋巴结突向肺野，淋巴结可压迫支气管引起肺不张。转归同前。6.

影像学表现

（一）原发性肺结核（多见于儿童和青少年，少数

2、淋巴结结核：指当原发病灶很轻微或吸收后，影像检查只见肺门、纵隔淋巴结肿大。淋巴结内可见低密度区（坏死或液化）、钙化，周围常有浸润。7.2、淋巴结结核：7.右肺门淋巴结肿大，中叶结节状病灶，伴叶间胸膜肥厚。8.右肺门淋巴结肿大，中叶结节状病灶，伴叶间胸膜肥厚。8.右上肺楔形影与肿大的右肺门相连构成双极状改变9.右上肺楔形影与肿大的右肺门相连构成双极状改变9.原发综合征浸润期和好转期10.原发综合征浸润期和好转期10.11.11.12.12.13.13.14.14.15.15.16.16.右肺门浓密，肺门淋巴结及外侧原发灶内钙斑。17.右肺门浓密，肺门淋巴结及外侧原发灶内钙斑。17.肺结核原发综合征原发空洞18.肺结核原发综合征原发空洞18.肺结核2）CT表现CT可准确显示肺门及纵隔内肿大淋巴结的位置、形态、大小、边缘及内部坏死情况等，增强扫描显示淋巴结强化情况，可与肿瘤转移引起的淋巴结进行鉴别。19.肺结核2）CT表现19.

（二）血行播散型肺结核（Ⅱ型）:指结核菌经肺动脉、支气管动脉、体静脉系统血行播散的肺结核。

根据结核菌的毒力的大小、菌的数量及机体免疫功级状况等可分为急性、亚急性及慢性血行播散型肺结核。

20.（二）血行播散型肺结核（Ⅱ型）:2急性血行播散型肺结核（1）双肺弥漫性粟粒样（1-3mm）结节：病理改变为干酪病灶伴周围炎。（2）三均特点：结节分布均匀、大小均匀密度均匀。21.急性血行播散型肺结核（1）双肺弥漫性粟粒样（1-3mm）结节22.22.23.23.24.24.25.25.亚急性血行播散型肺结核

病灶多见于两肺上、中野，粟粒状阴影大小不一、密度不均、分布不均，病灶可融合、增殖、钙化及纤维化，两下肺透光度增高，呈代偿性肺气肿。③慢性血行播散型肺结核：病灶与亚急性血行播散型肺结核相似，但大部分病灶呈增殖改变，病灶边缘清晰，密度较高，伴有纤维化、胸膜肥厚、钙化等。26.亚急性血行播散型肺结核26.急性血行播散性肺结核27.急性血行播散性肺结核27.急性血行播散型肺结核，合并肝脾结核。28.急性血行播散型肺结核，合并肝脾结核。28.29.29.30.30.

2）血行播散型肺结核（Ⅱ型）CT表现：于早期发现急性血行播散型肺结核的粟粒结节，呈三均匀改变，与支气管走行无关。亚急性与慢性血行播散型肺结核的X线表现与胸片相似。31.2）血行播散型肺结核（Ⅱ型）31.（三）继发性肺结核（Ⅲ型）为成年型肺结核，包括渗出、增殖、纤维化、空洞与钙化、结核球及干酪性肺炎等。1）浸润型肺结核（infiltrativepulmonarytuberculosis）：多为已静止的原发病灶的重新活动，或外源性再感染。病变范围：机体产生抵抗力，病变较局限，常见于上叶尖、后段及下叶背段。32.（三）继发性肺结核（Ⅲ型）为成年型肺结核，包括渗出、增1、浸润性肺结核指外源性再感染结核菌或体内潜伏的病灶活动进展，引起的肺结核。X线与CT表现多种多样，可以多种征像并存。根据影像学征像可以初步判定浸润性肺结核是否具有活动性。33.1、浸润性肺结核指外源性再感染结核菌或体内潜伏的病灶活动进展（1）活动的浸润性肺结核常见征像

1）斑片状实变：病灶边缘模糊，好发于上叶尖后段、下叶背段，病理改变为渗出。2）肺段或肺叶实变：边缘模糊，密度不均，可见支气管充气征或（和）空洞，常见于干酪性肺炎。病理改变为渗出与干酪样坏死。3）结核性空洞：引流支气管呈索条轨道影与空洞相连。4）支气管播散：沿支气管分布的斑点、斑片状实变，病变可融合。34.（1）活动的浸润性肺结核常见征像

1）斑片状实变：病灶边缘模（2）稳定的浸润性肺结核常见征像1）间质结节：常排列呈“花瓣状”，是肺结核的典型表现；病理改变为增殖。2）结核球：边界清晰的类圆形结节，密度较高，内常有钙化、裂隙样或新月样空洞，周围可有卫星灶；病理改变为纤维组织包绕的局限性干酪样肺炎。若上述病灶在随访中出现形态、大小、密度的变化，从影像诊断角度视病灶为活动性35.（2）稳定的浸润性肺结核常见征像1）间质结节：常排列呈“花瓣

（3）结核病灶愈合的常见征像：钙化、纤维化。36.（3）结核病灶愈合的常见征像：36.2、慢性纤维空洞性肺结核是浸润性肺结核长期迁徙不愈，形成以空洞伴明显纤维病变为主的慢性肺结核。属于继发性肺结核的晚期，是未经彻底治疗而恶化的结果。37.2、慢性纤维空洞性肺结核是浸润性肺结核长期迁徙不愈，形成以空

（1）纤维空洞：多位于中上肺野，空洞内壁较光整，周围有大量纤维条索、斑片状实变、小结节及钙化。（2）病变肺叶萎缩，肺门上提，肺纹理呈垂柳状。（3）患侧胸膜肥厚粘连。（4）邻近胸廓塌陷，肋间隙变窄（5）支气管播散：常见。（6）双肺下叶透光度增强；（7）纵隔变窄，呈滴状心；38.（1）纤维空洞：多位于中上肺野，空洞内壁较光整，周围有大量继发型肺结核39.继发型肺结核39.空洞40.空洞40.41.41.42.42.43.43.44.44.大叶性干酪性肺炎45.大叶性干酪性肺炎45.46.46.47.47.48.48.49.49.50.50.51.51.52.52.53.53.54.54.55.55.56.56.57.57.

1）浸润性肺结核CT表现与X线表现相似，但其优点有：①早期发现病变；②了解病灶内空洞及钙化；③空洞内壁情况；④结核球内的钙化、密度及鉴别诊断；⑤结核引起的支气管内壁有无狭窄及阻塞等。58.1）浸润性肺结核58.

（四）结核性胸膜炎（Ⅳ型）（pleuritis,tuberculous）与肺结核同时出现，或单独发生；病因：胸膜下肺结核灶或胸壁结核直接侵犯或肺结核和肺门纵隔淋巴结结核菌经淋巴管逆流至胸膜；血行播散、机体变态反应增强，结核菌及其代谢产物的刺激使胸膜产生炎症。X线及CT检查同基本病变部分。59.（四）结核性胸膜炎（Ⅳ型）（pleuritis,tuber

1、干性胸膜炎：无异常表现，或仅表现为肋膈角变钝，膈肌活动受限。2、渗出性胸膜炎：表现为胸腔积液，胸膜肥厚，钙化。60.1、干性胸膜炎：60.胸腔积液61.胸腔积液61.62.62.四、肺结核诊断与鉴别诊断1.结核球与周围型肺癌的鉴别2.结核性空洞与癌性空洞的鉴别63.四、肺结核诊断与鉴别诊断63.64.64.65.65.66.66.67.67.68.68.69.69.周围型肺Ca影像学表现：

多表现为肺内结节或肿块，少数为浸润阴影或条索状。形态：类圆形或不规则边缘：细小短毛刺、分叶支气管充气征癌性空洞：鳞癌多见，内缘不光整，见壁结节钙化：1-14%的肺结节出现病灶的胸壁侧小片状浸润胸膜凹陷征：腺癌及细支气管肺泡癌多见。70.周围型肺Ca影像学表现：70.71.71.72.72.73.73.74.74.75.75.76.76.77.77.78.78.细支气管肺泡癌癌组织沿肺泡管、肺泡弥漫性生长，主要为细支气管肺泡癌及腺癌；分孤立结节型、阶段型、弥漫型1、孤立结节型：境界清晰的类圆形或星状常有毛刺、支气管充气和胸膜凹陷征2、阶段型：密度较低或毛玻璃样的肺叶、段的实变，其内见不规则的似枯枝状的支气管充气征。3、弥漫型：网状结节、蜂窝状或多发结节、斑片状或实变。以上征像可单独或同时出现。79.细支气管肺泡癌癌组织沿肺泡管、肺泡弥漫性生长，主要为细支气管80.80.81.81.间质性肺炎概念：间质性肺炎（interstitialpneumonia）以肺间质炎症为主的肺炎，包括支气管壁、支气管及血管周围的间质组织和肺泡壁、肺泡间隔结构等。发病年龄：常见于小儿，继发于麻疹、百日咳、流感病毒或非典病毒等。临床与病理临床：常有气急、紫绀、咳嗽等；病理：小支气管壁和肺间质的炎性细胞浸润，累及淋巴管，支气管腔狭窄，引起肺不张或肺气肿。82.间质性肺炎概念：间质性肺炎（interstitialpne（三）间质性肺炎影像学表现（1）X线表现：两肺中下野纹理增多、增粗，边缘模糊，呈网格状及小斑片状致密影，肺门增大、增浓。（2）CT表现：两侧肺野内支气管、血管束增粗，并伴有磨玻璃样影，部分肺实质透光度增强。诊断与鉴别诊断应与支气管肺炎鉴别，支气管肺炎以两肺中下野散在小片状影为主。83.（三）间质性肺炎影像学表现83.A.两肺弥漫分布的网点状阴影，以内中带为主，两上肺中磨玻璃状。B.治疗5天后病灶吸收不明显。C.右肺放大像显示右肺网状影和支气管征。ABC巨细胞包涵体肺炎84.A.两肺弥漫分布的网点状阴影，以内中带为主，两上肺中磨玻璃状85.85.86.86.87.87.A.两肺弥漫分布的网点状阴影，以内中带为主，两上肺中磨玻璃状。B.治疗5天后病灶吸收不明显。C.右肺放大像显示右肺网状影和支气管征。ABC巨细胞包涵体肺炎88.A.两肺弥漫分布的网点状阴影，以内中带为主，两上肺中磨玻璃状89.89.两肺纹理粗厚，呈网点状阴影，伴有斑片状致密影。左侧纵隔旁见有发丝状透光区（纵隔胸膜旁积气）。麻疹后肺炎90.两肺纹理粗厚，呈网点状阴影，伴有斑片状致密影。左侧纵隔旁见有肺结核91.肺结核91.肺结核与肺部弥漫性病变的诊断与鉴别诊断92.肺结核与肺部弥漫性病变的诊断与鉴别诊断1.肺结核（TB）是由结核杆菌引起的肺部感染性疾病，是慢性传染病。临床表现：全身症状：低热、盗汗、乏力等为常见呼吸系统症状：咳嗽、咯血、胸痛等为常见全身中毒症状：高热、寒战、神志不清等，见于急性血播。结核菌素试验、痰检结核菌阳性。93.肺结核（TB）是由结核杆菌引起的肺部感染性疾病，是慢性传染病肺结核转归肺内渗出性病灶：病灶扩大－干酪坏死－空洞形成－支气管播散或血行播散至肺部或肺外；并发症：常并发淋巴结肿大、胸腔积液、胸膜肥厚等。肺内结核灶经适当治疗渗出灶－完全吸收；肺内干酪坏死灶经治疗－脱水－钙化－痊愈肺内病灶在机体抵抗力增强或不正规治疗－纤维增生、包裹－结核球；肺结核型空洞经治疗后洞壁变薄－塌陷、闭塞。94.肺结核转归3.结核病分类（1998年制定）

我国1998年结核病分类标准为：（1）原发性肺结核（代号：Ⅰ型）：又分为原发综合征和胸内淋巴结结核。（2）血行播散型肺结核（代号：Ⅱ型）：包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。（3）继发性肺结核（代号：Ⅲ型）：是结核中的一个主要类型，包括浸润型肺结核与慢性纤维空洞性肺结核。（4）结核性胸膜炎（代号：Ⅳ型）：临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。（5）其他肺外结核（代号：Ⅴ型）：其他肺外结核按部位及脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。95.结核病分类（1998年制定）4.病理生理基础渗出、增生、干酪样坏死是肺结核的基本病理改变，它的好转的病理改变可以是吸收、纤维化、钙化；恶化进展的病理改变可以是液化、空洞形成、血行或支气管播散。但AIDS、糖尿病患者等并发肺结核常有不典型的临床与影像表现。96.病理生理基础渗出、增生、干酪样坏死是肺结核的基本病理改变，它

影像学表现

（一）原发性肺结核（多见于儿童和青少年，少数为成人）1、原发综合症：具有三个典型影像征像①原发浸润：病灶多位于中上肺野近胸膜处，呈斑片状阴影；②淋巴管炎：从原发病灶向肺门走行的条索状阴影；③肺门、纵隔淋巴结肿大，表现为肺门增大或纵隔内肿大淋巴结突向肺野，淋巴结可压迫支气管引起肺不张。转归同前。97.

影像学表现

（一）原发性肺结核（多见于儿童和青少年，少数

2、淋巴结结核：指当原发病灶很轻微或吸收后，影像检查只见肺门、纵隔淋巴结肿大。淋巴结内可见低密度区（坏死或液化）、钙化，周围常有浸润。98.2、淋巴结结核：7.右肺门淋巴结肿大，中叶结节状病灶，伴叶间胸膜肥厚。99.右肺门淋巴结肿大，中叶结节状病灶，伴叶间胸膜肥厚。8.右上肺楔形影与肿大的右肺门相连构成双极状改变100.右上肺楔形影与肿大的右肺门相连构成双极状改变9.原发综合征浸润期和好转期101.原发综合征浸润期和好转期10.102.11.103.12.104.13.105.14.106.15.107.16.右肺门浓密，肺门淋巴结及外侧原发灶内钙斑。108.右肺门浓密，肺门淋巴结及外侧原发灶内钙斑。17.肺结核原发综合征原发空洞109.肺结核原发综合征原发空洞18.肺结核2）CT表现CT可准确显示肺门及纵隔内肿大淋巴结的位置、形态、大小、边缘及内部坏死情况等，增强扫描显示淋巴结强化情况，可与肿瘤转移引起的淋巴结进行鉴别。110.肺结核2）CT表现19.

（二）血行播散型肺结核（Ⅱ型）:指结核菌经肺动脉、支气管动脉、体静脉系统血行播散的肺结核。

根据结核菌的毒力的大小、菌的数量及机体免疫功级状况等可分为急性、亚急性及慢性血行播散型肺结核。

111.（二）血行播散型肺结核（Ⅱ型）:2急性血行播散型肺结核（1）双肺弥漫性粟粒样（1-3mm）结节：病理改变为干酪病灶伴周围炎。（2）三均特点：结节分布均匀、大小均匀密度均匀。112.急性血行播散型肺结核（1）双肺弥漫性粟粒样（1-3mm）结节113.22.114.23.115.24.116.25.亚急性血行播散型肺结核

病灶多见于两肺上、中野，粟粒状阴影大小不一、密度不均、分布不均，病灶可融合、增殖、钙化及纤维化，两下肺透光度增高，呈代偿性肺气肿。③慢性血行播散型肺结核：病灶与亚急性血行播散型肺结核相似，但大部分病灶呈增殖改变，病灶边缘清晰，密度较高，伴有纤维化、胸膜肥厚、钙化等。117.亚急性血行播散型肺结核26.急性血行播散性肺结核118.急性血行播散性肺结核27.急性血行播散型肺结核，合并肝脾结核。119.急性血行播散型肺结核，合并肝脾结核。28.120.29.121.30.

2）血行播散型肺结核（Ⅱ型）CT表现：于早期发现急性血行播散型肺结核的粟粒结节，呈三均匀改变，与支气管走行无关。亚急性与慢性血行播散型肺结核的X线表现与胸片相似。122.2）血行播散型肺结核（Ⅱ型）31.（三）继发性肺结核（Ⅲ型）为成年型肺结核，包括渗出、增殖、纤维化、空洞与钙化、结核球及干酪性肺炎等。1）浸润型肺结核（infiltrativepulmonarytuberculosis）：多为已静止的原发病灶的重新活动，或外源性再感染。病变范围：机体产生抵抗力，病变较局限，常见于上叶尖、后段及下叶背段。123.（三）继发性肺结核（Ⅲ型）为成年型肺结核，包括渗出、增1、浸润性肺结核指外源性再感染结核菌或体内潜伏的病灶活动进展，引起的肺结核。X线与CT表现多种多样，可以多种征像并存。根据影像学征像可以初步判定浸润性肺结核是否具有活动性。124.1、浸润性肺结核指外源性再感染结核菌或体内潜伏的病灶活动进展（1）活动的浸润性肺结核常见征像

1）斑片状实变：病灶边缘模糊，好发于上叶尖后段、下叶背段，病理改变为渗出。2）肺段或肺叶实变：边缘模糊，密度不均，可见支气管充气征或（和）空洞，常见于干酪性肺炎。病理改变为渗出与干酪样坏死。3）结核性空洞：引流支气管呈索条轨道影与空洞相连。4）支气管播散：沿支气管分布的斑点、斑片状实变，病变可融合。125.（1）活动的浸润性肺结核常见征像

1）斑片状实变：病灶边缘模（2）稳定的浸润性肺结核常见征像1）间质结节：常排列呈“花瓣状”，是肺结核的典型表现；病理改变为增殖。2）结核球：边界清晰的类圆形结节，密度较高，内常有钙化、裂隙样或新月样空洞，周围可有卫星灶；病理改变为纤维组织包绕的局限性干酪样肺炎。若上述病灶在随访中出现形态、大小、密度的变化，从影像诊断角度视病灶为活动性126.（2）稳定的浸润性肺结核常见征像1）间质结节：常排列呈“花瓣

（3）结核病灶愈合的常见征像：钙化、纤维化。127.（3）结核病灶愈合的常见征像：36.2、慢性纤维空洞性肺结核是浸润性肺结核长期迁徙不愈，形成以空洞伴明显纤维病变为主的慢性肺结核。属于继发性肺结核的晚期，是未经彻底治疗而恶化的结果。128.2、慢性纤维空洞性肺结核是浸润性肺结核长期迁徙不愈，形成以空

（1）纤维空洞：多位于中上肺野，空洞内壁较光整，周围有大量纤维条索、斑片状实变、小结节及钙化。（2）病变肺叶萎缩，肺门上提，肺纹理呈垂柳状。（3）患侧胸膜肥厚粘连。（4）邻近胸廓塌陷，肋间隙变窄（5）支气管播散：常见。（6）双肺下叶透光度增强；（7）纵隔变窄，呈滴状心；129.（1）纤维空洞：多位于中上肺野，空洞内壁较光整，周围有大量继发型肺结核130.继发型肺结核39.空洞131.空洞40.132.41.133.42.134.43.135.44.大叶性干酪性肺炎136.大叶性干酪性肺炎45.137.46.138.47.139.48.140.49.141.50.142.51.143.52.144.53.145.54.146.55.147.56.148.57.

1）浸润性肺结核CT表现与X线表现相似，但其优点有：①早期发现病变；②了解病灶内空洞及钙化；③空洞内壁情况；④结核球内的钙化、密度及鉴别诊断；⑤结核引起的支气管内壁有无狭窄及阻塞等。149.1）浸润性肺结核58.

（四）结核性胸膜炎（Ⅳ型）（pleuritis,tuberculous）与肺结核同时出现，或单独发生；病因：胸膜下肺结核灶或胸壁结核直接侵犯或肺结核和肺门纵隔淋巴结结核菌经淋巴管逆流至胸膜；血行播散、机体变态反应增强，结核菌及其代谢产物的刺激使胸膜产生炎症。X线及CT检查同基本病变部分。150.（四）结核性胸膜炎（Ⅳ型）（pleuritis,tuber

1、干性胸膜炎：无异常表现，或仅表现为肋膈角变钝，膈肌活动受限。2、渗出性胸膜炎：表现为胸腔积液，胸膜肥厚，钙化。151.1、干性胸膜炎：60.胸腔积液152.胸腔积液61.153.62.四、肺结核诊断与鉴别诊断1.结核球与周围型肺癌的鉴别2.结核性空洞与癌性空洞的鉴别154.四、肺结核诊断与鉴别诊断63.155.64.156.65.157.66.158.67.159.68.160.69.周围型肺Ca影像学表现：

多表现为肺内结节或肿块，少数为浸润阴影或条索状。形态：类圆形或不规则边缘：细小短毛刺、分叶支气管充气征癌性空洞：鳞癌多见，内缘不光整，见壁结节钙化：1-14%的肺结节出现病灶的胸壁侧小片状浸润胸膜凹陷征：腺癌及细支气管肺泡癌多见。161.周围型肺Ca影像学表现：70.162.71.163.7