肾功能不全患者抗菌药物的合理应用课件

肾功能不全患者抗菌药物的合理使用1肾功能不全患者抗菌药物的合理使用1一、《2015年抗菌药物指导原则》

肾功能减退患者抗菌药物的应用二、肾功能下降时的抗菌药物调整三、肾脏替代治疗的抗菌药物剂量调整四、低蛋白血症对抗菌药物剂量的影响2一、《2015年抗菌药物指导原则》2一、2015年抗菌药物指导原则肾功能减退患者抗菌药物的应用（一）基本原则1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。3、使用只要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。3一、2015年抗菌药物指导原则肾功能减退患者抗菌药物的应用3（二）抗菌药物的选用及给药方案调整根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。1、主要经肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗剂量或剂量略减。2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药方案。3、肾毒性药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类抗菌药物时，宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。4、接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案。4（二）抗菌药物的选用及给药方案调整45566肾功能损害程度估算表肾功能试验正常值肾功能损害轻度中度重度内生肌酐清除率Ccr（ml/min）90-120＞50-9010-50＜10血肌酐Scrμmol/L（mg/dl）88-132.6（1-1.5）132.6-176.8（1.5-2.0）176-442（2.0-5.0）＞442（＞5）血尿素氮Bunμmol/L（mg/dl）3.2-5.35（9-15）7.14-12.5（20-35）12-21.4（35-60）＞21.4（＞60）二、肾功能下降时的抗菌药物调整7肾功能损害程度估算表肾功能试验正常值肾功能损害轻度中度重度内肌酐清除率估算公式：⑴Cockcroft公式（体重公式）：非肥胖患者：Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)或Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/0.818×Scr(umol/L)

女性×0.85

此处体重为实际体重8肌酐清除率估算公式：8肥胖患者当患者的体重超过理想体重的20%或BMI＞30，使用下面公式（瘦体重公式）：Ccr（男）=［（137-年龄）×（0.285×体重（kg）+12.1×身高2（m））］/51×Scr（mg/dl）Ccr（女）=［（146-年龄）×（0.287×体重（kg）+9.74×身高2（m））］/60×Scr（mg/dl）注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl9肥胖患者9（2）Durate公式：不需要体重，更适合于危重病人Ccr(男)=109.8/血肌酐－1.8Ccr(女)=77.65/血肌酐＋2.2注：血肌酐单位：mg/dl

10（2）Durate公式：不需要体重，更适合于危重病人10二者同时采用给药方案调整方式维持原剂量间歇时间=正常时间间隔÷DfDf=正常t1/2÷肾衰时t1/2适用于需要保持稳定血药浓度的药物11二者同时采用给药方案调整方式维持原剂量间歇时间=正常时间间隔方式抗菌药物指标举例延长给药间隔（I法）浓度依赖型Cmax/MIC如：氨基糖苷类减少单次剂量（D法）时间依赖型T>MIC如：β内酰胺类二者同时（D&I法）浓度伴时间依赖型AUC24/MIC如：喹诺酮类12肾脏病患者的抗菌药物治疗剂量调整策略.中华全科医师杂志.201312方式抗菌药物指标举例延长给药间隔浓度依赖型Cmax/MIC如三、肾脏替代疗法治疗的抗菌药物剂量调整RRT包括

间断性透析（IHD）

持续性透析（CRRT）腹膜透析对药物清除能力的大小：持续性血液透析滤过（CVVHDF）＞持续血液滤过（CVVH）＞IHD13三、肾脏替代疗法治疗的抗菌药物剂量调整RRT包括间断性透析中影响药物滤过的因素1、药物本身的性质：

一般，分子量小、分布容积小、蛋白结合率低、水溶性的药物易经透析清除，如果药物的透析清除率>30%，则必须考虑在透析后给予补给剂量以保证其有效的药理学效应。可根据透析清除的多少确定每天或每次透析后应补充的剂量。2、透析因素：

包括透析器（透析膜通透性、孔径、表面积、血流量）和透析液因素（流量、溶质、浓度、PH值、温度），置换液是前稀释还是后稀释1414透析中影响药物滤过的因素1414某些抗菌药物可通过透析从体内清除，使血药浓度降低而影响疗效，此时需补给剂量，而有些药物则不受透析影响或影响甚小，此时剂量则不需调整。氨基糖苷类、多数β—内酰胺类可通过透析清除，需补给剂量。氯唑西林、头孢克肟、红霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、酮康唑、多西环素、多粘菌素和两性霉素B等不受影响，无需补充剂量。肾功能衰竭者透析治疗时抗菌药物剂量的调整15某些抗菌药物可通过透析从体内清除，使血药浓度降低而影响疗效，药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给药（%）血透时用药腹透时用药正常无尿减量延长期间＞50-9010-50＜101.正常剂量或剂量稍减少红霉素1.45-60.25-0.5gq6h+10010050-70__利福平1.5-51.8-110.6g/d+10050-10050_0.1g/d多西环素18.520.90.2g/d+10010050__氨苄西林1.07-200.25-2gq6h+Q6hQ6-12hQ12-24h_0.25gq12h阿莫西林1.05-200.25-0.5gq8h+Q8hQ8-12hQ24h_0.25gq12h氨苄西林/舒巴坦1/19/102g/1gq6h+q6hQ8-12hq24h_2g/1gq24h16药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给药（%）血透时用药腹透时用药正常无尿减量延长期间＞50-9010-50＜10哌拉西林1.03.3-5.13-4gq4-6h+Q4-6hQ6-8hQ8h—按Ccr＜10头孢哌酮1.6-2.42.21.4gq6-12h+10010050透析后1g_头孢曲松812-15.71.2gq12-24h+10010050——哌拉西林/他唑巴坦1/13/43.375gq6h++3.375gq6h2.25gq6h2.25gq8h透析后0.75g按Ccr＜10利奈唑胺6.47.1Q0.6g12h0.6gq12h0.6q12h透析0.6q12h按Ccr＜10_环丙沙星46-90.5-0.75po0.4ivq12h+10050-75500.2gq12h0.2gq8h甲硝唑6-147-217.5mg/kgq6h+10010050_按Ccr＜1017药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给药（%）血透时用药腹透时用药正常无尿减量延长期间＞50-9010-50＜10两性霉素B24240.3-0.8mg/kg.d+Q24hQ24hQ24h-48h—按Ccr＜10伊曲康唑21250.1-0.2gq12h+100100500.1q12h-24h0.1g12h-24h乙胺丁醇47-1515mg/kgq24+q24hQ24-36hq48h—按Ccr＜102.剂量需适度调整青霉素0.56-200.5-4百万单位q4h+1007520-50_按Ccr＜10替卡西林1.2133gq4h++1-2gq4h1-2gq8h1-2gq12h透析后3g按Ccr＜10头孢唑林1.9171-2gq8h+q8hq12hQ24-48h透析后0.5-1g0.5gq12h18药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给药（%）血透时用药腹透时用药正常无尿减量延长期间＞50-9010-50＜10头孢呋辛1.2170.75-1.5gq8h+Q8hQ8-12hQ24h—0.75gq12头孢唑肟1.715-352gq8h+Q8-12hQ12-q24hq24h透析后1g0.5-1gqd头孢吡肟2.2182gq12h++2gq24h1gq24h0.5gq24透析后1g1-2gq48h替卡西林/克拉维酸1/113/43.1gq4h++3.1gq4h2gq4-8h2gq12h透析后3.1g3.1gq12h头孢西丁0.813.232gq8h+q8hQ8-12hQ24-48h透析后1g1gqd亚胺培南140.5gq6h++0.25-0.5gq6-8h0.25gq6-12h0.125-0.25gq12h_按Ccr＜1019药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给药（%）血透时用药腹透时用药正常无尿减量延长期间＞50-9010-50＜10美罗培南16-81gq8h++1gq8h1gq12h0.5gq24h_按Ccr＜10厄他培南4＞41gq24h+1g24h0.5gq24h0.5gq24h按Ccr＜10_氨曲南26-82gq8h+10050-7525透析后0.5g按Ccr＜10克拉霉素5-7220.5-1gq12h+1007550-75——替考拉宁4565-2306mg/kg.d+q24hq48hq72h按Ccr＜10按Ccr＜10氧氟沙星728-370.4gq12h+1005025-500.1gbid按Ccr＜1020药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给药（%）血透时用药腹透时用药正常无尿减量延长期间＞50-9010-50＜10左氧沙星6-51760.75gqd++100首剂0.75每日隔日0.25首剂0.750.5qod按Ccr＜10按Ccr＜10加替沙星7-1436400mgqd+400mgqd首剂400mg以后200mgqd同左透析后0.2g0.2gqd磺胺甲噁唑1020-501gq8h+Q12hQ18hQ24h透析后1g1gqd甲氧苄啶1120-490.1-0.2gq12h+q12hq18hq24h透析后不加0.1gq24h氟康唑371000.2-0.4g/d+1005050透析后0.2g按Ccr＜1021药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给药（%）血透时用药腹透时用药正常无尿减量延长期间＞50-9010-50＜103.剂量需严格减少庆大霉素/妥布霉素2-320-601.7mg/kgq8h++60-90Q8-q12h30-70q12h20-30q24-48h透析后1/2常规剂量按每升透析液补3-4mg阿米卡星1.4-2.317-1507.5mg/kgq12h++60-90q12h30-70q12-18h20-30q24-48h透析后1/2常规剂量按每升透析液补15-20mg链霉素2-330-8015mg/kgqd+50qdQ24-72hQ72-96h按Ccr＜10按Ccr＜10万古霉素6200-2501gq12h++1gq6-12h1gq24-96h1g/4-7d按Ccr＜10按Ccr＜1022药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给药（%）血透时用药腹透时用药正常无尿减量延长期间＞50-9010-50＜10多粘菌素E＜64880-160mgq8h+160mgq12h160mgq24h160mgq36h透析后80mg_氟胞嘧啶3-675-20037.5mg/kgq6h+q12hQ12-24hq24h—0.2-1gq24h四环素6-1057-1080.25-0.5gqid+Q8-12hQ12-24hQ24h或不用——4.不宜应用呋喃妥因、头孢噻啶等23药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给四、低蛋白血症对抗菌药物剂量的影响

白蛋白游离药物VdClC血药抗菌疗效蛋白结合率高的药物：头孢曲松、厄他培南、替考拉宁、氨曲南调节抗菌药方案：相应增加初始剂量；增加给药频次。24四、低蛋白血症对抗菌药物剂量的影响

白蛋白1、苯唑西林：预报葡萄球菌属对β-内酰胺类药物（除头孢洛林外）的敏感性。2、苯唑西林（纸片法）：预报肺炎链球菌对青霉素的敏感性。3、四环素敏感：预测多西环素、米诺环素敏感4、肠球菌对青霉素敏感：预测肠球菌属对氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦等敏感；但氨苄西林敏感，不能预测青霉素为敏感。5、头孢唑林：其结果可以预报非复杂性的泌尿系统感染的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌对口服头孢拉定、头孢地尼、头孢克罗、头孢丙烯、头孢泊肟、头孢呋辛的敏感性。6、红霉素敏感：可以预测克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏感。7、万古霉素敏感：预报对替考拉宁敏感251、苯唑西林：预报葡萄球菌属对β-内酰胺类药物（除头孢洛林外肾功能不全患者抗菌药物的合理使用26肾功能不全患者抗菌药物的合理使用1一、《2015年抗菌药物指导原则》

肾功能减退患者抗菌药物的应用二、肾功能下降时的抗菌药物调整三、肾脏替代治疗的抗菌药物剂量调整四、低蛋白血症对抗菌药物剂量的影响27一、《2015年抗菌药物指导原则》2一、2015年抗菌药物指导原则肾功能减退患者抗菌药物的应用（一）基本原则1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。3、使用只要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。28一、2015年抗菌药物指导原则肾功能减退患者抗菌药物的应用3（二）抗菌药物的选用及给药方案调整根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。1、主要经肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗剂量或剂量略减。2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药方案。3、肾毒性药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类抗菌药物时，宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。4、接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案。29（二）抗菌药物的选用及给药方案调整4305316肾功能损害程度估算表肾功能试验正常值肾功能损害轻度中度重度内生肌酐清除率Ccr（ml/min）90-120＞50-9010-50＜10血肌酐Scrμmol/L（mg/dl）88-132.6（1-1.5）132.6-176.8（1.5-2.0）176-442（2.0-5.0）＞442（＞5）血尿素氮Bunμmol/L（mg/dl）3.2-5.35（9-15）7.14-12.5（20-35）12-21.4（35-60）＞21.4（＞60）二、肾功能下降时的抗菌药物调整32肾功能损害程度估算表肾功能试验正常值肾功能损害轻度中度重度内肌酐清除率估算公式：⑴Cockcroft公式（体重公式）：非肥胖患者：Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)或Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/0.818×Scr(umol/L)

女性×0.85

此处体重为实际体重33肌酐清除率估算公式：8肥胖患者当患者的体重超过理想体重的20%或BMI＞30，使用下面公式（瘦体重公式）：Ccr（男）=［（137-年龄）×（0.285×体重（kg）+12.1×身高2（m））］/51×Scr（mg/dl）Ccr（女）=［（146-年龄）×（0.287×体重（kg）+9.74×身高2（m））］/60×Scr（mg/dl）注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl34肥胖患者9（2）Durate公式：不需要体重，更适合于危重病人Ccr(男)=109.8/血肌酐－1.8Ccr(女)=77.65/血肌酐＋2.2注：血肌酐单位：mg/dl

35（2）Durate公式：不需要体重，更适合于危重病人10二者同时采用给药方案调整方式维持原剂量间歇时间=正常时间间隔÷DfDf=正常t1/2÷肾衰时t1/2适用于需要保持稳定血药浓度的药物36二者同时采用给药方案调整方式维持原剂量间歇时间=正常时间间隔方式抗菌药物指标举例延长给药间隔（I法）浓度依赖型Cmax/MIC如：氨基糖苷类减少单次剂量（D法）时间依赖型T>MIC如：β内酰胺类二者同时（D&I法）浓度伴时间依赖型AUC24/MIC如：喹诺酮类37肾脏病患者的抗菌药物治疗剂量调整策略.中华全科医师杂志.201337方式抗菌药物指标举例延长给药间隔浓度依赖型Cmax/MIC如三、肾脏替代疗法治疗的抗菌药物剂量调整RRT包括

间断性透析（IHD）

持续性透析（CRRT）腹膜透析对药物清除能力的大小：持续性血液透析滤过（CVVHDF）＞持续血液滤过（CVVH）＞IHD38三、肾脏替代疗法治疗的抗菌药物剂量调整RRT包括间断性透析中影响药物滤过的因素1、药物本身的性质：

一般，分子量小、分布容积小、蛋白结合率低、水溶性的药物易经透析清除，如果药物的透析清除率>30%，则必须考虑在透析后给予补给剂量以保证其有效的药理学效应。可根据透析清除的多少确定每天或每次透析后应补充的剂量。2、透析因素：

包括透析器（透析膜通透性、孔径、表面积、血流量）和透析液因素（流量、溶质、浓度、PH值、温度），置换液是前稀释还是后稀释3939透析中影响药物滤过的因素1414某些抗菌药物可通过透析从体内清除，使血药浓度降低而影响疗效，此时需补给剂量，而有些药物则不受透析影响或影响甚小，此时剂量则不需调整。氨基糖苷类、多数β—内酰胺类可通过透析清除，需补给剂量。氯唑西林、头孢克肟、红霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、酮康唑、多西环素、多粘菌素和两性霉素B等不受影响，无需补充剂量。肾功能衰竭者透析治疗时抗菌药物剂量的调整40某些抗菌药物可通过透析从体内清除，使血药浓度降低而影响疗效，药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给药（%）血透时用药腹透时用药正常无尿减量延长期间＞50-9010-50＜101.正常剂量或剂量稍减少红霉素1.45-60.25-0.5gq6h+10010050-70__利福平1.5-51.8-110.6g/d+10050-10050_0.1g/d多西环素18.520.90.2g/d+10010050__氨苄西林1.07-200.25-2gq6h+Q6hQ6-12hQ12-24h_0.25gq12h阿莫西林1.05-200.25-0.5gq8h+Q8hQ8-12hQ24h_0.25gq12h氨苄西林/舒巴坦1/19/102g/1gq6h+q6hQ8-12hq24h_2g/1gq24h41药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给药（%）血透时用药腹透时用药正常无尿减量延长期间＞50-9010-50＜10哌拉西林1.03.3-5.13-4gq4-6h+Q4-6hQ6-8hQ8h—按Ccr＜10头孢哌酮1.6-2.42.21.4gq6-12h+10010050透析后1g_头孢曲松812-15.71.2gq12-24h+10010050——哌拉西林/他唑巴坦1/13/43.375gq6h++3.375gq6h2.25gq6h2.25gq8h透析后0.75g按Ccr＜10利奈唑胺6.47.1Q0.6g12h0.6gq12h0.6q12h透析0.6q12h按Ccr＜10_环丙沙星46-90.5-0.75po0.4ivq12h+10050-75500.2gq12h0.2gq8h甲硝唑6-147-217.5mg/kgq6h+10010050_按Ccr＜1042药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给药（%）血透时用药腹透时用药正常无尿减量延长期间＞50-9010-50＜10两性霉素B24240.3-0.8mg/kg.d+Q24hQ24hQ24h-48h—按Ccr＜10伊曲康唑21250.1-0.2gq12h+100100500.1q12h-24h0.1g12h-24h乙胺丁醇47-1515mg/kgq24+q24hQ24-36hq48h—按Ccr＜102.剂量需适度调整青霉素0.56-200.5-4百万单位q4h+1007520-50_按Ccr＜10替卡西林1.2133gq4h++1-2gq4h1-2gq8h1-2gq12h透析后3g按Ccr＜10头孢唑林1.9171-2gq8h+q8hq12hQ24-48h透析后0.5-1g0.5gq12h43药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给药（%）血透时用药腹透时用药正常无尿减量延长期间＞50-9010-50＜10头孢呋辛1.2170.75-1.5gq8h+Q8hQ8-12hQ24h—0.75gq12头孢唑肟1.715-352gq8h+Q8-12hQ12-q24hq24h透析后1g0.5-1gqd头孢吡肟2.2182gq12h++2gq24h1gq24h0.5gq24透析后1g1-2gq48h替卡西林/克拉维酸1/113/43.1gq4h++3.1gq4h2gq4-8h2gq12h透析后3.1g3.1gq12h头孢西丁0.813.232gq8h+q8hQ8-12hQ24-48h透析后1g1gqd亚胺培南140.5gq6h++0.25-0.5gq6-8h0.25gq6-12h0.125-0.25gq12h_按Ccr＜1044药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给药（%）血透时用药腹透时用药正常无尿减量延长期间＞50-9010-50＜10美罗培南16-81gq8h++1gq8h1gq12h0.5gq24h_按Ccr＜10厄他培南4＞41gq24h+1g24h0.5gq24h0.5gq24h按Ccr＜10_氨曲南26-82gq8h+10050-7525透析后0.5g按Ccr＜10克拉霉素5-7220.5-1gq12h+1007550-75——替考拉宁4565-2306mg/kg.d+q24hq48hq72h按Ccr＜10按Ccr＜10氧氟沙星728-370.4gq12h+1005025-500.1gbid按Ccr＜1045药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给药（%）血透时用药腹透时用药正常无尿减量延长期间＞50-9010-50＜10左氧沙星6-51760.75gqd++100首剂0.75每日隔日0.25首剂0.750.5qod按Ccr＜10按Ccr＜10加替沙星7-1436400mgqd+400mgqd首剂400mg以后200mgqd同左透析后0.2g0.2gqd磺胺甲噁唑1020-501gq8h+Q12hQ18hQ24h透析后1g1gqd甲氧苄啶1120-490.1-0.2gq12h+q12hq18hq24h透析后不加0.1gq24h氟康唑371000.2-0.4g/d+1005050透析后0.2g按Ccr＜1046药物半衰期（h）正常时剂量