卒中危险因素分层及预防策略-PPT幻灯片

脑血管病：全球第二位死因（1990）0510总死亡或寿命损失年(YLLs)的百分比病因缺血性心脏病脑血管病下呼吸道感染腹泻性疾病新生儿期疾病慢性阻塞性肺部疾病结核麻疹交通事故气管、支气管和肺部肿瘤疟疾先天性疾病寿命损失年死亡1990年世界卫生组织报告

卒中－危害人民健康的重大问题我国为脑卒中高发国家年发病率为185-219/10万人每年有200万人新发脑卒中存活的脑卒中700万人2/3致死或致残脑血管病是我国人口总死亡第二位原因每年死于脑血管病150万人每年脑卒中治疗费用约120亿元人民币中华人民共和国卫生部2005年中国卫生统计提要中国卒中再发率高，二级预防有待改进中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较

房颤

高血压

心肌梗死

糖尿病

高脂血症

卒中史/TIA史

吸烟地区中国加拿大构成比（％）

高危因素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中国卒中事件急诊登记数据库（CARDsChina）结果

卒中病因众多动脉栓塞穿支动脉疾病颅内动脉粥样硬化颈动脉狭窄血流减少颈动脉狭窄血流减少颈动脉斑块破裂形成栓子栓子主动脉弓斑块房颤瓣膜病心源性栓子心室附壁血栓危险因素评估---全血管疾病不良行为方式吸烟、酗酒、缺乏运动遗传易感性危险因素血压、血糖、血脂、腹围亚临床疾病和生物学标记物出现2010年：1810万人将死于血管性疾病心脏病、卒中、MI、PAD年龄性别种族社会环境SaccoRL,etal.Stroke.2007;38:1980-1987全血管疾病危险因素的分层及对策预防策略未发病疾病前期临床发病时间危险因素出现健康遗传易感性不良行为方式亚临床状态亚临床状态进展临床发病MIPAD卒中VCI血管性死亡一级预防二级预防和三级预防症状开始出现早期预防健康促进SaccoRL,etal.Stroke.2007;38:1980-1987卒中危险因素的定义缺血性卒中的危险因素是一个个体特有的，和没有这些危险因素的患者相比，该个体缺血性卒中的危险增加。危险因素不是必然导致卒中，只是造成卒中危险的一个标志。某些危险因素的控制可以降低卒中发病率；某些因素只是卒中的独立危险因素，他们的控制并不能降低卒中发病率。在研究中还不断发现新的可能的卒中危险因素。卒中危险因素有来源于人类试验的证据吗？暴露于危险因素和缺血性卒中的发生有相关性吗？通过多元回归分析证实是独立于其它的可能相互作用的危险因素或混杂的危险因素？相关性强吗？各个研究之间的相关性一致吗？当时的联系正确吗？（暴露于危险因素是发生在卒中之前吗？）卒中危险因素有剂量反应关系吗？（卒中的危险或严重程度增加和暴露于危险因素的剂量和时间增加相关吗？）相关性在生物学上合理吗？相关性在流行病学合理吗？有证据表明减少暴露于危险因素（如通过RCTs）可以导致卒中危险因素下降吗？归因危险度（PAR）

PAR是指人群中缺血性卒中的危险，可能是暴露于一种特异性的危险因素或一群危险因素：差异在于总人群的危险和未暴露人群的危险。相对危险度（RR）相对危险度

(relativerisk,RR)两个人群某病发病率(或死亡率)的比值，通常为暴露于某致病因子的人群的某病发病率与非暴露人群(或指定的参照人群)的某病发病率(或死亡率)之比。用比值比(Oddsratia,OR)估计相对危险度(RelativeRisk,RR)危险因素的识别分层已知的缺血性卒中危险因素可以降低缺血性卒中发病率的危险因素缺血性卒中的独立危险因素新的卒中危险因素新的可能的卒中危险因素已知的缺血性卒中危险因素已知的可以降低缺血性卒中发病率的危险因素高血压高血脂，尤为血胆固醇升高颈动脉狭窄房颤

已知的缺血性卒中危险因素已知的缺血性卒中的独立危险因素吸烟糖尿病缺血性心脏病（IHD）心脏瓣膜病上述危险因素的控制并不能肯定降低卒中发生率已知的缺血性卒中危险因素曼彻斯特，明尼苏打州研究，对所有的可调整的变量进行校正后，缺血性卒中危险因素的PAR，和它们在多元回归模型中的相互作用变量卒中之前的发病率OR(95%CI)PAR(95%CI)高血压74%2.0(1.6-2.5)26%(12-41%)短暂性脑缺血发作17%5.6(3.7-8.5)14%(11-17%)房颤18%2.0(1.5-2.8)8%(4-12%)吸烟47%2.0(1.5-2.7)12%(8-16%)糖尿病13%2.0(1.5-2.8)5%(2-9%)IHD25%1.8(1.3-2.5)12%(7-17%)心脏瓣膜病6%2.4(1.5-4.1)3%(0.6-5%)以上所有的危险57%(48%-67%)已知的缺血性卒中危险因素如果血胆固醇和颈动脉狭窄也包含在本分析中，那么的将近80%缺血性卒中可以归于这些危险因素。如果情况如此，缺血性卒中新的危险因素不超过≈20%。新的卒中危险因素新的缺血性卒中的危险因素活动减少：每周锻炼时间少于4小时腹型肥胖：体重指数（BMI）增高水果和蔬菜摄入低饮酒：每周规律饮酒少于3次Apo-B/ApoA升高同样是心梗的危险因素新的卒中危险因素Apo-B/ApoA升高

最近报道认为apoB血浆浓度是冠心病血脂高低的最好预测因素。在286位短暂性脑缺血的患者中，测定基线水平Apo-B/ApoA，随访10年，与其它的血脂测量相比，apoB

［危害比HR，2.3;95%CI，1.1-4.5］，总胆固醇［HR，1.8;95%CI，0.9-3.3］］，LDL胆固醇［HR，1.5;95%CI，0.8-2.8］;LDL/HDL［HR，1.3;95%CI，0.7-2.4］，apoA1［HR，1.2;95%CI，0.6-2.2］，HDL［HR，1.0;95%CI，0.5-1.9］，28结果发现apoB/apoA升高也是以后发生卒中的危险因素，但这些结果有待于其它的试验证实。新的卒中危险因素活动减少：每周锻炼时间少于4小时

对1996年－2002年的23个研究进行meta分析显示：进行体育活动多的患者卒中的危险明显降低，RR0.79。对47721位25岁－64岁的患者进行观察研究，随访19年，2264人发生缺血性卒中，和久坐的的患者相比，进行中度体育活动（散步，骑脚踏车，轻度园艺活动>4小时/周）缺血性卒中校正的RR为0.87。进行大量体育活动的患者（慢跑，游泳，重的园艺活动或每周进行几次规律运动>3小时/周），缺血性卒中校正的RR为0.80。每日上下班往返（步行/骑脚踏车）30分钟或更长时间，缺血性卒中的危险显著下降，RR，0.86新的卒中危险因素腹型肥胖：体重指数（BMI）增高对美国21414位男性医生进行前瞻性、观察性，队列研究，随访12.5年（平均），631人发生缺血性卒中，

BMI>30kg/m2和BMI<30kg/m2相比，缺血性卒中校正的相对危险（RR）是2.0。

BMI每增加1个单位，缺血性卒中的RR增加6%（95%CI，3%-8%）。新的卒中危险因素水果和蔬菜摄入低对7个队列研究进行meta分析，共对242049位男性和女性进行研究，随访3－20年，2955人发生缺血性卒中，对已知的其它的更常见的危险因素如吸烟（减少），锻炼（较多）和受教育（高）进行校正，每日摄入水果的量每增加1份，卒中危险下降11%水果加蔬菜的量每增加1份，卒中下降5%

摄入蔬菜增加1份，卒中下降3%新的卒中危险因素饮酒：每周规律饮酒少于3次对1996－2002年报道的35项研究进行meta分析发现,和戒酒者相比:每日饮酒少于12g(1标准杯)的患者，缺血性卒中校正的RR显著降低，RR0.80每日饮酒12－24g（1－2标准杯）的患者，缺血性卒中的RR显著降低（RR，0.72)然而，每日饮酒>60g的患者，缺血性卒中校正的RR明显升高（RR，1.69)新的卒中危险因素INTERHEART研究，对所有可调整的变量进行调整后，各项危险因素的PAR及其在多元回归模型中的相互作用发病率OR(95%CI) 变量对照%病例%对所有的危险因素校正PAR95%CI高血压22391.9（1.7-2.1）18%16-20%ApoB/ApoA1升高20333.2（2.8-3.8）49%44-54%吸烟48652.0（1.9-2.2）36%32-39%糖尿病8182.4（2.1-2.7）10%8-11%腹型肥胖33461.6（1.4-1.8）20%15-26%每日不摄入水果蔬菜42360.7（0.6-0.8）14%10-19%不锻炼19140.9（0.8-0.97）12%5-25%不饮酒24.424.00.9（0.8-1.02）7%2-20%所有危险因素综合…129(90-185)90%88-92%新的可能的缺血性卒中危险因素新的可能的缺血性卒中危险因素遗传因素/遗传型炎症标志物病原体血脂相关因子止血/凝血/纤维蛋白融解作用的生化标志血小板相关因子其它因素功能标志物新的可能的缺血性卒中危险因素遗传因素/遗传型血管紧张素转换酶遗传型

LeidenV因子凝血酶原G20210AMTHER

人血小板抗原I型

ⅩⅢ因子

ApoE

血浆纤溶酶原激活抑制剂-14G/5G遗传型磷酸二酯酶4D5－脂加氧酶激活蛋白新的可能的缺血性卒中危险因素炎症标志物白细胞计数中性粒细胞计数高敏C反应蛋白可溶的CD40配子血清淀粉酶样蛋白A

白介素（IL-6，IL-8）血管和细胞粘附分子髓过氧化物酶基质金属蛋白酶-9新的可能的缺血性卒中危险因素病原体巨细胞病毒单纯疱疹病毒衣原体肺炎幽门螺旋杆菌军团军牙周病新的可能的缺血性卒中危险因素血脂相关因子小的，密集的LDL

脂蛋白（a）遗留脂蛋白

HDL亚型脂蛋白相关磷脂酶A2

氧化应激：氧化性LDL新的可能的缺血性卒中危险因素止血/凝血/纤维蛋白融解作用的生化标志纤维蛋白原蛋白Z

血管假性血友病因子纤溶酶原激活抑制剂-1

组织型纤溶酶原激活剂

Ⅴ，Ⅶ，Ⅷ因子

D－二聚体纤维蛋白肽A

凝血酶原片段1和2

抗磷脂抗体新的可能的缺血性卒中危险因素血小板相关因子血小板聚集凝血酶原G20210A血小板激活MTHER血小板大小和容积新的可能的缺血性卒中危险因素其它因素高同型半胱氨酸LeidenV因子代谢综合征凝血酶原G20210A胰岛素抵抗MTHERPFO（心源性栓塞）人血小板抗原I型新的可能的缺血性卒中危险因素功能标志物内皮功能异常踝－臂收缩压指数动脉顺应性，弹性，稳定性（如脉压）B型利钠肽ApoE尿微量白蛋白半胱氨酸蛋白酶抑制剂C新的可能的缺血性卒中危险因素白细胞和中性粒细胞计数指基线白细胞计数最高的1/3和最低的1/3相比，对19个，共涉及7229位患者，随访8年（平均）进行meta分析显示：白细胞计数最高的1/3和白细胞计数最低的1/3相比，IHD危险增加（RR，1.5）在氯吡格雷和阿司匹林对于缺血性事件危险的研究中（CAPRIE），伴有卒中，MI，或外周动脉疾病等缺血性事件病史的患者，白细胞计数最高的1/3和白细胞计数最低的1/3相比，缺血事件复发的危险性高：总的RR，1.42;95%CI，1.25-1.63；卒中RR1.3，MI的RR1.56，血管性死亡的RR1.51。

据报道认为中性粒细胞计数也是之前没有颈动脉硬化的患者，将来要发生颈动脉硬化斑块形成的独立预测因素。新的可能的缺血性卒中危险因素高敏C反应蛋白20多个前瞻性流行病学研究证实高敏C反应蛋白是看起来健康的患者发生卒中、MI和血管性死亡的独立预测因素。

在伯明翰研究中登记的1462人，随访12－14年，发现基线水平的血浆C反应蛋白每升高1/4，和缺血性卒中和短暂性脑缺血发作相关，男性校正RR为1.25(95%CI，1.0-1.54)，女性为1.29(95%CI，1.07-1.55)新的可能的缺血性卒中危险因素感染在世界的各个地方，至少40%的动脉粥样硬化斑块的患者中，发现了衣原体肺炎DNA和/或抗原。

兔子被输注C肺炎，动脉可以出现炎性损害。

然而，RCTs的meta分析和2个后来的RCTs研究提示抗炎治疗不能预防严重的心血管事件的发生，至少是在已经确诊为冠心病的患者中是这样的。新的可能的缺血性卒中危险因素止血因子：纤维蛋白原

3个前瞻性研究，涉及5113位短暂性脑缺血和小卒中的患者，随访5年，进行meta分析显示：纤维蛋白原浓度高于平均值的患者和低于平均值的患者相比，缺血性卒中危险升高(HR，1.34;95%CI.1.13-1.60)。

非腔梗的患者(HR，1.42;95%CI1.13-1.78)和腔隙综合征(HR，1.09;95%CI，0.8-1.49)的患者相比，相关性更强，但是差异没有显著性（p＝0.018）。

纤维蛋白原升高和缺血性卒中（急性冠脉事件）呈线性相关。新的可能的缺血性卒中危险因素高同型半胱氨酸

对观察性研究的系统回顾一致显示血浆同型半胱氨酸（tHcy）和卒中危险具有较强的独立的相关性，且与剂量相关，实验室研究显示其相关性在生物学上是合理的。遗传相关性研究的meta分析显示：平均Hcy高（1.93umol/L；95%CI，1.38-2.47），则卒中危险高（OR，1.26，95%CI，1.14-1.40）。

然而，没有来源于RCTs研究的证据表明降低tHcy可以降低卒中和其它主要血管事件的发生率。

正在进行的RCTs研究正在探索降低同型半胱氨酸治疗对于降低缺血性卒中危险的作用新的可能的缺血性卒中危险因素微量白蛋白尿

尿中示踪量白蛋白（微量白蛋白尿，30－300ug/天）和大量白蛋白（直接蛋白尿，>1g/天）和卒中，MI，血管病死亡和肾衰危险增高有关。新的可能的缺血性卒中危险因素卵圆孔未闭：

病例对照研究的meta分析显示：年龄<55岁的隐源性卒中患者和随机对照组相比，卵圆孔未闭(PFO)的发生率增加（OR，5.0;95%CI;3.2-7.7）而在年龄>55岁的人群，情况并非如此（OR，1.2;95%CI;0.6-2.6）。

但是，这些研究许多存在偏倚，如住院病例和随机患者对照，超声心动图的各种表现(使用各种不同的PFO的评价方法)，对于超声心动图采取非盲法解释等。最近更多的以社区为基础的病例对照研究发现：在519个随机选择的无症状患者和以社区为基础的对照组中，PFO的发生率为20.8%，在133位隐源性卒中的患者中，PFO的发病率仅为16.5%，提示隐源性卒中的患者和随机、非住院患者相比，PFO的发生率没有增加。

正在进行试验，用于评估关闭PFO是否可以降低心源性栓塞导致的缺血性卒中的危险。卒中的危险因素与脑卒中有合理的可信的证据显示所有的缺血性卒中的60－80%可以归于血压升高，血胆固醇升高，颈动脉狭窄，房颤和瓣膜病（心源性缺血性卒中），吸烟，糖尿病

。

动脉粥样硬化性缺血性卒中的病因10－20%可以归于其它的。包括：最近证实的MI的危险因素：apoB/apoA1比率升高，肥胖，缺乏锻炼，饮酒不足，摄入蔬菜和水果不足。然而，它们的致病作用有待于证实，没有RCTs研究证实减少暴露于这些危险因素，可以降低卒中的危险。还不清楚以上所提到的任何一种新出现的可能的卒中危险因素是否是卒中的病因，如果是的话，它们对于卒中的贡献有多大。不同危险因素的分层血压的分层血压的分层其他危险因素,OD或疾病正常血压SBP120~129或DBP80~84正常高值血压SBP130~139或DBP85~891级HTSBP140~159或DBP90~992级HTSBP160~179或DBP100~1093级HTSBP≥180或DBP≥110无其他危险因素平均危险平均危险危险低度增加危险中度增加危险高度增加1-2个危险因素危险低度增加危险低度增加危险中度增加危险中度增加危险极度增加≥3个危险因素,MS,OD或糖尿病危险中度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增加明确的CV疾病或肾脏疾病危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加血压(mmHg)SBP：收缩压,DBP：舒张压,CV：心血管，HT=高血压，OD=亚临床器官损害，MS：代谢综合征起始降压治疗其他危险因素,器官损害(OD)或疾病无其他危险因素1-2个危险因素≥3个危险因素,OD或MS糖尿病明确的心血管疾病或肾脏疾病正常血压SBP120~129或DBP80~84不需干预改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式+立即药物治疗3级高血压

SBP≥180或DBP≥110改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗正常高值血压SBP130~139或DBP85~89不需干预改变生活方式改变生活方式，并考虑药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+立即药物治疗2级高血压SBP160~179或DBP100~109改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+立即药物治疗1级高血压SBP140~159或DBP90~99改变生活方式，持续数月后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+立即药物治疗卒中二级预防中降压药物分层选择缺血性卒中伴高血压发病一周内发病一周以上明确动脉粥样硬化证据其他严重脑供血动脉狭窄轻中度脑供血动脉狭窄低灌注事件非低灌注事件不用降压药试验性降压CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCBTIA合并高血压的治疗决策TIA患者发现有高血压心源性TIA动脉源性TIA降压治疗低灌注TIA栓塞性TIA停用降压药扩容剂/升压药积极控制血压血脂的分层ATPIII：风险评估是风险处理的第一步危险因素：吸烟高血压（BP≥140/90mmHg或正在使用抗高血压药物）低HDL-C（<40mg/dL)早发冠心病家族史（男性首发<55岁，女性<65岁）年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）危险因素10年冠心病危险评估冠心病及/或冠心病等危症>20% 2个以上危险因素10%-20%0-1个危险因素<10%NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497不同风险分层，给与不同强度干预危险性分层LDL-C目标(mg/dL)冠心病和冠心病等危症 <100多重(2+)危险因素 <1300-1个危险因素 <160NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497ATPIII.5进一步强调分层极高危(Veryhighrisk)存在确立的心血管病，加以(1)多种重要危险因子，尤其糖尿病(2)严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟(3)代谢综合征的多种危险因子(尤其是TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)(4)急性冠脉综合征

极高危有利于作出将LDL-C水平降至<70mg/dL的决定高度危险(Highrisk)冠心病：心梗、不稳定性或稳定性心绞痛、PTCA/CABG史、或有临床显著缺血证据冠心病等危症：非冠脉粥样硬化疾病(周围动脉病[PAD]、腹主动脉瘤、颈动脉病包括TIA和卒中)、糖尿病、2+危险因子和10年危险>20%中度高危(Moderatelyhighrisk)2+危险因子(10年危险10-20%)中度危险(Moderaterisk)2+危险因子(10年危险<10%)低度危险(Lowrisk)0-1危险因子Circulation.2004;110:227-239ATPIII.5：不同危险层的干预强度LDL-C的目标值考虑药物治疗的LDL-C水平低危病人：0-1个危险因素<160mg/dL190mg/dL（160-189mg/dL：考虑用药）

中危病人:2个及以上危险因素（10年危险性<10%）<130mg/dL160mg/dL中危病人：2个及以上危险因素（10年危险性10-20%）<130mg/dL可选择目标<100mg/dL130mg/dL（100-129mg/dL：考虑用药）高危病人：CHD或CHD等危症（10年危险性>20%）<100mg/dL可选择目标<70mg/dL100mg/dL（<100mg/dL：考虑用药）极高危病人*可选择目标<70mg/dL>100mg/dL*极高危病人＝心血管疾病+1)多重危险因素（特别是糖尿病）、2)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）、3)代谢综合征的多重危险因素（特别是高甘油三酯≥200mg/dL+非-HDL-C≥130mg/dL，伴有HDL-C<40mg/dL)、4)急性冠脉综合征病人Circulation.2004;110:227-239ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南（2006）伴冠心病或有动脉粥样硬化起源证据的缺血性卒中/TIA，胆固醇升高时应该按照ATPIII指南治疗，治疗方式包括生活方式改变、饮食和药物治疗(ClassI,LevelofEvidenceA)推荐使用他汀类药物有CHD和症状性动脉粥样硬化病变者，LDL-C<100mg/dL有多种危险因素的极高危患者LDL-C<70mg/dL对于可能是动脉粥样硬化起源的缺血性卒中/TIA，预先没有使用他汀的指征（胆固醇正常，不伴冠心病，无动脉粥样硬化证据），也应该使用他汀治疗以减少血管事件的风险(ClassIIa,LevelofEvidenceB)对于HDL降低的缺血性卒中/TIA可以考虑使用烟酸或吉非罗齐治疗(ClassIIb,LevelofEvidenceB)Stroke2006;37;577-617中国血脂异常防治指南的危险分层危险等级TLC开始(mg)药物治疗开始(mg)治疗目标值(mg)低危:（10年危险性<5%）TC>240LDL-C>160TC>280LDL-C>190TC<240LDL-C<160中危:（10年危险性5%-10%）TC>200LDL-C>130TC>240LDL-C>160TC<200LDL-C<130高危:

CHD或CHD等危症，或10年危险性10-15%TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160LDL-C<100极高危:急性冠脉综合征;或缺血性心血管病加糖尿病TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<120LDL-C<80*极高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+1)急性冠脉综合征2)糖尿病中华心血管病杂志2007年5月第35卷第5期390-419脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述强化降脂>2.1mmol/L（80mg/dl）极高危(II)强化降脂立即启动标准降脂>2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值他汀治疗方案启动他汀的LDL-C危险分层极高危(I)极高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dL）或降低幅度30-40%<2.1mmol/L（80mg/dL）或降低幅度>40%他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议.中华内科杂志.2007;46(1):81-82.房颤的分层Framingham最早在房颤患者中提出区分高危患者以进行抗凝治疗AF患者年龄越大，卒中风险越大区分AF的卒中高危患者，尤其老年患者，便于更合理抗凝治疗。PAWolfetal.Stroke1991;22:983-988房颤患者卒中危险分层

CHADS2计分(NVAF)AFI:卒中史、高龄、高血压和糖尿病SPAF:卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性+11112危险因素记分近期心衰史CHF高血压病史HP≥75岁AGE糖尿病DM脑卒中/TIAStrokeCHADS2≥1华法令CHADS2计分年卒中率(%)Gageetal.JAMA,2001,285:2864–2870房颤患者抗凝治疗指南-ACCP7年龄危险因素建议<65岁无阿司匹林/No有华法令65-75岁无阿司匹林或华法令有华法令>75岁所有病人华法令低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法令Chest2004;126;429-456一言以蔽之：65岁以下无危险因素者不用，其余均用房颤抗凝治疗

ACC/AHA/ESC2001版2006更新

华法令抗凝强度INR2-3（房扑同房颤）华法令卒中史、TIA、全身栓塞≥2个以下因素（＞75岁、高血压、心衰、LVEF＜35%、糖尿病）

阿司匹林325mg或华法令以下任意一个因素（＞65岁、女性、高血压、心衰、LVEF＜35%、糖尿病、CAG）

Circulation.2006;114:700房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案阵发性、持续性或永久性AF判断卒中/血栓风险中危年龄≥65岁，无高危因素年龄<75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病低危年龄<65岁，无中危或高危因素华法令抗凝治疗考虑抗凝治疗或阿司匹林如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d华法令禁忌症？有无华法令治疗，INR2.5(2.0-3.0)当个体危险因素变化时，重新进行危险分层12高危缺血性卒中/TIA或血栓性事件史年龄≥75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据血管狭窄的分层颈动脉狭窄的分层颈动脉狭窄、闭塞引起的卒中，2/3发生在狭窄、闭塞侧，保守治疗患者卒中率45%，远远高于同期接受外科治疗者。狭窄的分级：正常轻度狭窄＜49%中度狭窄50%-69%重度狭窄70%-99%完全闭塞100%脑动脉狭窄的治疗危险因素的调控药物治疗颈动脉内膜剥脱术脑动脉支架脑动脉狭窄的药物治疗PAS抗血小板药普罗布考他汀手术适应症反复单侧颈动脉系统一过性TIA，颈动脉狭窄≥70％。如双侧颈动脉均有狭窄，狭窄重侧先行手术。如双侧狭窄程度相似，前交通充盈好侧先手术。如颈动脉近、远端均有狭窄，近端先手术。TIA表现为一过性失明或轻型完全性脑卒中，或轻型进行性脑卒中内科治疗无效，CT无大的梗死或出血性梗死及占位征，增强CT无血脑屏障破坏表现，病因考虑为同侧颈动脉狭窄，尽管狭窄程度未达上述标准，亦建议手术。手术适应症单纯椎基底动脉系统TIA，椎动脉3、4段狭窄严重，伴颈动脉系统侧支供血，且侧支位于颈动脉狭窄远端，可以手术。无症状颈动脉狭窄者应根据狭窄程度、病变特点（斑块是否稳定如：纤维帽薄或破裂，溃疡形成，斑块内脂质成分过多或出血等）、侧支循环、溃疡斑部位、CT或MRI梗死灶、病人一般情况等决定手术与否。手术禁忌症全身情况合并心、肝、肾、等重要脏器功能不全，难以控制的高血压、糖尿病等严重内科疾病，或全身情况差，难以耐受手术。神经系统疾病⑴重度脑卒中，伴意识障碍和/或严重神经缺陷；⑵脑梗死急性期；⑶持久的神经功能缺陷。颈动脉病变性质和程度⑴颈动脉狭窄程度轻；⑵颈动脉闭塞超过12－24小时，或血管造影中，闭塞动脉远端不显影；⑶非粥样硬化性病变。手术时机对符合手术适应证的无症状或仅有轻度TIAs的颈动脉狭窄病人，可行择期手术。对渐进性TIAs或脑卒中病人，手术时机还有争论。一般来说，颈动脉高度狭窄伴血流迟缓或血栓形成；颈动脉狭窄所致杂音突然消失；急性轻度脑卒中，病情平稳；颈动脉术后血栓形成或动脉破裂，建议早期或急诊手术治疗。你的卒中风险有多高？中危高危极高危危险分层概念：Framingham研究的贡献Framingham研究：始于1949年，一项有关心血管疾病发病率的前瞻性流行病学研究最初入选5209人，此后人数逐渐增加每2年对随访结果与疾病发病率关系进行评价ASA缺血性卒中一级预防指南（2006）应该对所有患者进行卒中危险因素评估(ClassI,LevelofEvidenceA)应该考虑使用诸如FSP之类的评估工具，这些工具以所有危险因素为基础，能够识别患者治疗还是不治疗的益处(ClassIIa,LevelofEvidenceB)Circ