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文档简介

循证放射肿瘤学Evidence-BasedRadiationOncology直肠癌的放疗循证医学循证放射肿瘤学Evidence-BasedR直肠癌的临床分期Stage TNM Dukes0 TisN0M0 I T1N0M0 A T2N0M0 AII T3N0M0 B1 T4N0M0 B2III anyTN1-3M0 CIV anyTanyNM1 D直肠癌的临床分期Stage TNM Dukes0 直肠癌TNM、Astler-Coller(MAC)和Duke分期Stage TNM MAC Dukes0 TisN0M0 I T1N0M0 AA T2N0M0 B1II T3N0M0 B2B T4N0M0 B3III T1-2N1-2M0 C1CIV anyTanyNM1 DDT3N1-2M0 C2T4N1-2M0 C3直肠癌TNM、Astler-Coller(MAC)和Duke直肠癌根治术后局部复发率

T1-2N0M0:<10%

T3N0M0,T1N1M0:15-35%

T3-4N1-2M0:45-65%直肠癌根治术后局部复发率T1-2N0M0:<10%T3直肠癌手术治疗进展直肠系膜切除的重要性如需术后放疗,移动小肠出盆腔括约肌的保存神经保存技术直肠癌手术治疗进展直肠系膜切除的重要性如需术后放疗,移动小肠直肠癌手术治疗结果局部复发率5-70%总生存率:DukesA80-90%,DukesB60-70%,DukesC<50%.直肠癌手术治疗结果局部复发率5-70%总生存率:Dukes直肠癌手术并发症排尿功能障碍30-70%,1年后25%勃起功能障碍20-40%射精功能障碍30-40%性交困难或干燥30-50%直肠癌手术并发症排尿功能障碍30-70%,1年后25%勃起直肠癌的预后因素临床分期部位:近端预后比远端差肿瘤固定病理分化程度性别:女比男好直肠癌的预后因素临床分期部位:近端预后比远端差肿瘤固定病理分直肠癌的术前放疗直肠癌的术前放疗直肠癌术前放疗的优缺点

有利点

不利点早期或已有远处转移的病人得到不必要治疗减少瘤床种植急性毒性较少,小肠照射少由于较多的氧合细胞,放射敏感性较高增加保存括约肌功能的机率降低分期,提高切除率直肠癌术前放疗的优缺点有利点不利点早期或已有远处转移的病直肠癌术前单纯放疗随机分组研究全世界共11组随机分组研究使用的总剂量、分次剂量和射野大小差异较大直肠癌术前单纯放疗随机分组研究全世界共11组随机分组研究使用术前放疗剂量、分次剂量和射野大小TrialPMH 500cGy17.5P总剂量分次数射野大小VASOGI 20001024.0PMRC 50017.5P20001024.0PVASOGII 31501837.0 PPAStockholm 2500537.5PPAEORTC 34501542.4 PPANorway 31501837.0PPA生物效应剂量P=Pelvis;PPA=PelvisandPara-aortics术前放疗剂量、分次剂量和射野大小TrialPMH 直肠癌术前放疗随机分组—局部复发率Trial病人数对照组PMRC 500cGy2774344NS2000cGy2724347NSStockholm2500cGyNorway3150cGy放疗组盆腔复发率(%)所有病人8492311<0.01根治切除6792511<0.01EORTC3450cGy所有病人46635200.02根治切除34130150.003所有病人3092115NS根治切除2592114NS直肠癌术前放疗随机分组—局部复发率Trial病人数对照组PM直肠癌术前放疗随机分组—5年生存率Trial病人数手术组PMRC 0cGy 27538—— 500cGy277—42NS2000cGy272—40NSStockholm2500cGyNorway3150cGy术前放疗组5年生存率(%)所有病人8495149NS根治切除6795858NSEORTC3450cGy所有病人4664952NS根治切除34159690.08所有病人3095857NS根治切除2596164NSVASOGII3150cGy所有病人(APR)3614743NS根治切除2625050NSVASOGI2000cGy所有病人 7002935NSAPR4142841<0.02直肠癌术前放疗随机分组—5年生存率Trial病人数手术组PM直肠癌术前放疗随机分组—Conclusionsof3StockholmTrials照射剂量5x5Gy(25Gy)局部控制率及生存率提高急性及慢性毒副作用增加术式不规范及手术质量不能保证直肠癌术前放疗随机分组—Conclusionsof3直肠癌术前放疗随机分组—DutchColorectalCancerGroup可切除直肠癌术前放疗:25Gy/5F/7d直肠切除术:全直肠系膜切除KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001直肠癌术前放疗随机分组—DutchColorectal随机分组术前放疗+手术手术直肠癌术前放疗随机分组—DutchColorectalCancerGroupKapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001随术前放疗+手术手术直肠癌术前放疗随机分组—DutchC直肠癌术前放疗随机分组—DutchColorectalCancerGroup:结果KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001RT+S(924) S(937) P全组

OS(2-years)82.0%81.8%=0.84全切(1748)

局部复发(2-yrs)2.4%8.2%<0.001直肠癌术前放疗随机分组—DutchColorectal直肠癌术前放疗随机分组—DutchColorectalCancerGroup:结论KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001较短疗程术前放疗能减少直肠癌局部复发率直肠癌术前放疗随机分组—DutchColorectal直肠癌术前放疗随机研究—结论5-20Gy对局部复发无影响30-40Gy降低局部复发率毒性和剂量、分次方式有关未对保存括约肌功能作出评价由于术前放疗降低临床分期并提高切除率,其疗效评价需慎重直肠癌术前放疗随机研究—结论5-20Gy对局部复发无影响3直肠癌术前放疗的重要目的应用常规照射剂量和技术

45-50Gy,1.8-2Gy/F放疗结束休息4-6周后手术,—保留肛门括约肌以缓解急性毒副作用,并使肿瘤退缩直肠癌术前放疗的重要目的应用常规照射剂量和技术放疗结束休息4术前认为需做APR,术前放疗对括约肌保存的影响ImpactofPreoperativeTherapy

MSKCC(1997)EllisFischel(1997)Montpel-lier(1995)NSABP(1997)MSKCC(1998)Variable例数3632372959临床需做APR例数 3620372922术前治疗 RTCMTRTCMTRT手术例数 3520272922T3 31(86%)20(100%)12(32%)25(86%)22(100%)LA切除 27(77%)17(85%)17(63%)22(76%)16(23%)局部切除004(15%)00局部失败(%)17083NA总生存率(%)64100(2-yr)83(2-yr)87(DFS,1yr)NA总括约肌功能 85%>goodNA71%perfectNANA术前认为需做APR,术前放疗对括约肌保存的影响MSKCCE可切除直肠癌的术前同时化放疗Trial例数术前Stryker 30T3 45-50Gy43%23%4%85%(Northwester ±N+CI5-FU5-FU(5-yrs)Univ) BolusMMC术后辅助治疗临床分期急性毒性局部复发率生存率Richetal 77T1-3 45Gy43%NA4%83%(MDACC) 75%CI5-FUCI5-FU(3-yrs) T3 Charietal 43T2-3 45GyNone21%5%93%(DukeUniv) Bolus5-FU (5-yrs) DDPx2Grannetal 32T3 50GyBolus25%0%100%(MSKCC) ±N+Bolus5-FU5-FU(2-yrs) LVx2CR9%-29%CI=continuousinjection.可切除直肠癌的术前同时化放疗Trial例数术前Stryker直肠癌根治术后放疗直肠癌根治术后放疗直肠癌根治术后放疗

有利点

不利点准确病理分期,避免早期肿瘤的不必要照射照射较多小肠APR手术时,需包括会阴部手术疤痕术后潜在的乏氧瘤床,放射敏感性较低直肠癌根治术后放疗有利点不利点准确病理分期,避免早期肿直肠癌术后放疗适应症

T3-4N0

区域淋巴结阳性肿瘤侵透肌层达直肠旁组织或浆膜外肿瘤侵透肌层达直肠周围组织或器官并固定AnyT,N1-2直肠癌术后放疗适应症T3-4N0区域淋巴结阳性肿瘤侵透肌直肠癌根治术后单纯放疗未显著改善局部控制率未能提高生存率直肠癌根治术后单纯放疗未显著改善局部控制率未能提高生存率直肠癌根治术后单纯放疗随机分组研究—盆腔复发率Study Gy/F 单纯手术手术+放疗P值

复发数/总数%复发数/总数%MRC3 40/20 79/2353448/23421<0.01Odense 50/25 57/2502346/24419NSGITSG 40-48/23-26 27/1062515/9616NSNSABP 46.5/26 45/1842430/184160.06EORTC 46/23 30/883425/8430NSRotterdam 50/25 28/843321/8824NSNosurvivalbenefitinalltrials!直肠癌根治术后单纯放疗随机分组研究Study Gy/F 直肠癌根治术后同时化放疗直肠癌根治术后同时化放疗直肠癌根治术后同时化放疗改善局部控制率提高生存率直肠癌根治术后同时化放疗改善局部控制率提高生存率直肠癌根治术后同时化放疗随机分组研究(1)CT+RT RTP值

局部复发率13.5%25%0.036远处转移率28.8%46%0.011生存率减少死亡率29%0.043NEnglJMed,324:709-715,1991N=104例N=100例直肠癌根治术后同时化放疗随机分组研究(1)CT+RT R直肠癌根治术后同时化放疗随机分组研究(1)CT+RT SP值

局部复发率12%30%0.015年生存率64%50%0.05TveitKM,BrJSurg,84:1130-1135,19975年无病生存率64%46%0.01136例病人直肠癌根治术后同时化放疗随机分组研究(1)CT+RT S直肠癌术后同时化放疗—随机分组(2)5-FU连续静脉滴注+放疗5-FU弹丸注射+放疗随机分组入组条件:术后T3/T4,N+O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994USA:1986-1990直肠癌术后同时化放疗—随机分组(2)5-FU连续静脉滴注+放直肠癌术后同时化放疗—随机分组(2)左旋咪唑改善5-FU疗效?5-FU连续静脉滴注优于弹丸注射?研究目的O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994直肠癌术后同时化放疗—随机分组(2)左旋咪唑改善5-FU疗效随机分组5-FU静脉滴注+放疗5-FU连续静脉滴注+放疗O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994直肠癌术后同时化放疗—随机分组(2)随5-FU静脉滴注+放疗5-FU连续静脉滴注+放疗O’Con直肠癌术后同时化放疗—随机分组(2)照射方法:盆腔DT45Gy,Boost4.5Gy化疗:5-FU基础方案化疗左旋咪唑

5-FUx25-FUbolus+RT5-FUPVI+RT5-FUx2O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994直肠癌术后同时化放疗—随机分组(2)照射方法:盆腔DT45-FUBolusd36-40d1-5d169-173d134-1385-FUBolus左旋咪唑130mg/m2左旋咪唑100mg/m2d1d134Radiationd645-FUBolus500mg/m2PVI5-FU225mg/m2O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994直肠癌术后同时化放疗—随机分组(2)5-FUBolusd36-40d1-5d169-173d1O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994PVI5-FUAloneBolus5-FUAlonePVI5-FU+左旋咪唑Bolus5-FU+左旋咪唑中位年龄 60 60 63 60N 112 114 220 214性别(M/F) 65/35 66/34 60/40 58/42手术APR 48% 46% 48% 45%Anterior52% 54% 52% 55%肿瘤侵透直肠壁 无 19% 19% 18% 20%

有 81% 81% 82% 80%Node无 23% 23% 25% 24% 1-4 52% 52% 52% 52% >4 25% 25% 23% 23%直肠癌术后同时化放疗—随机分组(2)O’ConnellMJ,NEnglJMed,33O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994PVI5-FU(N=328)

总复发率 37%47%Bolus5-FU(N=332)P0.01

远转复发率 31%40%0.03

局部复发率 --0.114年无复发生存率63%53%0.014年总生存率 70%60%0.005直肠癌术后同时化放疗—随机分组(2)O’ConnellMJ,NEnglJMed,33O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,19945-FU+左旋咪唑

(N=226)5-FUAlone(N=219)P

局部复发率 9%11%>0.05

无复发生存率?60%?60%=0.61=0.33

总生存率?62%?62%直肠癌术后同时化放疗—随机分组(2)O’ConnellMJ,NEnglJMed,33左旋咪唑未能提高5-FU的疗效!5-FU连续静脉滴注优于静脉滴注!直肠癌术后同时化放疗O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994左旋咪唑未能提高5-FU的疗效!5-FU连续静脉滴注优于静脉5-FU合并应用左旋咪唑或甲酰四氢叶酸是否优于单用5-FU?5-FU合并应用左旋咪唑或直肠癌术后不同5-FU方案化疗同时合并放疗毒副作用及疗效—随机分组研究EndPoint白细胞减少 33% 23% 23% 24%5-FUbolus5-FU/LV5-FU/LV/LEVAM5-FU/LEVAMIII/IV度毒性血小板减少 49% 37% 39% 38%腹泻 19% 28% 20% 35%最大毒性 76% 72% 70% 75%3年无病生存率 62% 68% 62% 63%局部复发及生存率3年生存率 78% 80% 79% 79%局部复发 12% 9% 13% 9%JClinOncol,15:2030-2039,1997直肠癌术后不同5-FU方案化疗同时合并放疗EndPoint合并应用左旋咪唑或甲酰四氢叶酸未提高5-FU的疗效,但毒副作用不同。(LevelIIEvidence)合并应用左旋咪唑或甲酰(LevelIIEvidence)直肠癌根治术后以5-FU为基础方案的化疗同时合并放疗是常规治疗手段!(GradeA)直肠癌根治术后以5-FU为(GradeA)术前放疗和术后放疗随机分组比较N=471术前放疗P局部复发 13%22%0.02照射剂量 2550cGy/5F 6000cGy(间隔)术后放疗5年生存率 42%38%NS急性毒性 会阴伤口感染33%18%0.01长期毒性 小肠梗阻 5%11%<0.05 III度毒性 20% 41%<0.05PahlmanL,etal.AnnSurg,211:187-195,1990术前放疗和术后放疗随机分组比较N=471术前放疗P局部复发术前同步化放疗是否优于单纯放疗?EORTC:

OngoingRandomizedTrial术前同步化放疗是否优于单纯放疗?EORTC:直肠癌根治术后化疗直肠癌根治术后化疗直肠癌根治术后化疗NSABP-R02:

入组条件Duke’sB&C1987-1992年:694例直肠癌根治术后WolmarkN.JNatlCancerInst,92:388-396,2000化疗:男性:MOF或5-FU+LV

女性:5-FU+LV直肠癌根治术后化疗NSABP-R02:入组条件Duke随机分组单纯化疗化疗+放疗直肠癌根治术后化疗NSABP-R02WolmarkN.JNatlCancerInst,92:388-396,2000随单纯化疗化疗+放疗直肠癌根治术后化疗NSABP-R02WRFS --0.38直肠癌根治术后化疗NSABP-R02:结果WolmarkN.JNatlCancerInst,92:388-396,2000OS - -0.89局部复发

(5-years)13%8%0.02RFS --0.9单纯化疗 化疗+放疗

(348) (346)PRFS -5-FU+LV MOF P男性

DFS(5-years)55%47%0.009RFS(5-years) 61% 55%0.046OS(5-years) 65%62%0.17直肠癌根治术后化疗NSABP-R02:结果WolmarkN.JNatlCancerInst,92:388-396,20005-FU+LV MOF P男性直肠癌根术后化疗和化放疗比较化放疗显著降低了局部复发率,

但未改善生存率.5-FU+LV方案优于MOF方案.NSABP-R02:结论WolmarkN.JNatlCancerInst,92:388-396,2000术后化疗和化放疗比较化放疗显著降低了局部复发率,5-FU+L5-FU连续静脉滴注优于弹丸注射Meta-Analysis(偏差分析)证据6RandomizedTrials(LevelI)5-FU连续静脉滴注优于弹丸注射Meta-Analysis建议5-FU连续静脉滴注化疗直肠癌的化疗建议(GradeA)建议5-FU连续静脉滴注化疗直肠癌的化疗建议(GradeA局部晚期直肠癌的治疗局部晚期直肠癌的治疗术前同时化放疗是局部晚期直肠癌的标准治疗手段局部晚期直肠癌的治疗术前同时化放疗是局部晚局部晚期直肠癌的治疗局部晚期直肠癌术前放化疗FrykholmGJ.IJROBP,50:427-34,2001Sweden:

入组条件局部晚期直肠癌局部晚期直肠癌术前放化疗FrykholmGJ.IJROB局部晚期直肠癌术前放化疗FrykholmGJ.IJROBP,50:427-34,2001Sweden:

入组条件随机分组单纯放疗手术化疗+放疗手术局部晚期直肠癌术前放化疗FrykholmGJ.IJROB局部晚期直肠癌术前放化疗FrykholmGJ.IJROBP,50:427-34,2001Sweden:

结果RT+CTRT P(34)(36)无局部复发生存率(5年)66%38%0.0035年生存率29%18%0.3切除率74%64%局部晚期直肠癌术前放化疗FrykholmGJ.IJROB局部晚期直肠癌术前放化疗和单纯放疗比较,提高了局部控制率,但未改善生存率.Sweden:

结论FrykholmGJ.IJROBP,50:427-34,2001局部晚期直肠癌术前放化疗Sweden:结论Frykholm局部晚期直肠癌术前同步化放疗AZG(N=27)

切除+切缘净 88%97%切除率Minsky(N=36)

切除+切缘不净 5%3%

完全不能切除 7%0

完全缓解 20%22%肿瘤反应

部分缓解 80%78%%淋巴结阳性率10%14%Expected40%局部晚期直肠癌术前同步化放疗AZG(N=27)局部晚期直肠癌术前和术后同步化放疗的比较局部晚期直肠癌术前和术后局部晚期直肠癌术前和术后放化疗SauerR,StrahlentherOnkol,177:173-81,2001German-CAO/ARO-94:

入组条件uT3/4或uN+术前化放疗或术后化放疗化疗:5-FU放疗:盆腔DT50.4Gy局部晚期直肠癌术前和术后放化疗SauerR,Strahl随机分组化放疗手术手术化放疗局部晚期直肠癌术前和术后放化疗SauerR,StrahlentherOnkol,177:173-81,2001German-CAO/ARO-94:随机研究随化放疗手术手术化放疗局部晚期直肠癌术前和术后放化疗Sa局部晚期直肠癌术前和术后放化疗SauerR,StrahlentherOnkol,177:173-81,2001German-CAO/ARO-94:

毒副作用术前化放疗术后化放疗P(318)(310)腹泻10%12%>0.05术后并发症13%12%>0.05吻合口瘘3%4%>0.05伤口愈合延迟5%6%>0.05局部晚期直肠癌术前和术后放化疗SauerR,Strahl局部晚期直肠癌术前和术后放化疗SauerR,StrahlentherOnkol,177:173-81,2001German-CAO/ARO-94:

结果结果有待长期随诊局部晚期直肠癌术前和术后放化疗SauerR,Strahl直肠癌术中照射随机及非随机研究结果

局部晚期直肠癌:术中照射+术前外照射50Gy/28F改善局部控制率15-20%改善DFS15-20%(可切除病人)术中照射有效剂量10-20Gy结合术前高剂量放疗±化疗好的术中照射未增加手术并发症直肠癌术中照射随机及非随机研究结果术中照射有效剂量10-20直肠癌放疗计划建议根据盆腔CT确定射野边缘X线能量6MV俯卧位,至少三野照射,射野挡铅应用楔形板或组织补偿物模拟定位时,直肠内注入对比剂使小肠在照射野外,充盈膀胱靶区剂量分布均匀直肠癌放疗计划建议根据盆腔CT确定射野边缘X线能量6MV俯直肠癌肠系膜淋巴结转移是否需要照射腹主动脉旁?Evidence?直肠癌肠系膜淋巴结转移是否需要照射腹主动脉旁?直肠癌腹主动脉旁照射T3-T4或淋巴结阳性年龄<70岁BossetJF,RadiotherOncol,61:7-13,2001EORTCRadiotherapyGroup:

入组条件直肠癌腹主动脉旁照射T3-T4或淋巴结阳性年龄<70岁Bos直肠癌腹主动脉旁照射BossetJF,RadiotherOncol,61:7-13,2001EORTCRadiotherapyGroup:

入组条件随机分组盆腔照射(DT50Gy)盆腔照射+腹主动脉和肝照射(DT25Gy)直肠癌腹主动脉旁照射BossetJF,Radiother直肠癌腹主动脉旁照射BossetJF,RadiotherOncol,61:7-13,2001EORTCRadiotherapyGroup:

结果

盆腔照射+腹盆腔照射 主动脉旁照射P5年DFS42%47%NS10年DFS31%31%NS5年OS45%48%NS10年OS40%37%NS10年盆腔复发率30%30%NS直肠癌腹主动脉旁照射BossetJF,Radiother放疗后复发直肠癌的再放疗复发时间>2年仅用侧野,

10MV,保护膀胱和直肠靶区:GTV外放1-2cm总剂量约30Gy,1.8-2Gy/次最好使用超分割照射,1.2Gy/次,

每日两次,DT30Gy—

需考虑下列问题Mohiuddin,1997放疗后复发直肠癌的再放疗复发时间>2年仅用侧野,10M直肠癌的治疗建议远端直肠癌,能保留肛门括约肌保肛手术同时化放疗T3/N1-3T1-2N0观察直肠癌的治疗建议远端直肠癌,能保留肛门括约肌保肛手术同时化放近端直肠癌不能保留肛门括约肌单纯术前放疗5-FU化疗T2T3术前同时化放疗保肛手术或其它根治性手术N1-3直肠癌的治疗建议近端直肠癌不能保留肛门括约肌单纯术前放疗5-FU化疗T2T3直肠癌综合治疗趋势及进展

直肠癌根治术后的放疗同时合并化疗

直肠癌术前放疗加化疗

远端直肠癌的保肛手术及综合治疗

直肠癌的化疗进展直肠癌综合治疗趋势及进展直肠癌根治术后的放疗同时合并化疗

5-FU连续静脉滴注效果优于一次性静脉推注

术前放疗加化疗是直肠癌的标准治疗方法

5-FU能改善病人的生存率

放疗同时合并化疗改善病人的生存率直肠癌辅助治疗建议5-FU连续静脉滴注效果优于一次性静脉推注术前放疗加化疗Thankyou!Thankyou!口服5-FU类似物的临床研究口服5-FU类似物的临床研究喃氟啶的激活与代谢途径HNONOOHNONHO肝微粒体酶磷酸化尿嘧啶降解喃氟啶5氟尿嘧啶二氢尿嘧啶脱氢酶喃氟啶的激活与代谢途径HNONOOHNONO肝微粒体酶磷酸化中心原发肿瘤

放疗(Gy)优福啶初始剂量(mg/m2/d)LV剂量(mg/d)MSKCCVanderbilt优福啶合并放疗临床I期试验MDACC直肠癌 50.4 175 75食管癌 45 200 90直肠癌 45250 90中心原发放疗(Gy)优福啶初始剂LV剂量MSKCCVaUFT/RT临床I期试验方案及结果T3/T4N1M0250mg/m2/d1.8Gy/d,45Gy/5w手术250mg/m2/d,5f/wx21d,28d/cycle4-6w4-6wMDACCMSKCC手术UFT/LV1cycleUFT/LVX3cycles

UFT/LVX1RT50.4Gy1wrest3wrest结果:250/300无IV度毒性,300时1/3有III度腹泻,各有一例CR结果:剂量达levelIII275mg/m2/day时,无重要毒性UFT/RT临床I期试验方案及结果T3/T4250mg/m2直肠癌保肛手术的理论基础

病理证实,原发肿瘤极少沿肠壁浸润,仅2.5%的病人浸润超过2.5cm。

手术切缘距肿瘤<2cm或>2cm时,其局部复发率一样。直肠癌保肛手术的理论基础病理证实,原发肿瘤极少沿肠壁浸润,循证放射肿瘤学Evidence-BasedRadiationOncology直肠癌的放疗循证医学循证放射肿瘤学Evidence-BasedR直肠癌的临床分期Stage TNM Dukes0 TisN0M0 I T1N0M0 A T2N0M0 AII T3N0M0 B1 T4N0M0 B2III anyTN1-3M0 CIV anyTanyNM1 D直肠癌的临床分期Stage TNM Dukes0 直肠癌TNM、Astler-Coller(MAC)和Duke分期Stage TNM MAC Dukes0 TisN0M0 I T1N0M0 AA T2N0M0 B1II T3N0M0 B2B T4N0M0 B3III T1-2N1-2M0 C1CIV anyTanyNM1 DDT3N1-2M0 C2T4N1-2M0 C3直肠癌TNM、Astler-Coller(MAC)和Duke直肠癌根治术后局部复发率

T1-2N0M0:<10%

T3N0M0,T1N1M0:15-35%

T3-4N1-2M0:45-65%直肠癌根治术后局部复发率T1-2N0M0:<10%T3直肠癌手术治疗进展直肠系膜切除的重要性如需术后放疗,移动小肠出盆腔括约肌的保存神经保存技术直肠癌手术治疗进展直肠系膜切除的重要性如需术后放疗,移动小肠直肠癌手术治疗结果局部复发率5-70%总生存率:DukesA80-90%,DukesB60-70%,DukesC<50%.直肠癌手术治疗结果局部复发率5-70%总生存率:Dukes直肠癌手术并发症排尿功能障碍30-70%,1年后25%勃起功能障碍20-40%射精功能障碍30-40%性交困难或干燥30-50%直肠癌手术并发症排尿功能障碍30-70%,1年后25%勃起直肠癌的预后因素临床分期部位:近端预后比远端差肿瘤固定病理分化程度性别:女比男好直肠癌的预后因素临床分期部位:近端预后比远端差肿瘤固定病理分直肠癌的术前放疗直肠癌的术前放疗直肠癌术前放疗的优缺点

有利点

不利点早期或已有远处转移的病人得到不必要治疗减少瘤床种植急性毒性较少,小肠照射少由于较多的氧合细胞,放射敏感性较高增加保存括约肌功能的机率降低分期,提高切除率直肠癌术前放疗的优缺点有利点不利点早期或已有远处转移的病直肠癌术前单纯放疗随机分组研究全世界共11组随机分组研究使用的总剂量、分次剂量和射野大小差异较大直肠癌术前单纯放疗随机分组研究全世界共11组随机分组研究使用术前放疗剂量、分次剂量和射野大小TrialPMH 500cGy17.5P总剂量分次数射野大小VASOGI 20001024.0PMRC 50017.5P20001024.0PVASOGII 31501837.0 PPAStockholm 2500537.5PPAEORTC 34501542.4 PPANorway 31501837.0PPA生物效应剂量P=Pelvis;PPA=PelvisandPara-aortics术前放疗剂量、分次剂量和射野大小TrialPMH 直肠癌术前放疗随机分组—局部复发率Trial病人数对照组PMRC 500cGy2774344NS2000cGy2724347NSStockholm2500cGyNorway3150cGy放疗组盆腔复发率(%)所有病人8492311<0.01根治切除6792511<0.01EORTC3450cGy所有病人46635200.02根治切除34130150.003所有病人3092115NS根治切除2592114NS直肠癌术前放疗随机分组—局部复发率Trial病人数对照组PM直肠癌术前放疗随机分组—5年生存率Trial病人数手术组PMRC 0cGy 27538—— 500cGy277—42NS2000cGy272—40NSStockholm2500cGyNorway3150cGy术前放疗组5年生存率(%)所有病人8495149NS根治切除6795858NSEORTC3450cGy所有病人4664952NS根治切除34159690.08所有病人3095857NS根治切除2596164NSVASOGII3150cGy所有病人(APR)3614743NS根治切除2625050NSVASOGI2000cGy所有病人 7002935NSAPR4142841<0.02直肠癌术前放疗随机分组—5年生存率Trial病人数手术组PM直肠癌术前放疗随机分组—Conclusionsof3StockholmTrials照射剂量5x5Gy(25Gy)局部控制率及生存率提高急性及慢性毒副作用增加术式不规范及手术质量不能保证直肠癌术前放疗随机分组—Conclusionsof3直肠癌术前放疗随机分组—DutchColorectalCancerGroup可切除直肠癌术前放疗:25Gy/5F/7d直肠切除术:全直肠系膜切除KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001直肠癌术前放疗随机分组—DutchColorectal随机分组术前放疗+手术手术直肠癌术前放疗随机分组—DutchColorectalCancerGroupKapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001随术前放疗+手术手术直肠癌术前放疗随机分组—DutchC直肠癌术前放疗随机分组—DutchColorectalCancerGroup:结果KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001RT+S(924) S(937) P全组

OS(2-years)82.0%81.8%=0.84全切(1748)

局部复发(2-yrs)2.4%8.2%<0.001直肠癌术前放疗随机分组—DutchColorectal直肠癌术前放疗随机分组—DutchColorectalCancerGroup:结论KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001较短疗程术前放疗能减少直肠癌局部复发率直肠癌术前放疗随机分组—DutchColorectal直肠癌术前放疗随机研究—结论5-20Gy对局部复发无影响30-40Gy降低局部复发率毒性和剂量、分次方式有关未对保存括约肌功能作出评价由于术前放疗降低临床分期并提高切除率,其疗效评价需慎重直肠癌术前放疗随机研究—结论5-20Gy对局部复发无影响3直肠癌术前放疗的重要目的应用常规照射剂量和技术

45-50Gy,1.8-2Gy/F放疗结束休息4-6周后手术,—保留肛门括约肌以缓解急性毒副作用,并使肿瘤退缩直肠癌术前放疗的重要目的应用常规照射剂量和技术放疗结束休息4术前认为需做APR,术前放疗对括约肌保存的影响ImpactofPreoperativeTherapy

MSKCC(1997)EllisFischel(1997)Montpel-lier(1995)NSABP(1997)MSKCC(1998)Variable例数3632372959临床需做APR例数 3620372922术前治疗 RTCMTRTCMTRT手术例数 3520272922T3 31(86%)20(100%)12(32%)25(86%)22(100%)LA切除 27(77%)17(85%)17(63%)22(76%)16(23%)局部切除004(15%)00局部失败(%)17083NA总生存率(%)64100(2-yr)83(2-yr)87(DFS,1yr)NA总括约肌功能 85%>goodNA71%perfectNANA术前认为需做APR,术前放疗对括约肌保存的影响MSKCCE可切除直肠癌的术前同时化放疗Trial例数术前Stryker 30T3 45-50Gy43%23%4%85%(Northwester ±N+CI5-FU5-FU(5-yrs)Univ) BolusMMC术后辅助治疗临床分期急性毒性局部复发率生存率Richetal 77T1-3 45Gy43%NA4%83%(MDACC) 75%CI5-FUCI5-FU(3-yrs) T3 Charietal 43T2-3 45GyNone21%5%93%(DukeUniv) Bolus5-FU (5-yrs) DDPx2Grannetal 32T3 50GyBolus25%0%

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