机械循环支持与心原性休克演示文稿

机械循环支持与心原性休克演示文稿第一页，共二十九页。（优选）机械循环支持与心原性休克第二页，共二十九页。病例简介患者，女性，35岁，既往史无殊。主诉：发热2天伴寒战、肌痛。体检：体温39.1℃，血压95/60（72）mmHg，心率

110BPM，呼吸

20次/分，氧饱和度100％（氧流量2L/min）。四肢冷，肺音清，心音听诊示心动过速，未及第三、第四心音或摩擦音。患者很快出现低血压状态，需静滴去甲肾上腺素（12μg·Kg/min）以维持血压。实验室检查：肌钙蛋白3.89ng/mL（正常范围0-0.08ng/mL），静脉乳酸3.5mmol/L（正常范围0.50-2.20mmol/L），白血细胞计数17.0×109/L（正常范围3.5-9.1×109/L），血红蛋白12.4g/dL（正常范围13.3-16.2g/dL），肝肾功能在正常范围。第三页，共二十九页。病例简介心电图：窦性心动过速，下侧壁导联ST段抬高。第四页，共二十九页。病史简介胸部CTA：双侧胸腔少量积液，未示肺栓塞表现。床旁经胸超声心动图：大量心包积液，下腔静脉扩张，右心房和右心室（RV）舒张期塌陷。LVEF目测估计为45％至50％。冠状动脉造影：正常。第五页，共二十九页。病例简介左右侧心导管检查结果(Table1)第六页，共二十九页。病例简介由于大量心包积液导致的舒张期压力上升，尽管升压药物剂量快速增加但患者仍然出现日益恶化的酸中毒，持续的低血压和心动过速。于是病人被送往手术室行心包开窗术以治疗心包填塞。尽管心包开窗术成功，但术中患者休克状态恶化，给予紧急安置IABP。随后患者在初诊后24小时内被转运至哥伦比亚大学医学中心心血管科进一步诊治。到达中心时患者血压83/63（70）mmHg，窦速130bpm，尽管1：1IABP支持下血压可充至90mmHg，并已给予米力农0.25μg/Kg·min和去甲肾上腺素15μg/Kg·min静滴，但4小时之前病人的尿量已经减少到15cm3/h，留置的Swan-Ganz肺动脉漂浮导管提示增高的充盈压和低心输出量(Table2)。考虑给予机械辅助循环支持治疗。第七页，共二十九页。病例简介第八页，共二十九页。病例简介第九页，共二十九页。病例简介病人被送往手术室行CentriMagBIVAD植入，同时行心内膜心肌活检送病理检查。术中经食道超声心动图显示小心腔，LVEF<20％。病理提示爆发性淋巴细胞心肌炎。血清学检查提示腺病毒和细小病毒IgG阳性。心包积液病原学检查均阴性。心包活检提示心包轻度增厚，没有明显炎症，也未发现病毒包涵体。术后患者很快撤除了正性肌力药物和升压药物。术后给予持续的肝素抗凝（APTT目标值60~80S），并于术后一周起加用β受体阻滞剂和安体舒通。经过5天最大的双心室支持（6L/min左侧，5.5L/min右侧），支持减低至5L/min左侧，4.5L/min右侧。术后第10天，在Swan-Ganz导管和经胸超声心动图指导下进行了脱机试验。当双侧心室支持降至1.5L/min时仍显示了良好的耐受性（Table4）。第十页，共二十九页。病例简介第十一页，共二十九页。病例简介第十二页，共二十九页。病例简介术后第11天患者接受了异体器官移植。在移植术时进行了再次活检显示很少的纤维化和弥漫性间质淋巴细胞、单核细胞浸润，伴有明显的间质水肿，但无心肌细胞坏死，与患者心肌炎的临床改善表现相一致。移植术后第5天患者出现非持续性室性心动过速，予β受体阻滞剂加量。经与电生理医师讨论后给予患者可穿戴式体外除颤仪（ZollLifeVest），出院定期随访。第十三页，共二十九页。CentriMagBIVAD第十四页，共二十九页。Short-TermMCS第十五页，共二十九页。小结如果急性爆发性心肌炎患者的血流动力学经药物治疗仍很不稳定，那么机械循环支持（MCS）是一个重要的治疗选项，至少有助于保护重要器官功能，为进一步安置人工心脏或行心脏移植创造条件。设备选则取决于各治疗中心的专业技能经验，并能恰当解决患者所存在的血流动力学问题。心肌心包炎很多情况下给予临时左心室辅助支持就足够了，并且患者可以使用过渡性的IABP或Impella治疗。而在全心衰情况下，双心室支持策略可能导致更好的结果。第十六页，共二十九页。机械循环支持技术MCS的历史始于1953年Gibbon首次将体外循环技术应用于心内直视手术。随着技术发展，目前MCS的应用已经从最早的心脏手术后复苏、心脏移植过渡拓展至心肌功能的恢复乃至心力衰竭的永久性治疗。2013年的INTERMASCS报告中，来自145个医院6885名接受VAD治疗的患者1年生存率为80%，2年存活率为70%。不良的右心和肾脏功能与早期死亡率相关。第十七页，共二十九页。机械循环支持技术MCS治疗的目的：①心脏功能恢复的过渡（BTR）：目的是维持循环的稳定和保护脏器功能直到心脏功能的恢复。②心脏移植的过渡（BTT）和最终治疗（DT）：主要用于重度心衰患者。第十八页，共二十九页。机械循环支持技术第十九页，共二十九页。机械循环支持技术第二十页，共二十九页。HeartmateII第二十一页，共二十九页。机械循环支持技术第二十二页，共二十九页。HeartWareHVAD第二十三页，共二十九页。CurrentRecommendationsforMCSACCF/AHA2009HFguidelines：ConsiderationofanLVADaspermanentordestinationtherapyisreasonableinhighlyselectedpatientswithrefractoryend-stageHFandanestimated1-yearmortality>50%withmedicaltherapy(ClassII;LevelofEvidenceB)第二十四页，共二十九页。CurrentRecommendationsforMCSHFSAcomprehensiveHFpracticeguidelines：PatientsawaitinghearttransplantationwhohavebecomerefractorytoallmeansofmedicalcirculatorysupportshouldbeconsideredforanMCSdeviceasaBTT(LevelofEvidenceB)PermanentmechanicalassistancewithanimplantableLVADmaybeconsideredinhighlyselectedpatientswithsevereHFrefractorytoconventionaltherapywhoarenotcandidatesforhearttransplantation,particularlythosewhocannotbeweanedfromintravenousinotropicsupportatanexperiencedHFcenter(LevelofEvidenceB)第二十五页，共二十九页。CurrentRecommendationsforMCSHFSAcomprehensiveHFpracticeguidelines：PatientswithrefractoryHFandhemodynamicinstabilityand/orcompromisedend-organfunctionwithrelativecontraindicationstocardiactransplantationorpermanentMCSexpectedtoimprovewithtimeorrestorationofanimprovedhemodynamicprofileshouldbeconsideredforurgentMCSasabridgetodecision;thesepatientsshouldbereferredtoacenterwithexpertiseinthemanagementofpatientswithadvancedHF(LevelofEvidenceC)第二十六页，共二十九页。CurrentRecommendationsforMCSCanadianHFguidelines：MCSmaybeofferedtoselectedindividualswithend-stageheartfailurewhoareinotropedependentanddonotmeetthetraditionalcriteriaforcardiactransplantation(ClassIIb;LevelofEvidenceB)第二十七页，共二十九页。CurrentRecommendationsforMCSESCguidelines2008/2010：CurrentindicationsforLVADsandartificialheartsincludebridgingtotransplantationandmanagingpatientswithacute,severemyocarditis(ClassIIa;LevelofEvidenceC)Althoughexperienceislimited,thesedevicesmaybeconsideredforlong-termusewhennodefinitiveprocedureisplanned(ClassIIb;LevelofEvidenceC)LVADmaybeconsideredasdestinationtreatmenttoreducemortality(ClassIIa;LevelofEvidenceB)第二十八页，共二十九页。CurrentRecommendationsforMCS2014中国心力衰竭诊断和治疗指南：急性心衰主动脉内球囊反搏(IABP)：可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心输出量。适应证（I类，B级）：①AMI或严重心肌缺血并发心源性休克，且不能由药物纠正；②伴血液动力学障碍的严重冠心病（如AMI伴机械并发症）；③心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿；④作为左心室辅助装置(

LVAD)或心脏移植