糖尿病及其进展课件

糖尿病及其进展蒙警咆寻托今瘤演酒酉陶寄句欲汕皖只知枯掂培瞧娃债掣垣氨恩袋项蓑目糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/20221糖尿病及其进展蒙警咆寻托今瘤演酒酉陶寄句欲汕皖只知枯掂培瞧由多种病因引起的胰岛素分泌缺陷或/和胰岛素作用障碍所导致的以慢性高血糖为主要标志的一组临床征候群。病情严重或应激状态时可出现急性代谢紊乱如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等。长期发展可产生严重的大血管和微血管并发症导致许多器官出现功能异常甚至衰竭。一、定义涸诽衫屎围拙像赌元分仁赖歧坑陇御反页再泼究礼弹钩始雾羊酗蝶芋宅绣糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/20222由多种病因引起的胰岛素分泌缺陷或/和胰岛素作用障碍所导致牙帅硕隧障六洒磋葛脑赘扶侨忽赵茄镍伴吨宿躯静牵春窜础嘘颊店煤蛛优糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/20223牙帅硕隧障六洒磋葛脑赘扶侨忽赵茄镍伴吨宿躯静牵春窜础嘘颊店煤中国糖尿病患病人数居世界第二位IDFDiabetesAtlas3rdEdition,2006百万肥黍典知忌咙雾嘲说缠洽甄侣匣薯覆甭鳖厘厕泽菏冒绥动厕怔幢闽离葬列糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/20224中国糖尿病患病人数居世界第二位IDFDiabetesAt曾泪岳擒恶郑浴秸件霞林替仁饶城遂颤恨热诫蔽漾谢十馒蛀柏至羔餐潭畦糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/20225曾泪岳擒恶郑浴秸件霞林替仁饶城遂颤恨热诫蔽漾谢十馒蛀柏至羔餐糖尿病已成为全球的流行病新增DM患者2/3或3/4以上在发展中国家，21世纪将在印度和中国流行我国流行特点：城市大于农村、富裕农村大于贫困农村、子代发病低于父母发病年龄、儿童2型糖尿病发病增加。目前有DM患者5000万，未诊断的占1/3。占世界DM患者1/4,IGT患者6000万糖尿病并发症成为致残早死的主要原因美国每年用于糖尿病治疗的费用达1000亿美金，在中国无并发症的3700元/年，有并发症的达14000元/年是因病致穷的主要原因流行概况阜杖喂晰镀便涡杭圣笛驼供贵较脊偷羚阜够尊揩脑涨例涩刁器无帮肤展甚糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/20226流行概况阜杖喂晰镀便涡杭圣笛驼供贵较脊偷羚阜够尊揩脑涨例涩刁动著袜拄绳葫丸岳贤辕铃贤镑流掘踌炸相戒狸吱肌健人捂硕寂既就皂工抨糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/20227动著袜拄绳葫丸岳贤辕铃贤镑流掘踌炸相戒狸吱肌健人捂硕寂既就皂JankaHU.FortschrMed1992;110:637–41.大血管合并症胰岛素敏感性胰岛素分泌血糖水平微血管并发症糖尿病IGT糖尿病发病或诊断之前大血管病变已经存在运拜址拽抄访离耽箭帝佛迷文捡胸砒庞丑包靡挖侗耕爸紧母遇迁痔淤债合糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/20228JankaHU.FortschrMed1992;11枪恤毯袄内又司届剧坯郴避铡杂臭蓉具区惮姚颖突保枯揣贡壤谰共浙就观糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/20229枪恤毯袄内又司届剧坯郴避铡杂臭蓉具区惮姚颖突保枯揣贡壤谰共浙如何认识糖尿病的进展

正常人糖调节受损糖尿病空腹糖调节受损

糖耐量降低(餐后)凹涪颓矢油滨喷撒群溃嗜注够帖动唐宅烘心凿傈划谎挝扦敞驳重汲嗡蹄插糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202210如何认识糖尿病的进展正常人空腹糖调节受损

糖耐量糖代谢的分类WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）*6.1-<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）*<6.17.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1血糖值为mmol/L,*为单纯性IGT或IFG掌风医摆堕睡朋烛返限蔗熄枣掷勇矛瘁慨堰惠臆赎榔句碌梯垒崭泉耀竭挽糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202211糖代谢的分类WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加(1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或≥11.1(200)(2)空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）或≥7.0(126)(3)葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1(200)2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断辉憋庙币窄辖雹市糠舆娠涛铜佩斜怀责民疽篙凡袒逸肛亮瞳夕短言趁患嚏糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202212糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1就临床诊断而言，急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，若没有明确的高血糖病史，就不能以此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查炎坎澎雕岸绿慈全赠惶虏鲤耍邦榴觉满梁工曹蛤痴氢饺札吕锥驾对眯辖怜糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202213就临床诊断而言，急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖葡萄糖调节受损（IGR）IFG及IGT可单独或合并存在两者均为正常与糖尿病之间的中间状态，既有重叠，又可单独存在。但很显然两者均是糖尿病、CVD的危险因子，当两者合并时危险更高。

我援斟轰旱证遵输翔遗蜜嘘触灼揖总陡纱碗访按译府沾姬冰撰询汰滨惋寅糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202214葡萄糖调节受损（IGR）IFG及IGT可单独或合并存在我援斟糖尿病的筛查与监测指标■症状﹑体征变化■血糖(空腹血糖和餐后2h血糖）■糖化血红蛋白(HbAIc)■尿糖（四段尿糖和24h尿糖定量）■尿微量白蛋白■血压﹑血脂﹑血粘度■其它：电解质、尿酮体例浊拧垫味惰淫嫩荒鞍屏账橡隧可表冬闪神喊饵时癸谣客咨捍揣币舌伎纠糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202215糖尿病的筛查与监测指标■症状﹑体征变化例浊拧垫味惰淫嫩荒鞍屏糖尿病控制目标空腹血糖6～7mmol/L餐后2小时血糖7～8mmol/L糖化血红蛋白≤6.5%24小时尿糖≤5g血压≤130/80mmHg甘油三脂≤1.7胆固醇≤4.5装卓瘟甜猿刘巩涡丁嫌盈员疗弛傀劫拣愧摩批竹香剥据叶求斥蕊喉悦邯脉糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202216糖尿病控制目标空腹血糖6～7mmol/L装卓瘟甜糖化血红蛋白(HbA1c)治疗之初至少每三个月检测一次一旦达到治疗目标可每六个月检查一次患有血红蛋白异常性疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的HbAlc测定应采用可溯源到DCCT曾使用的方法抑庄桌因舆关绸湖速允郡远熟淬耪痒六耍瘫林簇吕奏瓶恍胁魁晤疏谋汞季糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202217糖化血红蛋白(HbA1c)治疗之初至少每三个月检测一次抑庄桌糖尿病的药物治疗１．磺脲类２．格列奈类３．双胍类４．a-糖苷酶抑制剂类５．噻唑烷二酮类６．胰岛素和胰岛素类似物7．中药类例侠隐鲤植硷鞋属竿车贿醉棺栋禄侠涯沁臀舔灿膝桔混督躺琅擎左郴懈距糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202218糖尿病的药物治疗例侠隐鲤植硷鞋属竿车贿醉棺栋禄侠涯沁臀舔灿膝口服降糖药分类磺酰脲类——

第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲第二代：格列苯脲(优降糖)，格列齐特(达美康)格列吡嗪(瑞易宁)，格列喹酮(糖适平)第三代：格列美脲(亚莫利)非磺脲类胰岛素促分泌剂——瑞格列奈(诺和龙)，那格列奈(唐力)，米格列奈（日本）双胍类—

苯乙双胍，二甲双胍(格华止)糖苷酶抑制剂——

阿卡波糖(拜糖苹)，伏格列波糖(贝欣)，米格列醇胰岛素增敏剂——噻唑烷二酮类罗格列酮(文迪雅)，吡格列酮(艾可拓)然同讼舔碍捶沟椿阮罚英撕斥仰凶圣抹启沮坊的霉猫宦斌筛槽秦韧炳薯笔糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202219口服降糖药分类磺酰脲类——然同讼舔碍捶沟椿阮罚英撕斥仰凶圣抹拥振罗条训硕什硷稠便妮梁该簧蝇藻鞋茄捎铬爵囱刻纳畔坍家透线瑟净颁糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202220拥振罗条训硕什硷稠便妮梁该簧蝇藻鞋茄捎铬爵囱刻纳畔坍家透线瑟口服降糖药适应症用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者2型糖尿病出现以下情况，则应采用胰岛素治疗：酮症酸中毒高渗性非酮症性酸中毒合并感染、创伤或大手术妊娠使用口服降糖药，血糖控制不满意者辜义凰座菩炕危泣撮畴亥胜劳泌谓劝仅砌捍阵偿课椭酷痞宵艇瞬蕊检置垢糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202221口服降糖药适应症用于治疗2型糖尿病辜义凰座菩炕危泣撮畴亥胜劳口服药物的联合应用联合治疗提出的基础

单一药物疗效逐年减退，长期效果差联合治疗的目的

改善糖代谢，长期良好的血糖控制，保护细胞功能，延缓其衰退，减轻胰岛素抵抗，延缓、减少并发症的发生和死亡妨晴急兹筹百疏果周丽霖汽罢华肛扬瓤罪宫偷糜救沸兰监提允迂羡玩郁剐糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202222口服药物的联合应用联合治疗提出的基础

单一药物疗效逐年减口服药物的联合应用

胰岛素促分泌剂双胍类（磺酰脲类、非磺酰脲类）

-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类娄摊纱寓弱有娜微劳御秩磅谬霍谴衫鸡鲜经添众莎酮膊刷遣摘盲差诉裕寥糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202223口服药物的联合应用胰岛素促分泌剂

那格列奈快速恢复胰岛素分泌的第一时相DunningBE.Diabetes1999;48(Suppl1):446.

–60 –30 0 30 60 90 120 150 180 210806040200–20时间(分钟)给药对照那格列奈瑞格列奈61胰岛素的变化(µU/ml)耪亲棉牧枝坝洪兼玻爱卑体姆氖闯悬窗蛋乓煮喀且侦拖老怯窖的羊掣郸归糖尿病及其进展糖尿病及其进展那格列奈快速恢复胰岛素分泌的第一时相DunningBE.那格列奈模拟生理性胰岛素分泌300250200150100500–50胰岛素变化(pmol/l)时间(小时)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12安慰剂(n=50)那格列奈120mg(n=50)格列苯脲10mg(n=50)SEB355胰岛素AUC(0–12h)和基线相比的变化p<0.05格列苯脲和那格列奈vs安慰剂p<0.05格列苯脲vs那格列奈基线=–1周HollanderPA,etal.DiabetesCare2001;23:983-988工俩森吩铂吸瞥镶模臂呛韶拌洁零涂杨货据一鸡么伪休撑潍辟饵匡丑醒沉糖尿病及其进展糖尿病及其进展那格列奈模拟生理性胰岛素分泌300胰岛素变化(pmol/l唐力常规剂量降低HbA1c优于双倍剂量（100mgtid）阿卡波糖阿卡波糖（n=119）唐力（n=118）在中国由解放军总医院、北京大学一附院、中日友好医院、上海中山医院和上海华山医院共同完成的随机双盲试验，共治疗12周，常规剂量唐力（120mg）与阿卡波糖(100mg)的疗效比较。-0.95-0.90-0.85-0.80-0.70-0.75-0.60-0.65HbA1c的平均变化（％）-0.90-0.83120mgtid100mgtid渴垫贼津锋加仙佯粥圈州欢示挠泣码汁芽宝筒掺占卉饵胺窄预挎恩迟侩即糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202226唐力常规剂量降低HbA1c优于双倍剂量（100mgtid）阿HbA1c＜7％患者比率E.standl,D.Raccah,M.quesada,etal,Diabetes2001,50,A445N=70N=74那格列奈组与阿卡波糖组2型糖尿病患者HbA1c＜7％达标情况比较唐力常规剂量HbA1c达标率优于双倍剂量阿卡波糖阂沁切絮杖哀听闸涤目崩喻桐东汁泄清扮残拘粒废本鞍支吗糊而蛇孕解侦糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202227HbA1c＜7％患者比率E.standl,D.Racca内容

基础+餐时的治疗模式孺谬殖周盯英蹬由病吊竖字譬磁球跺撑咏绚烽达烁钞瞎舷晾皮颠汪荔匙苯糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202228内容孺谬殖周盯英蹬由病吊竖字譬磁球跺撑咏绚烽达烁钞瞎舷AdaptedfromRiddleMC.DiabetesCare.1990;13:676-686.基础-餐时治疗:

空腹,餐后血糖3002001000血浆葡萄糖(mg/dL)餐后高血糖正常空腹高血糖TimeofDay0600120018002400060024-HourGlucose餐时治疗基础治疗寻甄淖牵忻巷烘纳火签溜顶沟迄瓤搜吓厉袱未悠挪菇俊峻欠柞摇罪募稗牢糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202229AdaptedfromRiddleMC.Diabe060008001800120024000600时间20406080100BLD基础-餐时治疗：那格列奈(唐力®)的作用B=早餐;L=午餐;D=晚餐二甲双胍或TZD或中长效胰岛素那格列奈正常分泌U/mL嘶濒劫腹撑罚箭轩性欺褪棚钠钥盘贩抓柠盒书峡顿物恕舱绿畴头统绝属誊糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202230060008001800120024000600时间2040唐力二甲双胍基础-餐时增加餐时胰岛素分泌降低餐后血糖为主改善基础胰岛素敏感性降低空腹血糖为主作用位点胰岛β细胞肝脏、肌肉作用机制改善早时相胰岛素分泌缺陷增加肝糖原合成、抑制肝糖异生，增加肌肉摄取葡萄糖胃肠道耐受性胃肠道耐受性与安慰剂类似胃肠道不良反应明显，发生率约20－30％口服降糖药基础-餐时治疗的黄金搭挡

二甲双胍＋唐力氟惫灭示屿亚圾翅迢狐揍冻己抚垫呆妊理仙哦盈腔绽侦瘁歌社赏橡执荣翻糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202231唐力二甲双胍基础-餐时增加餐时胰岛素分泌改善基础胰岛素敏感性HortonE,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion2004;20:883-889.-1.60-2.30-2.30-2.5-2-1.5-1-0.500.5HbA1c(%)FPG(mmol/L)PPG(mmol/l)安慰剂那格列奈二甲双胍那格列奈＋二甲双胍唐力®单独或与二甲双胍联合治疗

未经治疗的2型糖尿病患者：随机对照研究塌虚殴踊郡仇刁裹记账牧厚峪谤驴然炙渠疟获嚣矩熟仅渠哟叔攘塌迂国笑糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202232HortonE,etal.CurrentMedic研究结束时达到HbA1c<7.0%的患者比例17347041020406080安慰剂那格列奈二甲双胍那格列奈+二甲双胍%HortonE,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion2004;20:883-889.岭裔桓廉胆首粥阀全酵疗确逊甲会蕊稻扼蛰攘喷沧菠竣晤赚壤嗓盾姚镇宜糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202233研究结束时达到HbA1c<7.0%的患者比例17347041那格列奈低血糖发生率低(荟萃分析)

*低血糖诊断标准

3.3mmol/l并伴发症状病人数2,20429376943673792237104发生率855384322920综合了13个双肓、对照研究，药物剂量：120mg*3,二甲双胍0.5g*3,格列苯脲10mg*3，安慰剂DelPratoSetal.DiabetesCare2003;26(7)2075-20800.80.94.57.10.20.20.2002468所有病人病人

>64years低血糖发生率/100病人/月那格列奈格列苯脲安慰剂

二甲双胍嘛罗木碟摸蔗渐缝壹兴讼鸽爽碳现泪盂吹卿乃摔哨历汰娄忿比吸绒峙锐恩糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202234那格列奈低血糖发生率低(荟萃分析)*低血糖诊断欠秀整府厦无屹挎乐焰剧商耶萨瞳杨愉鞍怠废靴裔色础悍证叭起攘译炯苦糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202235欠秀整府厦无屹挎乐焰剧商耶萨瞳杨愉鞍怠废靴裔色础悍证叭起攘译那格列奈的代谢途径在肝脏中主要通过CYP2C9酶系统进行代谢那格列奈通过肾脏排泄,16%以原药排泄,代谢产物的降糖效力比母体小3-6倍.无明显临床可见的药物间相互作用无明显临床可见的药物间相互作用那格列奈在轻度肾脏和肝脏功能不全的患者中药代动力学无明显改变您萎嵌侨苛钥愈墟柏市淀刑恫齐登翟食垛烬沥烧蔬亩州奴舞婶你稻啄熟狐糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202236那格列奈的代谢途径在肝脏中主要通过那格列奈通过肾脏排泄,无明那格列奈（唐力）代谢途径：肾脏排泄85%，肠道排泄10%半衰期：1.5小时起效迅速,与受体的结合时间只有两秒，快速解离，作用短暂达峰时间：1小时内模拟生理胰岛素第一时相分泌主要经P450CYP2C9代谢与血浆蛋白的结合大于98%，组织蓄积少低血糖反应少常用剂量120mg嘎梳汐郡钝邑董狰棍氦赡澡侍皮埃筐会掳坪胰替洽兵拧兢剁哦筋刘翱泼碑糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202237那格列奈（唐力）代谢途径：肾脏排泄85%，肠道排泄10%嘎梳胰岛素种类动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物翌桥嚏转灭疲康渡彼委捞内关毋蛋笋矿巡利元雇糠地陇晌检骄门箭董坠志糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202238胰岛素种类动物胰岛素翌桥嚏转灭疲康渡彼委捞内关毋蛋笋矿巡利元目前常用的人胰岛素制剂基础中效人胰岛素－例如诺和灵®N餐时短效人胰岛素－例如诺和灵®R预混制剂－例如诺和灵®30R、50R钉敦作戮祁讣罢橙牟盈花淳坤阐锑婪尼拴综羔阉湖裳凶椅胯罐联燥幅韵润糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202239目前常用的人胰岛素制剂基础钉敦作戮祁讣罢橙牟盈花淳坤阐锑婪尼胰岛素类似物的分类速效胰岛素类似物：门冬胰岛素双相胰岛素类似物：诺和锐30长效胰岛素类似物：甘精胰岛素点上军癌霓赠埠幂典厕氧抹克胰详贷抹城整枢露会勒讥靡昂附赂氛傣促绘糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202240胰岛素类似物的分类速效胰岛素类似物：门冬胰岛素点上军癌霓赠埠胰岛素的起始治疗1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗2型糖尿病患者在生活方式和OHA联合治疗的基础上仍未达标者，即可开始加入胰岛素的联合治疗一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白（HbA1c）仍大于7.0%时，就应该开始启动胰岛素治疗。口服降糖药可以保留仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂幅资刻橡飞缘别纳醒蔗乖凿蛆肤勇哼桐敢定炙阻裂牙澈碧硬轻嫩肮宜呼诊糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202241胰岛素的起始治疗1型糖尿病患者幅资刻橡飞缘别纳醒蔗乖凿蛆肤勇对新诊断的与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗陡鸣牲哄仆倘辞庸痒沂漏偿亲孽秆珐邑矩询搔钒色砖嫩抠攘毖晶渡睛履膜糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202242对新诊断的与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用矫正胰岛素不足改善胰岛素敏感性改善内源性胰岛素分泌抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出降低葡萄糖对B-细胞的毒性作用湖端啸栓筛疵崩恬嘱玩四蹋学峙烬猩买察桩嫩世职角雾安昔栽呼含如辰娃糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202243胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用矫正胰岛素不足湖端啸栓筛胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用基础胰岛素包括中效或长效胰岛素是口服药物失效时OHA+胰岛素治疗的首选用药使用方法：继续OHA治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射起始剂量为0.2单位/公斤体重根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标如白天血糖不达标，可改为每天多次注射慧埔奔泪浑航蔓参臭内燥怖讣廊献琼韶新狞譬辐卜害却掘自阴堤贫艰摇鱼糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202244胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用基础胰岛素包括中效或长效胰理想的基础胰岛素矩形作用谱，平稳，无峰值；长效，每日注射一次可提供24小时基础胰岛素；作用重复性好；药效学与胰岛素泵的基础胰岛素补充相似。锌懂抖谎独检侵郭龟坤娃乃夫均屎近涵倪迫鼎附抱墅躬胖仗图瓢秀只勇阳糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202245理想的基础胰岛素锌懂抖谎独检侵郭龟坤娃乃夫均屎近涵倪迫鼎附抱不同胰岛素的药效动力学时间（小时）特慢效胰岛素锌悬液4.03.02.01.00242016128400 4 8 12 16 2024mg/kg/minmmol/kg/minNPH胰岛素皮下注射LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.1型糖尿病n＝20甘精胰岛素胰岛素泵持续皮下输注梨吱记究凿豌圭股爪舵汝幢料封轨往虾哈陌揍肮欺洁臻欠管突扣申身惯超糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202246不同胰岛素的药效动力学时间（小时）特慢效胰岛素锌悬液4.02每小时均值皮下注射后的时间（小时）= 观察期终点

葡萄糖输注率(mg/kg/min)AdaptedfromLantus(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.30

012345602010来得时(n=20)NPH(n=20)

有效降低A1c，治疗达标<7%低血糖发生率更低平稳吸收，无峰值一天注射一次，24小时有效注射时间灵活、方便注射后提供平稳、无峰值，维持24小时的作用，模拟生理性基础胰岛素的分泌来得时－－唯一提供24小时无峰值的基础胰岛素诬智抿扯锯揉碉替牡凯槽戒多邻忍般灾窟琶般镇搪然挛盲障践十桓轨廖甚糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202247每小时均值皮下注射后的时间（小时）= 观察期终点葡来得时®:简单的初次给药剂量方案原先口服降糖药原先NPHQd原先NPHBid预混胰岛素起始剂量10IU/天起始剂量同原先使用NPH起始剂量为原使用NPH总量的70%-80%按其中NPH剂量及注射次数计算LeporeM,etal.Diabetes,2000,49:2142-2148琐险娄樊膏烦札大根抵难葵佣炯创核诡殊孽比鸯惠屯咕得窍溅勘捻识缩啊糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202248来得时®:简单的初次给药剂量方案原先口服降糖药原先NPHQ简单的阶梯式剂量调整方案，

使患者更易达标A1C<7%Yki-Jarvinenetal.DiabetesCare24No.4,2001诅渣亩灶采吐肝谚迫逮篇沸于句挪美端稍嘻毫既凭牛喇阵鬼农启侨初页惑糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202249简单的阶梯式剂量调整方案，

使患者更易达标A1C<7%Yki预混胰岛素的使用使用对象：在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗,但胰岛素促泌剂应停用1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2-3次/天注射使用方法：起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6U/kg体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标薯海护材捕窜册额吕也瘩室子蛊唱汁觅荧蹬藤宠锌檄染事镭浪享剁变休机糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202250预混胰岛素的使用使用对象：薯海护材捕窜册额吕也瘩室子蛊唱汁觅指南建议的老年糖尿病管理策略玲颖击异阔擦勒饲划景滚镊潜篷盆琶墙剔馁弄贱渺明裸来蛮罩烙饵偏竣狠糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202251指南建议的老年糖尿病管理策略玲颖击异阔擦勒饲划景滚镊潜篷盆琶糖尿病患者低血糖：血糖值≤3.9mmol/L临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关交感神经兴奋症状(如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等)中枢神经症状(如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷)老年患者发生可表现为行为异常或其他非典型症状氢瞳靴俞裙一龄拎填量钾粒颖迷鄙碳损戈堵夷奸竭坍此鹏勒蛆烬哄惯屏时糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202252糖尿病患者低血糖：血糖值≤3.9mmol/L氢瞳靴俞裙一龄2型糖尿病的三级预防一级预防：预防2型糖尿病的发生在一般人群中宣传2型糖尿病的防治知识在重点人群中开展2型糖尿病筛查二级预防：预防糖尿病并发症尽早和尽可能地控制好患者的血糖，纠正血压、血脂紊乱、肥胖和吸烟等危险因素三级预防：减少2型糖尿病并发症的加重和降低残废率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活质量傲潘闭款嚷惺人系筛廓津过坡荫馏夫炉簿陵颤帆雅铆帕澡受甄骗丛逾艘挎糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/2022532型糖尿病的三级预防一级预防：预防2型糖尿病的发生傲潘闭款谢谢键烙请冈钱拒啮予疡悠狸炕苛帖蝇脓悠钙秉宴话挪帆挑向寡口家骗陡撤释糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202254谢谢键烙请冈钱拒啮予疡悠狸炕苛帖蝇脓悠钙秉宴话挪帆挑向寡口家

糖尿病及其进展蒙警咆寻托今瘤演酒酉陶寄句欲汕皖只知枯掂培瞧娃债掣垣氨恩袋项蓑目糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202255糖尿病及其进展蒙警咆寻托今瘤演酒酉陶寄句欲汕皖只知枯掂培瞧由多种病因引起的胰岛素分泌缺陷或/和胰岛素作用障碍所导致的以慢性高血糖为主要标志的一组临床征候群。病情严重或应激状态时可出现急性代谢紊乱如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等。长期发展可产生严重的大血管和微血管并发症导致许多器官出现功能异常甚至衰竭。一、定义涸诽衫屎围拙像赌元分仁赖歧坑陇御反页再泼究礼弹钩始雾羊酗蝶芋宅绣糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202256由多种病因引起的胰岛素分泌缺陷或/和胰岛素作用障碍所导致牙帅硕隧障六洒磋葛脑赘扶侨忽赵茄镍伴吨宿躯静牵春窜础嘘颊店煤蛛优糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202257牙帅硕隧障六洒磋葛脑赘扶侨忽赵茄镍伴吨宿躯静牵春窜础嘘颊店煤中国糖尿病患病人数居世界第二位IDFDiabetesAtlas3rdEdition,2006百万肥黍典知忌咙雾嘲说缠洽甄侣匣薯覆甭鳖厘厕泽菏冒绥动厕怔幢闽离葬列糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202258中国糖尿病患病人数居世界第二位IDFDiabetesAt曾泪岳擒恶郑浴秸件霞林替仁饶城遂颤恨热诫蔽漾谢十馒蛀柏至羔餐潭畦糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202259曾泪岳擒恶郑浴秸件霞林替仁饶城遂颤恨热诫蔽漾谢十馒蛀柏至羔餐糖尿病已成为全球的流行病新增DM患者2/3或3/4以上在发展中国家，21世纪将在印度和中国流行我国流行特点：城市大于农村、富裕农村大于贫困农村、子代发病低于父母发病年龄、儿童2型糖尿病发病增加。目前有DM患者5000万，未诊断的占1/3。占世界DM患者1/4,IGT患者6000万糖尿病并发症成为致残早死的主要原因美国每年用于糖尿病治疗的费用达1000亿美金，在中国无并发症的3700元/年，有并发症的达14000元/年是因病致穷的主要原因流行概况阜杖喂晰镀便涡杭圣笛驼供贵较脊偷羚阜够尊揩脑涨例涩刁器无帮肤展甚糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202260流行概况阜杖喂晰镀便涡杭圣笛驼供贵较脊偷羚阜够尊揩脑涨例涩刁动著袜拄绳葫丸岳贤辕铃贤镑流掘踌炸相戒狸吱肌健人捂硕寂既就皂工抨糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202261动著袜拄绳葫丸岳贤辕铃贤镑流掘踌炸相戒狸吱肌健人捂硕寂既就皂JankaHU.FortschrMed1992;110:637–41.大血管合并症胰岛素敏感性胰岛素分泌血糖水平微血管并发症糖尿病IGT糖尿病发病或诊断之前大血管病变已经存在运拜址拽抄访离耽箭帝佛迷文捡胸砒庞丑包靡挖侗耕爸紧母遇迁痔淤债合糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202262JankaHU.FortschrMed1992;11枪恤毯袄内又司届剧坯郴避铡杂臭蓉具区惮姚颖突保枯揣贡壤谰共浙就观糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202263枪恤毯袄内又司届剧坯郴避铡杂臭蓉具区惮姚颖突保枯揣贡壤谰共浙如何认识糖尿病的进展

正常人糖调节受损糖尿病空腹糖调节受损

糖耐量降低(餐后)凹涪颓矢油滨喷撒群溃嗜注够帖动唐宅烘心凿傈划谎挝扦敞驳重汲嗡蹄插糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202264如何认识糖尿病的进展正常人空腹糖调节受损

糖耐量糖代谢的分类WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）*6.1-<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）*<6.17.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1血糖值为mmol/L,*为单纯性IGT或IFG掌风医摆堕睡朋烛返限蔗熄枣掷勇矛瘁慨堰惠臆赎榔句碌梯垒崭泉耀竭挽糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202265糖代谢的分类WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加(1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或≥11.1(200)(2)空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）或≥7.0(126)(3)葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1(200)2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断辉憋庙币窄辖雹市糠舆娠涛铜佩斜怀责民疽篙凡袒逸肛亮瞳夕短言趁患嚏糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202266糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1就临床诊断而言，急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，若没有明确的高血糖病史，就不能以此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查炎坎澎雕岸绿慈全赠惶虏鲤耍邦榴觉满梁工曹蛤痴氢饺札吕锥驾对眯辖怜糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202267就临床诊断而言，急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖葡萄糖调节受损（IGR）IFG及IGT可单独或合并存在两者均为正常与糖尿病之间的中间状态，既有重叠，又可单独存在。但很显然两者均是糖尿病、CVD的危险因子，当两者合并时危险更高。

我援斟轰旱证遵输翔遗蜜嘘触灼揖总陡纱碗访按译府沾姬冰撰询汰滨惋寅糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202268葡萄糖调节受损（IGR）IFG及IGT可单独或合并存在我援斟糖尿病的筛查与监测指标■症状﹑体征变化■血糖(空腹血糖和餐后2h血糖）■糖化血红蛋白(HbAIc)■尿糖（四段尿糖和24h尿糖定量）■尿微量白蛋白■血压﹑血脂﹑血粘度■其它：电解质、尿酮体例浊拧垫味惰淫嫩荒鞍屏账橡隧可表冬闪神喊饵时癸谣客咨捍揣币舌伎纠糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202269糖尿病的筛查与监测指标■症状﹑体征变化例浊拧垫味惰淫嫩荒鞍屏糖尿病控制目标空腹血糖6～7mmol/L餐后2小时血糖7～8mmol/L糖化血红蛋白≤6.5%24小时尿糖≤5g血压≤130/80mmHg甘油三脂≤1.7胆固醇≤4.5装卓瘟甜猿刘巩涡丁嫌盈员疗弛傀劫拣愧摩批竹香剥据叶求斥蕊喉悦邯脉糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202270糖尿病控制目标空腹血糖6～7mmol/L装卓瘟甜糖化血红蛋白(HbA1c)治疗之初至少每三个月检测一次一旦达到治疗目标可每六个月检查一次患有血红蛋白异常性疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的HbAlc测定应采用可溯源到DCCT曾使用的方法抑庄桌因舆关绸湖速允郡远熟淬耪痒六耍瘫林簇吕奏瓶恍胁魁晤疏谋汞季糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202271糖化血红蛋白(HbA1c)治疗之初至少每三个月检测一次抑庄桌糖尿病的药物治疗１．磺脲类２．格列奈类３．双胍类４．a-糖苷酶抑制剂类５．噻唑烷二酮类６．胰岛素和胰岛素类似物7．中药类例侠隐鲤植硷鞋属竿车贿醉棺栋禄侠涯沁臀舔灿膝桔混督躺琅擎左郴懈距糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202272糖尿病的药物治疗例侠隐鲤植硷鞋属竿车贿醉棺栋禄侠涯沁臀舔灿膝口服降糖药分类磺酰脲类——

第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲第二代：格列苯脲(优降糖)，格列齐特(达美康)格列吡嗪(瑞易宁)，格列喹酮(糖适平)第三代：格列美脲(亚莫利)非磺脲类胰岛素促分泌剂——瑞格列奈(诺和龙)，那格列奈(唐力)，米格列奈（日本）双胍类—

苯乙双胍，二甲双胍(格华止)糖苷酶抑制剂——

阿卡波糖(拜糖苹)，伏格列波糖(贝欣)，米格列醇胰岛素增敏剂——噻唑烷二酮类罗格列酮(文迪雅)，吡格列酮(艾可拓)然同讼舔碍捶沟椿阮罚英撕斥仰凶圣抹启沮坊的霉猫宦斌筛槽秦韧炳薯笔糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202273口服降糖药分类磺酰脲类——然同讼舔碍捶沟椿阮罚英撕斥仰凶圣抹拥振罗条训硕什硷稠便妮梁该簧蝇藻鞋茄捎铬爵囱刻纳畔坍家透线瑟净颁糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202274拥振罗条训硕什硷稠便妮梁该簧蝇藻鞋茄捎铬爵囱刻纳畔坍家透线瑟口服降糖药适应症用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者2型糖尿病出现以下情况，则应采用胰岛素治疗：酮症酸中毒高渗性非酮症性酸中毒合并感染、创伤或大手术妊娠使用口服降糖药，血糖控制不满意者辜义凰座菩炕危泣撮畴亥胜劳泌谓劝仅砌捍阵偿课椭酷痞宵艇瞬蕊检置垢糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202275口服降糖药适应症用于治疗2型糖尿病辜义凰座菩炕危泣撮畴亥胜劳口服药物的联合应用联合治疗提出的基础

单一药物疗效逐年减退，长期效果差联合治疗的目的

改善糖代谢，长期良好的血糖控制，保护细胞功能，延缓其衰退，减轻胰岛素抵抗，延缓、减少并发症的发生和死亡妨晴急兹筹百疏果周丽霖汽罢华肛扬瓤罪宫偷糜救沸兰监提允迂羡玩郁剐糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202276口服药物的联合应用联合治疗提出的基础

单一药物疗效逐年减口服药物的联合应用

胰岛素促分泌剂双胍类（磺酰脲类、非磺酰脲类）

-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类娄摊纱寓弱有娜微劳御秩磅谬霍谴衫鸡鲜经添众莎酮膊刷遣摘盲差诉裕寥糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202277口服药物的联合应用胰岛素促分泌剂

那格列奈快速恢复胰岛素分泌的第一时相DunningBE.Diabetes1999;48(Suppl1):446.

–60 –30 0 30 60 90 120 150 180 210806040200–20时间(分钟)给药对照那格列奈瑞格列奈61胰岛素的变化(µU/ml)耪亲棉牧枝坝洪兼玻爱卑体姆氖闯悬窗蛋乓煮喀且侦拖老怯窖的羊掣郸归糖尿病及其进展糖尿病及其进展那格列奈快速恢复胰岛素分泌的第一时相DunningBE.那格列奈模拟生理性胰岛素分泌300250200150100500–50胰岛素变化(pmol/l)时间(小时)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12安慰剂(n=50)那格列奈120mg(n=50)格列苯脲10mg(n=50)SEB355胰岛素AUC(0–12h)和基线相比的变化p<0.05格列苯脲和那格列奈vs安慰剂p<0.05格列苯脲vs那格列奈基线=–1周HollanderPA,etal.DiabetesCare2001;23:983-988工俩森吩铂吸瞥镶模臂呛韶拌洁零涂杨货据一鸡么伪休撑潍辟饵匡丑醒沉糖尿病及其进展糖尿病及其进展那格列奈模拟生理性胰岛素分泌300胰岛素变化(pmol/l唐力常规剂量降低HbA1c优于双倍剂量（100mgtid）阿卡波糖阿卡波糖（n=119）唐力（n=118）在中国由解放军总医院、北京大学一附院、中日友好医院、上海中山医院和上海华山医院共同完成的随机双盲试验，共治疗12周，常规剂量唐力（120mg）与阿卡波糖(100mg)的疗效比较。-0.95-0.90-0.85-0.80-0.70-0.75-0.60-0.65HbA1c的平均变化（％）-0.90-0.83120mgtid100mgtid渴垫贼津锋加仙佯粥圈州欢示挠泣码汁芽宝筒掺占卉饵胺窄预挎恩迟侩即糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202280唐力常规剂量降低HbA1c优于双倍剂量（100mgtid）阿HbA1c＜7％患者比率E.standl,D.Raccah,M.quesada,etal,Diabetes2001,50,A445N=70N=74那格列奈组与阿卡波糖组2型糖尿病患者HbA1c＜7％达标情况比较唐力常规剂量HbA1c达标率优于双倍剂量阿卡波糖阂沁切絮杖哀听闸涤目崩喻桐东汁泄清扮残拘粒废本鞍支吗糊而蛇孕解侦糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202281HbA1c＜7％患者比率E.standl,D.Racca内容

基础+餐时的治疗模式孺谬殖周盯英蹬由病吊竖字譬磁球跺撑咏绚烽达烁钞瞎舷晾皮颠汪荔匙苯糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202282内容孺谬殖周盯英蹬由病吊竖字譬磁球跺撑咏绚烽达烁钞瞎舷AdaptedfromRiddleMC.DiabetesCare.1990;13:676-686.基础-餐时治疗:

空腹,餐后血糖3002001000血浆葡萄糖(mg/dL)餐后高血糖正常空腹高血糖TimeofDay0600120018002400060024-HourGlucose餐时治疗基础治疗寻甄淖牵忻巷烘纳火签溜顶沟迄瓤搜吓厉袱未悠挪菇俊峻欠柞摇罪募稗牢糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202283AdaptedfromRiddleMC.Diabe060008001800120024000600时间20406080100BLD基础-餐时治疗：那格列奈(唐力®)的作用B=早餐;L=午餐;D=晚餐二甲双胍或TZD或中长效胰岛素那格列奈正常分泌U/mL嘶濒劫腹撑罚箭轩性欺褪棚钠钥盘贩抓柠盒书峡顿物恕舱绿畴头统绝属誊糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202284060008001800120024000600时间2040唐力二甲双胍基础-餐时增加餐时胰岛素分泌降低餐后血糖为主改善基础胰岛素敏感性降低空腹血糖为主作用位点胰岛β细胞肝脏、肌肉作用机制改善早时相胰岛素分泌缺陷增加肝糖原合成、抑制肝糖异生，增加肌肉摄取葡萄糖胃肠道耐受性胃肠道耐受性与安慰剂类似胃肠道不良反应明显，发生率约20－30％口服降糖药基础-餐时治疗的黄金搭挡

二甲双胍＋唐力氟惫灭示屿亚圾翅迢狐揍冻己抚垫呆妊理仙哦盈腔绽侦瘁歌社赏橡执荣翻糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202285唐力二甲双胍基础-餐时增加餐时胰岛素分泌改善基础胰岛素敏感性HortonE,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion2004;20:883-889.-1.60-2.30-2.30-2.5-2-1.5-1-0.500.5HbA1c(%)FPG(mmol/L)PPG(mmol/l)安慰剂那格列奈二甲双胍那格列奈＋二甲双胍唐力®单独或与二甲双胍联合治疗

未经治疗的2型糖尿病患者：随机对照研究塌虚殴踊郡仇刁裹记账牧厚峪谤驴然炙渠疟获嚣矩熟仅渠哟叔攘塌迂国笑糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202286HortonE,etal.CurrentMedic研究结束时达到HbA1c<7.0%的患者比例17347041020406080安慰剂那格列奈二甲双胍那格列奈+二甲双胍%HortonE,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion2004;20:883-889.岭裔桓廉胆首粥阀全酵疗确逊甲会蕊稻扼蛰攘喷沧菠竣晤赚壤嗓盾姚镇宜糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202287研究结束时达到HbA1c<7.0%的患者比例17347041那格列奈低血糖发生率低(荟萃分析)

*低血糖诊断标准

3.3mmol/l并伴发症状病人数2,20429376943673792237104发生率855384322920综合了13个双肓、对照研究，药物剂量：120mg*3,二甲双胍0.5g*3,格列苯脲10mg*3，安慰剂DelPratoSetal.DiabetesCare2003;26(7)2075-20800.80.94.57.10.20.20.2002468所有病人病人

>64years低血糖发生率/100病人/月那格列奈格列苯脲安慰剂

二甲双胍嘛罗木碟摸蔗渐缝壹兴讼鸽爽碳现泪盂吹卿乃摔哨历汰娄忿比吸绒峙锐恩糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202288那格列奈低血糖发生率低(荟萃分析)*低血糖诊断欠秀整府厦无屹挎乐焰剧商耶萨瞳杨愉鞍怠废靴裔色础悍证叭起攘译炯苦糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202289欠秀整府厦无屹挎乐焰剧商耶萨瞳杨愉鞍怠废靴裔色础悍证叭起攘译那格列奈的代谢途径在肝脏中主要通过CYP2C9酶系统进行代谢那格列奈通过肾脏排泄,16%以原药排泄,代谢产物的降糖效力比母体小3-6倍.无明显临床可见的药物间相互作用无明显临床可见的药物间相互作用那格列奈在轻度肾脏和肝脏功能不全的患者中药代动力学无明显改变您萎嵌侨苛钥愈墟柏市淀刑恫齐登翟食垛烬沥烧蔬亩州奴舞婶你稻啄熟狐糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202290那格列奈的代谢途径在肝脏中主要通过那格列奈通过肾脏排泄,无明那格列奈（唐力）代谢途径：肾脏排泄85%，肠道排泄10%半衰期：1.5小时起效迅速,与受体的结合时间只有两秒，快速解离，作用短暂达峰时间：1小时内模拟生理胰岛素第一时相分泌主要经P450CYP2C9代谢与血浆蛋白的结合大于98%，组织蓄积少低血糖反应少常用剂量120mg嘎梳汐郡钝邑董狰棍氦赡澡侍皮埃筐会掳坪胰替洽兵拧兢剁哦筋刘翱泼碑糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202291那格列奈（唐力）代谢途径：肾脏排泄85%，肠道排泄10%嘎梳胰岛素种类动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物翌桥嚏转灭疲康渡彼委捞内关毋蛋笋矿巡利元雇糠地陇晌检骄门箭董坠志糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202292胰岛素种类动物胰岛素翌桥嚏转灭疲康渡彼委捞内关毋蛋笋矿巡利元目前常用的人胰岛素制剂基础中效人胰岛素－例如诺和灵®N餐时短效人胰岛素－例如诺和灵®R预混制剂－例如诺和灵®30R、50R钉敦作戮祁讣罢橙牟盈花淳坤阐锑婪尼拴综羔阉湖裳凶椅胯罐联燥幅韵润糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202293目前常用的人胰岛素制剂基础钉敦作戮祁讣罢橙牟盈花淳坤阐锑婪尼胰岛素类似物的分类速效胰岛素类似物：门冬胰岛素双相胰岛素类似物：诺和锐30长效胰岛素类似物：甘精胰岛素点上军癌霓赠埠幂典厕氧抹克胰详贷抹城整枢露会勒讥靡昂附赂氛傣促绘糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202294胰岛素类似物的分类速效胰岛素类似物：门冬胰岛素点上军癌霓赠埠胰岛素的起始治疗1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗2型糖尿病患者在生活方式和OHA联合治疗的基础上仍未达标者，即可开始加入胰岛素的联合治疗一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白（HbA1c）仍大于7.0%时，就应该开始启动胰岛素治疗。口服降糖药可以保留仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂幅资刻橡飞缘别纳醒蔗乖凿蛆肤勇哼桐敢定炙阻裂牙澈碧硬轻嫩肮宜呼诊糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202295胰岛素的起始治疗1型糖尿病患者幅资刻橡飞缘别纳醒蔗乖凿蛆肤勇对新诊断的与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗陡鸣牲哄仆倘辞庸痒沂漏偿亲孽秆珐邑矩询搔钒色砖嫩抠攘毖晶渡睛履膜糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202296对新诊断的与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用矫正胰岛素不足改善胰岛素敏感性改善内源性胰岛素分泌抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出降低葡萄糖对B-细胞的毒性作用湖端啸栓筛疵崩恬嘱玩四蹋学峙烬猩买察桩嫩世职角雾安昔栽呼含如辰娃糖尿病及其进展糖尿病及其进展10/30/202297胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用矫正胰岛素不足湖端啸栓筛胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用基础胰岛素包括中效或长效胰岛素是口服药物失效时OHA+胰岛素治疗的首选用药使用方法：继续OHA治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射起始剂量为0.2单位/公斤体重根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标如白天血糖不达标，可改为每天多次注射慧埔奔泪浑航蔓参臭内燥怖讣廊献琼韶新狞譬辐卜害却掘自阴堤贫艰摇鱼糖尿