糖皮质激素在不同肾脏疾病中的应用课件

参考资料《糖皮质激素治疗肾脏疾病的专家共识》中华医学会2008年《临床循证治疗手册-肾脏疾病》人卫出版社2008.1《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》卫生部2011年《肾小球肾炎的临床实践指南》2012年《肾脏病临床概览》王海燕参考资料《糖皮质激素治疗肾脏疾病的专家共识》中华医学会2001一、糖皮质激素的定义糖皮质激素（）肾上腺皮质束状带合成和分泌的一类激素的总称，其特征是具有21个碳原子的典型的固醇结构，其代表是皮质醇。正常人体每天皮质醇的分泌量约20一、糖皮质激素的定义糖皮质激素（）正常人体每天皮质醇的分泌量2由下丘脑-垂体轴（）通过促肾上腺皮质激素（）控制由下丘脑-垂体轴（）通过促肾上腺皮质激素（）控制3糖皮质激素的昼夜分泌规律糖皮质激素的昼夜分泌规律4二、糖皮质激素的生理作用糖代谢：抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，促进糖异生血糖、糖耐量、肝糖原蛋白质代谢：促进蛋白质分解代谢血浆氨基酸浓度、尿氮负氮平衡脂肪代谢：两面作用脂肪分解和脂肪组织特殊分布水和电解质代谢：弱的盐皮质激素作用（排2+、P3+、2+的重吸收，水钠潴留）二、糖皮质激素的生理作用糖代谢：抑制外周组织对葡萄糖的摄取和5三、糖皮质激素的药理作用抑制炎症反应减少炎症部位白细胞聚集抑制促炎症因子1β,1α,淋巴毒素β,8,α,β,2~4上调抑制炎症因子β,10、10R,1RⅡ抑制B抑制烷酸产物降低血管通透性三、糖皮质激素的药理作用抑制炎症反应6三、糖皮质激素的药理作用抑制巨嗜细胞吞噬和处理抗原的作用调节淋巴细胞数量和分布的变化干扰和阻断淋巴细胞的识别抑制抗体反应阻碍补体成分附于细胞表面免疫抑制三、糖皮质激素的药理作用抑制巨嗜细胞吞噬和处理抗原的作用免疫7四、糖皮质激素的选择四、糖皮质激素的选择8糖皮质激素的种类繁多，可根据半衰期不同分成短效：生物半衰期6～12h，如可的松、氢化可的松中效：生物半衰期12～36h，如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙长效：生物半衰期48～72h，如地塞米松、倍他米松糖皮质激素的种类繁多，可根据半衰期不同分成9C11位羟基化（泼尼松龙、甲泼尼龙和氢化可的松等）则为活性形式，无需肝脏转化，肝脏疾病时使用不会增加肝脏负担，因肝脏转化减少而影响药物的作用；泼尼松则C11位尚未羟基化，必须通过肝脏转化，在肝功能损害时应避免使用。地塞米松C9位氟化，虽然抗炎活性增强，但对轴抑制增加，肌肉毒性增加。C11位羟基化（泼尼松龙、甲泼尼龙和氢化可的松等）则为活性10中效制剂：甲泼尼龙中效制剂：甲泼尼龙11五、糖皮质激素在不同肾病中的应用1.肾小球疾病微小病变肾病()局灶节段性肾小球硬化()膜性肾病()膜增生性肾小球肾炎()肾病和系膜增殖性肾炎()新月体肾炎2.肾小管-间质疾病包括特发性间质性肾炎、药物引起的小管间质肾炎。狼疮性肾炎()系统性血管炎()紫癜性肾炎①原发性肾小球疾病②继发性肾小球疾病五、糖皮质激素在不同肾病中的应用1.肾小球疾病①原发性12(一）原发性肾小球疾病激素在微小病变肾病（）治疗中的反应激素敏感型激素依赖型激素无效型(一）原发性肾小球疾病激素在微小病变肾病（）治疗中的13激素敏感型单次发病治疗后迅速缓解（2-12周）复发频繁复发6个月内≥2次，1年内≥3次激素敏感型单次发病治疗后迅速缓解（2-12周）14激素依赖型

激素有效减量过程中复发停用激素2周内复发激素抵抗型激素治疗无效强的松1•d治疗后肾病综合征仍持续存在 儿童：8周 成人：12周

激素依赖型

激素有效激素抵抗型激素治疗无效15肾综的激素治疗泼尼松（龙）口服60•m2•1(不超过80)，4～6周后约90%的患者尿蛋白可转阴，改为隔日泼尼松（龙）402，疗程4周，总的标准疗程是8周可在隔日疗法4周后，每月减少总剂量的25%，总疗程持续6个月以上。第一次复发者，可仍单用足量糖皮质激素频繁复发者，则在足量糖皮质激素基础上加用免疫抑制剂《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》卫生部2011年儿童患者成人患者泼尼松（龙）1•1•1（最大剂量不超过80）。约60％患者于足量糖皮质激素治疗8周获得缓解，尚有15％～20％患者于治疗后12～16周获得缓解。完全缓解2周后开始减量，每2周减去原剂量的5％～10％，并以每日或隔日5～10维持较长时间后再停药，根据病情选择疗程，一般总疗程不短于4～6个月对于复发者，建议足量糖皮质激素加用免疫抑制剂治疗肾综的激素治疗泼尼松（龙）口服60•m2•1(不超过16肾综的激素治疗推荐给予至少12周的激素治疗（1B）推荐每日单次剂量泼尼松治疗（1B）起始剂量为602或2，最大剂量不超过60（1D）推荐每日单次剂量泼尼松治疗维持4-6周（1C)继之泼尼松402或1.5隔日口服（1D）以后2-5月内逐渐减量（2B）患儿对于非频繁复发患儿给予每日单次起始剂量为602或2（最大剂量60)，直至完全缓解至少3天(2D)建议完全缓解后给予隔日单次剂量泼尼松（402或1.5，最大剂量为40隔日）至少4周（2C)《肾小球肾炎临床实践指南2012年》肾综的激素治疗推荐给予至少12周的激素治疗（1B）患儿对于非17肾综的激素治疗儿童激素抵抗型肾病综合征（）推荐儿童，初期应用治疗。（1B）建议在治疗的同时，联合小剂量皮质激素。（2D）应用治疗，未能达到蛋白尿缓解时建议麦考酚酸吗乙酯（2D），大剂量糖皮质激素（2D），或者对于那些应用和糖皮质激素治疗后，蛋白尿未能达到完全或者部分缓解，考虑联合这些药物治疗。（2D）对于那些完全缓解后但又复发的患者，我们建议选择以下任意一条重新治疗：（2C）口服足量糖皮质激素；（2D）之有疗效的免疫抑制剂；（2D）选用另一种免疫抑制剂，将潜在的累积毒性减到最小；（2D）《肾小球肾炎临床实践指南2012年》肾综的激素治疗儿童激素抵抗型肾病综合征（）推荐儿童，初期应用18肾综的激素治疗建议泼尼松或泼尼松龙*用量为1（最大剂量80），1日1次或者2（最大剂量120），隔日1次。（2C）建议在能耐受情况下，如果达到完全缓解则初始大剂量皮质激素治疗至少持续4周，如果不能完全缓解最长持续16周。（2C）对于缓解的患者，建议完全缓解之后糖皮质激素缓慢减量，过程不少于6月。（2D）

成人患者2012年《肾小球疾病治疗指南》对于非经常复发的微小病变，建议糖皮质激素（或皮质类固醇激素）的起始剂量及疗程同上述的建议。

肾综的激素治疗建议泼尼松或泼尼松龙*用量为1（最大剂量80）19肾综的激素治疗经常复发/激素依赖的微小病变建议口服环磷酰胺2-2.5，持续8周。（2C）对使用环磷酰胺仍复发的经常复发/激素依赖的微小病变患者或者希望保留生育能力的患者，建议钙调磷酸酶抑制剂（环孢素3-5或者他克莫司0.05-0.1，分次服用）持续治疗1-2年。（2C）

《肾小球肾炎临床实践指南2012年》肾综的激素治疗经常复发/激素依赖20的激素治疗对于皮质激素抵抗的患者重新评估以寻找引起肾病综合征的其他原因。（未分级）如有指征，建议出现急性肾损伤的微小病变患者采用肾脏替代治疗，并联合糖皮质激素，糖皮质激素用量同的初始治疗。（2D）

《肾小球肾炎临床实践指南2012年》的激素治疗对于皮质激素21局灶节段性肾小球硬化（)肾综对于表现为肾病综合征的局灶节段性肾小球硬化患者，糖皮质激素治疗方案可参照微小病变肾病，但维持治疗时间需酌情延长。1•1•1或60，持续使用3～4个月作为一线治疗方案，超过6个月无效者称为糖皮质激素抵抗。对于糖皮质激素依赖或反复复发的患者，需加用免疫抑制剂治疗。《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》卫生部2011年局灶节段性肾小球硬化（)肾综对于表现为肾病综合征的局灶节段性22局灶节段性肾小球硬化（)肾综建议泼尼松用量为1（最大剂量80），每日1次；或者2（最大剂量120），隔日1次。（2C）建议初始大剂量皮质激素治疗至少持续4周；耐受的最长持续到16周或者持续到肾病综合征完全缓解（16周之前）。（2D）

建议在完全缓解后皮质激素缓慢减量，过程超过6月。（2D）

《肾小球肾炎临床实践指南2012年》局灶节段性肾小球硬化（)肾综建议泼尼松用量为1（最大剂量8023局灶节段性肾小球硬化（)肾综复发的治疗同成人微小病变复发的治疗推荐（2D）对糖皮质激素抵抗的，建议环孢素用量为3-5，分次服用，至少持续4-6月。（2B）

如果有部分或者完全缓解，建议继续环孢素治疗至少12月后缓慢减量。（2D）《肾小球肾炎临床实践指南2012年》局灶节段性肾小球硬化（)肾综复发的治疗同成人微小病变复发的治24特发性膜性肾病（)肾综的治疗一般主张严重肾病综合征或肾功能减退时使用糖皮质激素联合细胞毒药物或免疫抑制剂。糖皮质激素剂量为泼尼松（龙）0.5～1•1•1，如治疗获得完全或部分缓解，则糖皮质激素酌情减量并维持，总疗程至少6～12个月。《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》卫生部2011年特发性膜性肾病（)肾综的治疗《糖皮质激素类药物临床应用指导原25特发性膜性肾病（)的治疗低危患者中危患者高危患者特发性膜性肾病（)的治疗低危患者中危患者高危患者26特发性膜性肾病（)的治疗推荐只有表现为肾病综合征且具备以下条件之一的患者，才进行初始治疗1、至少经过6个月的降血压和降蛋白治疗的观察期，尿蛋白仍持续大于4

和超过维持在高于基线水平50%以上，且无下降趋势。（1B）2、肾病综合征引起严重、致残或者威胁生命的临床表现。（1C）6～12个月内血清肌酐升高≥30%，但估计的肾小球滤过率（）不低于25～30

1.73m2），且上述改变非肾病综合征并发症所致。（2C）对血清肌酐持续>3.5（309μ）（或<30

1.73m2）及肾脏体积明显缩小者，或出现严重的合并症或潜在的危及生命的感染，建议避免使用免疫抑制治疗。（未分级）《肾小球肾炎临床实践指南2012年》特发性膜性肾病（)的治疗推荐只有表现为肾病综合征且具备以下条27特发性膜性肾病（)的治疗的初始治疗推荐初始治疗包括口服和静脉糖皮质激素（每月交替）以及口服烷化剂，疗程6个月。（1B）建议首选环磷酰胺，次选苯丁酸氮芥。（2B）不推荐使用糖皮质激素单一疗法。（1B）《肾小球肾炎临床实践指南2012年》特发性膜性肾病（)的治疗28特发性膜性肾病（)的治疗甲基泼尼松龙联合苯丁酸氮芥（)方案：第1、3、5个月首先静滴1.0*3天，口服泼尼松0.4*27天；第2、4、6个月停激素，给予口服0.210年观察结果：治疗组不仅蛋白尿完全或部分缓解，肾脏10年存活率均显著高于对照组。,1995,48:16001604毒副作用不容忽视！特发性膜性肾病（)的治疗甲基泼尼松龙联合苯丁酸氮芥（)方案：29特发性膜性肾病（)的治疗组：第1、3、5个月首先静滴1.0*3天，口服泼尼松0.4*27天；第2、4、6个月停激素，给予口服0.2组：第1、3、5个月首先静滴1.0*3天，口服泼尼松0.4*27天，后改为2.5*30天，循环治疗3次，疗程半年或分别为82%及93%，组较组副作用较少J，1998,9:444-450特发性膜性肾病（)的治疗组：30特发性膜性肾病（)的治疗对初始治疗方案抵抗的治疗对以烷化剂/激素为基础的初始治疗方案抵抗者，建议使用治疗。（2C）对于以为基础的初始治疗方案抵抗者，建议使用烷化剂/激素。（2C）成人肾病综合征复发的治疗当出现肾病范围蛋白尿复发时，建议重新使用与初始治疗缓解相同的治疗方案。（2D）对于初始治疗使用为期6个月皮质激素/烷化剂方案的患者，若出现复发，建议该方案仅可再使用1次。（2B）《肾小球肾炎临床实践指南2012年》特发性膜性肾病（)的治疗对初始治疗方案抵抗的治疗《肾小球31特发性膜增生性肾小球肾炎（）的治疗建议成人或儿童特发性，如同时伴随肾病症状和肾功能的持续下降，可口服环磷酰胺或者吗替麦考酚酯，联合隔日或每日低剂量激素，作为初始治疗限制在6个月内（2D）。目前无统一治疗方案且糖皮质激素和免疫抑制剂的疗效也不肯定。但糖皮质激素治疗对改善以内皮下免疫复合物沉积为特征的I型膜增生性肾小球肾炎患者的肾功能有效，尤其对儿童患者有效。《肾小球肾炎临床实践指南2012年》《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》卫生部2011年特发性膜增生性肾小球肾炎（）的治疗建议成人或儿童特发性32系膜增生性肾小球肾炎的治疗尿蛋白小于1.024h泼尼松(龙)0.5～1.0•1•1，6～8周后渐减量，减量至每日或隔日5～10时维持，总疗程6个月或更长时间尿蛋白1.0-3.524h无证据表明激素有效肾病《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》卫生部2011年系膜增生性肾小球肾炎的治疗尿蛋白小于1.024h泼尼33尿蛋白大于3.524h病理表现轻微者，治疗同微小病变肾病病理呈局灶节段性硬化改变者治疗同局灶节段性肾小球硬化肾小球硬化比例高及间质重度纤维化，一般不主张糖皮质激素《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》卫生部2011年肾病尿蛋白大于3.524h病理表现轻微者，治疗同微小病变肾病病理34单纯性镜下血尿，不主张用糖皮质激素治疗；若病理提示明显的细胞增生性改变或纤维素样坏死，则可予中等剂量糖皮质激素短期治疗。肾功能明显减退，病理表现重度慢性硬化性病变，不建议糖皮质激素治疗。原发性肾病的临床和病理表现多样，应根据肾脏病理和临床情况选择适当的治疗方法，强调糖皮质激素联合其他药物（免疫及非免疫药物）的综合治疗。肾病《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》卫生部2011年单纯性镜下血尿，不主张用糖皮质激素治疗；若病理提示明显的细胞35肾病分级肾病分级362004年中国肾病的循证医学治疗建议王海燕等，从循证医学角度评价成人肾病的治疗方案.中华内科杂志，2004,43（9）：712-7142004年中国肾病的循证医学治疗建议王海燕等，从循证医学角度37肾病的激素治疗尿蛋白1-3.5，病理类型轻到中度：方案：口服泼尼松0.5，隔日口服，并于第1、3、5个月初给予1冲击治疗3天，总疗程6个月。尿蛋白＞3.5，病理类型轻度：足量激素1隔日给药，8周后减量，总疗程4-6个月。尿蛋白＞3.5，病理类型中到重度（重度系膜增生性肾炎及局灶节段硬化，分级级的）：建议早期给予激素并联合细胞毒药物治疗王海燕等，从循证医学角度评价成人肾病的治疗方案.中华内科杂志，2004肾病的激素治疗尿蛋白1-3.5，病理类型轻到中度：38肾病的激素治疗肾功能不全血肌酐135-250病理类型为活动性病变为主的，分级级：泼尼松0.5-11.5×3个月，然后1.5×2年分级级、新月体肾炎＞45%：甲强冲击治疗肾功能不全，血肌酐＞250非透析疗法2004年美国25年的循证医学评价肾病治疗建议总结肾病的激素治疗肾功能不全血肌酐135-2502039推荐尽管进行3-6个月的支持治疗(包括使用或类药物以及血压控制)，患者蛋白尿持续>1，且>501.73m2的患者应进行6个月的糖皮质激素治疗。(2C)我们建议不应对患者使用激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤方案治疗。(2D)我们建议对<301.73m2的患者不应使用免疫抑制剂治疗，除非是伴有肾功能急剧恶化的新月体。(2C)我们建议患者不应使用霉酚酸酯。(2C)

肾病的激素治疗《肾小球肾炎临床实践指南2012年》推荐尽管进行3-6个月的支持治疗(包括使用或类药物以及40(二）继发性肾小球疾病狼疮性肾炎用药必须按照分级治疗和个体化原则以肾病理活检为主要治疗依据需定期评价治疗效果口服糖皮质激素治疗为主必要时应糖皮质激素冲击治疗或加用其他免疫抑制剂(二）继发性肾小球疾病41Ⅰ型、Ⅱ型尿液检查正常或改变极轻微者，不需针对狼疮性肾炎给予特殊治疗。明显蛋白尿者，可考虑中等剂量糖皮质激素治疗若有肾外症状可据其严重程度决定糖皮质激素应用剂量及是否需联合应用其他免疫抑制剂。《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》卫生部2011年Ⅰ型、Ⅱ型尿液检查正常或改变极轻微者，不需针对狼疮性肾炎给予42

Ⅰ型(轻微系膜性)

建议应以治疗狼疮的肾外的临床表现为主。(2D)Ⅱ型(系膜增生性)

蛋白定量<1的Ⅱ型患者应以治疗狼疮的肾外的临床表现为主。(2D)

建议蛋白定量>3的Ⅱ型患者应像治疗一样用糖皮质激素或钙调素抑制剂治疗。(2D)

《肾小球肾炎临床实践指南2012年》《肾小球肾炎临床实践指南2012年》434-8周6个月内缓慢减量泼尼松（龙）1•1•1如对糖皮质激素抵抗可加用免疫抑制剂重度Ⅲ型治疗同Ⅳ型。每日或隔日5～10维持Ⅲ型《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》卫生部2011年4-8周6个月内缓慢减量泼尼松（龙）1•1•1如对糖皮质激44Ⅳ型可给予有以下情况者适合甲泼尼龙静脉冲击治疗：（1）临床表现为快速进展性肾炎综合征；（2）肾活检示肾小球有大量细胞浸润及免疫复合物沉积、伴细胞性新月体、襻坏死；（3）严重的肾外表现：狼疮脑、溶血、血小板减少等。具体用法为甲泼尼龙0.5～1.0静脉滴注，连续3天为一疗程，必要时重复。冲击治疗后予泼尼松（龙）0.5～1.0•1•1，4～8周后逐渐减量至每日或隔日泼尼松（龙）5～10维持。泼尼松（龙）1•1•1，需联合使用免疫抑制剂《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》卫生部2011年Ⅳ型可给予有以下情况者适合甲泼尼龙静脉冲击治疗：具体用法为甲45增殖型治疗方案长期大剂量方案诱导期（0-6个月）7502/月泼尼松1(），缓慢减至15+维持期（24-48个月）维持期（6-24个月）7502/3月泼尼松10+2()泼尼松10+增殖型治疗方案长期大剂量方案诱导期（0-6个月）750246欧洲短期方案（)诱导期5002周，3个月维持期最后一次使用后两周开始，2()或2激素用量甲强龙750，3天，后改为泼尼松0.5-1(），1个月后缓慢减量，至5-7.5后维持3年欧洲短期方案（)诱导期5002周，3个月维持期最后一次使用47两组比较：发现缓解率和肾脏病变复发率无明显差异，小剂量组严重感染发生率仅为大剂量组的1/2，提示使用低计量的（3g）能获得很好的缓解。但不能进行严格比较，两周试验人群及肾脏病理病变不一样。两组比较：48Ⅲ型(局灶性)和Ⅳ型(弥漫性)推荐初始治疗药物为糖皮质激素(1A)，联合环磷酰胺(1B)或霉酚酸酯(1B)建议如果在治疗前三个月出现病情恶化(血清肌酐增高，蛋白尿加重)，应对初始治疗方案作出改变，或者重复肾活检以利于指导进一步治疗(2D)。

《肾小球肾炎临床实践指南2012年》Ⅲ型(局灶性)和Ⅳ型(弥漫性)推荐初始治49Ⅴ型、Ⅵ型Ⅴ型：单纯Ⅴ型给予泼尼松（龙）1•1•1，缓慢减量至每日或隔日泼尼松（龙）5～10。疗效不佳时应加用免疫抑制剂。此型一般不主张大剂量甲泼尼龙冲击治疗。Ⅲ＋Ⅴ型和Ⅳ＋Ⅴ型，按照Ⅲ型和Ⅳ型治疗。Ⅵ型即肾小球硬化型：一般不使用糖皮质激素治疗。如有狼疮性肾炎以外的系统性红斑狼疮活动可用小剂量糖皮质激素维持或联用免疫抑制剂。《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》卫生部2011年Ⅴ型、Ⅵ型Ⅴ型：《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》卫生部250Ⅴ型、Ⅵ型Ⅴ型病人如果肾功能正常、而且无肾病范围的蛋白尿应用抗蛋白尿及抗高血压药物和仅用于治疗系统性红斑狼疮的肾外临床表现的糖皮质激素和免疫抑制剂。(2D)建议对于单纯Ⅴ型病人且有持续的肾病性蛋白尿应用糖皮质激素联合免疫抑制剂，包括环磷酰胺(2C)、钙调素抑制剂(2C)、霉酚酸酯(2D)、硫唑嘌呤。(2D)Ⅵ型(严重硬化性)推荐应使用仅用于治疗系统性红斑狼疮的肾外临床表现的糖皮质激素和免疫抑制剂。(2D)

《肾小球肾炎临床实践指南2012年》Ⅴ型、Ⅵ型Ⅴ型《肾小球肾炎临床实践指南2051的复发建议在获得完全或部分缓解后发生的复发应使用初始治疗方案，以保证随后的维持期治疗对诱导获得初始缓解有效。(2B)

《肾小球肾炎临床实践指南2012年》的复发建议在获得完全或部分缓解后发生的复发应使用初始治疗方52原发性小血管炎相关性血管炎肾损害（新月体肾炎Ⅲ型）诱导治疗糖皮质激素联合方案：足量泼尼松（龙）1•1•1，口服4-6周后，逐步减量，6个月后减量至10。0.6-1.0g，每个月1次，连续6个月后维持。大剂量糖皮质激素冲击：0.5-1.0，3天为一疗程，可用1-3个疗程。后足量激素治疗。《肾脏病临床概览》王海燕原发性小血管炎相关性血管炎肾损害（新月体肾炎Ⅲ型）《肾脏病临53维持治疗小剂量糖皮质激素联合泼尼松（龙）10或更小，0.6-1.0每2-3个月一次，维持1.5-2.0年复发治疗缺乏循证医学证据。建议病情小波动时适当增加激素及免疫抑制剂的用量，病情波动较大时，重新诱导。《肾脏病临床概览》王海燕维持治疗《肾脏病临床概览》王海燕54抗病标准治疗方案包括强化血浆置换同时给予糖皮质激素冲击和治疗大剂量激素冲击后，足量激素口服至少4个月，之后减量，至6个月后停药。口服2，分两次口服或0.5每个月一次静滴，3-6个月临床上出现无尿、少尿、血肌酐＞600，以及肾活检中大于85%的肾小球有大新月体形成提示预后不佳。《肾脏病临床概览》王海燕抗病标准治疗方案包括强化血浆置换同时给予糖皮质激素冲击和治疗55过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的治疗建议对紫癜性肾炎伴有持续蛋白尿（大于0.5-1/1.73m2）的儿童应用或治疗。（2D）对或试验性治疗后，蛋白尿持续>1/1.73m2的儿童或>50/1.73m2的儿童，建议给予像肾病同样疗程的糖皮质激素治疗6月。（2D）成人紫癜性肾炎治疗同儿童。

《肾小球肾炎临床实践指南2012年》过敏性紫癜性肾炎56新月体性紫癜性肾炎建议对伴有肾病综合征和(或)肾功能恶化的新月体性紫癜性肾炎患儿的治疗等同于新月体性肾病的治疗。（2D）不推荐应用糖皮质激素预防紫癜性肾炎。（1B）《肾小球肾炎临床实践指南2012年》新月体性紫癜性肾炎建议对伴有肾病综合征和(或)肾功能恶化的新57（三）肾小管-间质疾病特发性急性间质性肾炎

可给予泼尼松(龙)1·d或甲泼尼龙0.8·d，2-4周病情好转后逐渐减量和维持治疗，部分患者治疗4-6周可以停药如单纯激素治疗反应不佳，可考虑联合免疫抑制剂治疗。《糖皮质激素治疗肾脏疾病的专家共识》中华医学会2008年（三）肾小管-间质疾病特发性急性间58药物所致急性小管间质肾炎首先应停用可疑药物

对于出现明显肾功能损伤者，伴肾间质明显炎症细胞浸润时，可给予泼尼松(龙)0.5-1·d或甲泼尼龙0.4-0.8·d治疗，2-4周好转后减量，总疗程1-4月。明显肾衰竭时可考虑激素冲击治疗。如单纯激素治疗反应不佳，可考虑联合免疫抑制剂治疗。《糖皮质激素治疗肾脏疾病的专家共识》中华医学会2008年药物所致急性小管间质肾炎首先应停用可疑药物对于出现明显肾功能59

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60参考资料《糖皮质激素治疗肾脏疾病的专家共识》中华医学会2008年《临床循证治疗手册-肾脏疾病》人卫出版社2008.1《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》卫生部2011年《肾小球肾炎的临床实践指南》2012年《肾脏病临床概览》王海燕参考资料《糖皮质激素治疗肾脏疾病的专家共识》中华医学会20061一、糖皮质激素的定义糖皮质激素（）肾上腺皮质束状带合成和分泌的一类激素的总称，其特征是具有21个碳原子的典型的固醇结构，其代表是皮质醇。正常人体每天皮质醇的分泌量约20一、糖皮质激素的定义糖皮质激素（）正常人体每天皮质醇的分泌量62由下丘脑-垂体轴（）通过促肾上腺皮质激素（）控制由下丘脑-垂体轴（）通过促肾上腺皮质激素（）控制63糖皮质激素的昼夜分泌规律糖皮质激素的昼夜分泌规律64二、糖皮质激素的生理作用糖代谢：抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，促进糖异生血糖、糖耐量、肝糖原蛋白质代谢：促进蛋白质分解代谢血浆氨基酸浓度、尿氮负氮平衡脂肪代谢：两面作用脂肪分解和脂肪组织特殊分布水和电解质代谢：弱的盐皮质激素作用（排2+、P3+、2+的重吸收，水钠潴留）二、糖皮质激素的生理作用糖代谢：抑制外周组织对葡萄糖的摄取和65三、糖皮质激素的药理作用抑制炎症反应减少炎症部位白细胞聚集抑制促炎症因子1β,1α,淋巴毒素β,8,α,β,2~4上调抑制炎症因子β,10、10R,1RⅡ抑制B抑制烷酸产物降低血管通透性三、糖皮质激素的药理作用抑制炎症反应66三、糖皮质激素的药理作用抑制巨嗜细胞吞噬和处理抗原的作用调节淋巴细胞数量和分布的变化干扰和阻断淋巴细胞的识别抑制抗体反应阻碍补体成分附于细胞表面免疫抑制三、糖皮质激素的药理作用抑制巨嗜细胞吞噬和处理抗原的作用免疫67四、糖皮质激素的选择四、糖皮质激素的选择68糖皮质激素的种类繁多，可根据半衰期不同分成短效：生物半衰期6～12h，如可的松、氢化可的松中效：生物半衰期12～36h，如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙长效：生物半衰期48～72h，如地塞米松、倍他米松糖皮质激素的种类繁多，可根据半衰期不同分成69C11位羟基化（泼尼松龙、甲泼尼龙和氢化可的松等）则为活性形式，无需肝脏转化，肝脏疾病时使用不会增加肝脏负担，因肝脏转化减少而影响药物的作用；泼尼松则C11位尚未羟基化，必须通过肝脏转化，在肝功能损害时应避免使用。地塞米松C9位氟化，虽然抗炎活性增强，但对轴抑制增加，肌肉毒性增加。C11位羟基化（泼尼松龙、甲泼尼龙和氢化可的松等）则为活性70中效制剂：甲泼尼龙中效制剂：甲泼尼龙71五、糖皮质激素在不同肾病中的应用1.肾小球疾病微小病变肾病()局灶节段性肾小球硬化()膜性肾病()膜增生性肾小球肾炎()肾病和系膜增殖性肾炎()新月体肾炎2.肾小管-间质疾病包括特发性间质性肾炎、药物引起的小管间质肾炎。狼疮性肾炎()系统性血管炎()紫癜性肾炎①原发性肾小球疾病②继发性肾小球疾病五、糖皮质激素在不同肾病中的应用1.肾小球疾病①原发性72(一）原发性肾小球疾病激素在微小病变肾病（）治疗中的反应激素敏感型激素依赖型激素无效型(一）原发性肾小球疾病激素在微小病变肾病（）治疗中的73激素敏感型单次发病治疗后迅速缓解（2-12周）复发频繁复发6个月内≥2次，1年内≥3次激素敏感型单次发病治疗后迅速缓解（2-12周）74激素依赖型

激素有效减量过程中复发停用激素2周内复发激素抵抗型激素治疗无效强的松1•d治疗后肾病综合征仍持续存在 儿童：8周 成人：12周

激素依赖型

激素有效激素抵抗型激素治疗无效75肾综的激素治疗泼尼松（龙）口服60•m2•1(不超过80)，4～6周后约90%的患者尿蛋白可转阴，改为隔日泼尼松（龙）402，疗程4周，总的标准疗程是8周可在隔日疗法4周后，每月减少总剂量的25%，总疗程持续6个月以上。第一次复发者，可仍单用足量糖皮质激素频繁复发者，则在足量糖皮质激素基础上加用免疫抑制剂《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》卫生部2011年儿童患者成人患者泼尼松（龙）1•1•1（最大剂量不超过80）。约60％患者于足量糖皮质激素治疗8周获得缓解，尚有15％～20％患者于治疗后12～16周获得缓解。完全缓解2周后开始减量，每2周减去原剂量的5％～10％，并以每日或隔日5～10维持较长时间后再停药，根据病情选择疗程，一般总疗程不短于4～6个月对于复发者，建议足量糖皮质激素加用免疫抑制剂治疗肾综的激素治疗泼尼松（龙）口服60•m2•1(不超过76肾综的激素治疗推荐给予至少12周的激素治疗（1B）推荐每日单次剂量泼尼松治疗（1B）起始剂量为602或2，最大剂量不超过60（1D）推荐每日单次剂量泼尼松治疗维持4-6周（1C)继之泼尼松402或1.5隔日口服（1D）以后2-5月内逐渐减量（2B）患儿对于非频繁复发患儿给予每日单次起始剂量为602或2（最大剂量60)，直至完全缓解至少3天(2D)建议完全缓解后给予隔日单次剂量泼尼松（402或1.5，最大剂量为40隔日）至少4周（2C)《肾小球肾炎临床实践指南2012年》肾综的激素治疗推荐给予至少12周的激素治疗（1B）患儿对于非77肾综的激素治疗儿童激素抵抗型肾病综合征（）推荐儿童，初期应用治疗。（1B）建议在治疗的同时，联合小剂量皮质激素。（2D）应用治疗，未能达到蛋白尿缓解时建议麦考酚酸吗乙酯（2D），大剂量糖皮质激素（2D），或者对于那些应用和糖皮质激素治疗后，蛋白尿未能达到完全或者部分缓解，考虑联合这些药物治疗。（2D）对于那些完全缓解后但又复发的患者，我们建议选择以下任意一条重新治疗：（2C）口服足量糖皮质激素；（2D）之有疗效的免疫抑制剂；（2D）选用另一种免疫抑制剂，将潜在的累积毒性减到最小；（2D）《肾小球肾炎临床实践指南2012年》肾综的激素治疗儿童激素抵抗型肾病综合征（）推荐儿童，初期应用78肾综的激素治疗建议泼尼松或泼尼松龙*用量为1（最大剂量80），1日1次或者2（最大剂量120），隔日1次。（2C）建议在能耐受情况下，如果达到完全缓解则初始大剂量皮质激素治疗至少持续4周，如果不能完全缓解最长持续16周。（2C）对于缓解的患者，建议完全缓解之后糖皮质激素缓慢减量，过程不少于6月。（2D）

成人患者2012年《肾小球疾病治疗指南》对于非经常复发的微小病变，建议糖皮质激素（或皮质类固醇激素）的起始剂量及疗程同上述的建议。

肾综的激素治疗建议泼尼松或泼尼松龙*用量为1（最大剂量80）79肾综的激素治疗经常复发/激素依赖的微小病变建议口服环磷酰胺2-2.5，持续8周。（2C）对使用环磷酰胺仍复发的经常复发/激素依赖的微小病变患者或者希望保留生育能力的患者，建议钙调磷酸酶抑制剂（环孢素3-5或者他克莫司0.05-0.1，分次服用）持续治疗1-2年。（2C）

《肾小球肾炎临床实践指南2012年》肾综的激素治疗经常复发/激素依赖80的激素治疗对于皮质激素抵抗的患者重新评估以寻找引起肾病综合征的其他原因。（未分级）如有指征，建议出现急性肾损伤的微小病变患者采用肾脏替代治疗，并联合糖皮质激素，糖皮质激素用量同的初始治疗。（2D）

《肾小球肾炎临床实践指南2012年》的激素治疗对于皮质激素81局灶节段性肾小球硬化（)肾综对于表现为肾病综合征的局灶节段性肾小球硬化患者，糖皮质激素治疗方案可参照微小病变肾病，但维持治疗时间需酌情延长。1•1•1或60，持续使用3～4个月作为一线治疗方案，超过6个月无效者称为糖皮质激素抵抗。对于糖皮质激素依赖或反复复发的患者，需加用免疫抑制剂治疗。《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》卫生部2011年局灶节段性肾小球硬化（)肾综对于表现为肾病综合征的局灶节段性82局灶节段性肾小球硬化（)肾综建议泼尼松用量为1（最大剂量80），每日1次；或者2（最大剂量120），隔日1次。（2C）建议初始大剂量皮质激素治疗至少持续4周；耐受的最长持续到16周或者持续到肾病综合征完全缓解（16周之前）。（2D）

建议在完全缓解后皮质激素缓慢减量，过程超过6月。（2D）

《肾小球肾炎临床实践指南2012年》局灶节段性肾小球硬化（)肾综建议泼尼松用量为1（最大剂量8083局灶节段性肾小球硬化（)肾综复发的治疗同成人微小病变复发的治疗推荐（2D）对糖皮质激素抵抗的，建议环孢素用量为3-5，分次服用，至少持续4-6月。（2B）

如果有部分或者完全缓解，建议继续环孢素治疗至少12月后缓慢减量。（2D）《肾小球肾炎临床实践指南2012年》局灶节段性肾小球硬化（)肾综复发的治疗同成人微小病变复发的治84特发性膜性肾病（)肾综的治疗一般主张严重肾病综合征或肾功能减退时使用糖皮质激素联合细胞毒药物或免疫抑制剂。糖皮质激素剂量为泼尼松（龙）0.5～1•1•1，如治疗获得完全或部分缓解，则糖皮质激素酌情减量并维持，总疗程至少6～12个月。《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》卫生部2011年特发性膜性肾病（)肾综的治疗《糖皮质激素类药物临床应用指导原85特发性膜性肾病（)的治疗低危患者中危患者高危患者特发性膜性肾病（)的治疗低危患者中危患者高危患者86特发性膜性肾病（)的治疗推荐只有表现为肾病综合征且具备以下条件之一的患者，才进行初始治疗1、至少经过6个月的降血压和降蛋白治疗的观察期，尿蛋白仍持续大于4

和超过维持在高于基线水平50%以上，且无下降趋势。（1B）2、肾病综合征引起严重、致残或者威胁生命的临床表现。（1C）6～12个月内血清肌酐升高≥30%，但估计的肾小球滤过率（）不低于25～30

1.73m2），且上述改变非肾病综合征并发症所致。（2C）对血清肌酐持续>3.5（309μ）（或<30

1.73m2）及肾脏体积明显缩小者，或出现严重的合并症或潜在的危及生命的感染，建议避免使用免疫抑制治疗。（未分级）《肾小球肾炎临床实践指南2012年》特发性膜性肾病（)的治疗推荐只有表现为肾病综合征且具备以下条87特发性膜性肾病（)的治疗的初始治疗推荐初始治疗包括口服和静脉糖皮质激素（每月交替）以及口服烷化剂，疗程6个月。（1B）建议首选环磷酰胺，次选苯丁酸氮芥。（2B）不推荐使用糖皮质激素单一疗法。（1B）《肾小球肾炎临床实践指南2012年》特发性膜性肾病（)的治疗88特发性膜性肾病（)的治疗甲基泼尼松龙联合苯丁酸氮芥（)方案：第1、3、5个月首先静滴1.0*3天，口服泼尼松0.4*27天；第2、4、6个月停激素，给予口服0.210年观察结果：治疗组不仅蛋白尿完全或部分缓解，肾脏10年存活率均显著高于对照组。,1995,48:16001604毒副作用不容忽视！特发性膜性肾病（)的治疗甲基泼尼松龙联合苯丁酸氮芥（)方案：89特发性膜性肾病（)的治疗组：第1、3、5个月首先静滴1.0*3天，口服泼尼松0.4*27天；第2、4、6个月停激素，给予口服0.2组：第1、3、5个月首先静滴1.0*3天，口服泼尼松0.4*27天，后改为2.5*30天，循环治疗3次，疗程半年或分别为82%及93%，组较组副作用较少J，1998,9:444-450特发性膜性肾病（)的治疗组：90特发性膜性肾病（)的治疗对初始治疗方案抵抗的治疗对以烷化剂/激素为基础的初始治疗方案抵抗者，建议使用治疗。（2C）对于以为基础的初始治疗方案抵抗者，建议使用烷化剂/激素。（2C）成人肾病综合征复发的治疗当出现肾病范围蛋白尿复发时，建议重新使用与初始治疗缓解相同的治疗方案。（2D）对于初始治疗使用为期6个月皮质激素/烷化剂方案的患者，若出现复发，建议该方案仅可再使用1次。（2B）《肾小球肾炎临床实践指南2012年》特发性膜性肾病（)的治疗对初始治疗方案抵抗的治疗《肾小球91特发性膜增生性肾小球肾炎（）的治疗建议成人或儿童特发性，如同时伴随肾病症状和肾功能的持续下降，可口服环磷酰胺或者吗替麦考酚酯，联合隔日或每日低剂量激素，作为初始治疗限制在6个月内（2D）。目前无统一治疗方案且糖皮质激素和免疫抑制剂的疗效也不肯定。但糖皮质激素治疗对改善以内皮下免疫复合物沉积为特征的I型膜增生性肾小球肾炎患者的肾功能有效，尤其对儿童患者有效。《肾小球肾炎临床实践指南2012年》《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》卫生部2011年特发性膜增生性肾小球肾炎（）的治疗建议成人或儿童特发性92系膜增生性肾小球肾炎的治疗尿蛋白小于1.024h泼尼松(龙)0.5～1.0•1•1，6～8周后渐减量，减量至每日或隔日5～10时维持，总疗程6个月或更长时间尿蛋白1.0-3.524h无证据表明激素有效肾病《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》卫生部2011年系膜增生性肾小球肾炎的治疗尿蛋白小于1.024h泼尼93尿蛋白大于3.524h病理表现轻微者，治疗同微小病变肾病病理呈局灶节段性硬化改变者治疗同局灶节段性肾小球硬化肾小球硬化比例高及间质重度纤维化，一般不主张糖皮质激素《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》卫生部2011年肾病尿蛋白大于3.524h病理表现轻微者，治疗同微小病变肾病病理94单纯性镜下血尿，不主张用糖皮质激素治疗；若病理提示明显的细胞增生性改变或纤维素样坏死，则可予中等剂量糖皮质激素短期治疗。肾功能明显减退，病理表现重度慢性硬化性病变，不建议糖皮质激素治疗。原发性肾病的临床和病理表现多样，应根据肾脏病理和临床情况选择适当的治疗方法，强调糖皮质激素联合其他药物（免疫及非免疫药物）的综合治疗。肾病《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》卫生部2011年单纯性镜下血尿，不主张用糖皮质激素治疗；若病理提示明显的细胞95肾病分级肾病分级962004年中国肾病的循证医学治疗建议王海燕等，从循证医学角度评价成人肾病的治疗方案.中华内科杂志，2004,43（9）：712-7142004年中国肾病的循证医学治疗建议王海燕等，从循证医学角度97肾病的激素治疗尿蛋白1-3.5，病理类型轻到中度：方案：口服泼尼松0.5，隔日口服，并于第1、3、5个月初给予1冲击治疗3天，总疗程6个月。尿蛋白＞3.5，病理类型轻度：足量激素1隔日给药，8周后减量，总疗程4-6个月。尿蛋白＞3.5，病理类型中到重度（重度系膜增生性肾炎及局灶节段硬化，分级级的）：建议早期给予激素并联合细胞毒药物治疗王海燕等，从循证医学角度评价成人肾病的治疗方案.中华内科杂志，2004肾病的激素治疗尿蛋白1-3.5，病理类型轻到中度：98肾病的激素治疗肾功能不全血肌酐135-250病理类型为活动性病变为主的，分级级：泼尼松0.5-11.5×3个月，然后1.5×2年分级级、新月体肾炎＞45%：甲强冲击治疗肾功能不全，血肌酐＞250非透析疗法2004年美国25年的循证医学评价肾病治疗建议总结肾病的激素治疗肾功能不全血肌酐135-2502099推荐尽管进行3-6个月的支持治疗(包括使用或类药物以及血压控制)，患者蛋白尿持续>1，且>501.73m2的患者应进行6个月的糖皮质激素治疗。(2C)我们建议不应对患者使用激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤方案治疗。(2D)我们建议对<301.73m2的患者不应使用免疫抑制剂治疗，除非是伴有肾功能急剧恶化的新月体。(2C)我们建议患者不应使用霉酚酸酯。(2C)

肾病的激素治疗《肾小球肾炎临床实践指南2012年》推荐尽管进行3-6个月的支持治疗(包括使用或类药物以及100(二）继发性肾小球疾病狼疮性肾炎用药必须按照分级治疗和个体化原则以肾病理活检为主要治疗依据需定期评价治疗效果口服糖皮质激素治疗为主必要时应糖皮质激素冲击治疗或加用其他免疫抑制剂(二）继发性肾小球疾病101Ⅰ型、Ⅱ型尿液检查正常或改变极轻微者，不需针对狼疮性肾炎给予特殊治疗。明显蛋白尿者，可考虑中等剂量糖皮质激素治疗若有肾外症状可据其严重程度决定糖皮质激素应用剂量及是否需联合应用其他免疫抑制剂。《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》卫生部2011年Ⅰ型、Ⅱ型尿液检查正常或改变极轻微者，不需针对狼疮性肾炎给予102

Ⅰ型(轻微系膜性)

建议应以治疗狼疮的肾外的临床表现为主。(2D)Ⅱ型(系膜增生性)

蛋白定量<1的Ⅱ型患者应以治疗狼疮的肾外的临床表现为主。(2D)

建议蛋白定量>3的Ⅱ型患者应像治疗一样用糖皮质激素或钙调素抑制剂治疗。(2D)

《肾小球肾炎临床实践指南2012年》《肾小球肾炎临床实践指南2012年》1034-8周6个月内缓慢减量泼尼松（龙）1•1•1如对糖皮质激素抵抗可加用免疫抑制剂重度Ⅲ型治疗同Ⅳ型。每日或隔日5～10维持Ⅲ型《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》卫生部2011年4-8周6个月内缓慢减量泼尼松（龙）1•1•1如对糖皮质激104Ⅳ型可给予有以下情况者适合甲泼尼龙静脉冲击治疗：（1）临床表现为快速进展性肾炎综合征；（2）肾活检示肾小球有大量细胞浸润及免疫复合物沉积、伴细胞性新月体、襻坏死；（3）严重的肾外表现：狼疮脑、溶血、血小板减少等。具体用法为甲泼尼龙0.5～1.0静脉滴注，连续3天为一疗程，必要时重复。冲击治疗后予泼尼松（龙）0.5～1.0•1•1，4～8周后逐渐减量至每日或隔日泼尼松（龙）5～10维持。泼尼松（龙）1•1•1，需联合使用免疫抑制剂《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》卫生部2011年Ⅳ型可给予有以下情况者适合甲泼尼龙静脉冲击治疗：具体用法为甲105增殖型治疗方案长期大剂量方案诱导期（0-6个月）7502/月泼尼松1(），缓慢减至15+维持期（24-48个月）维持期（6-24个月）7502/3月泼尼松10+2()泼尼松10+增殖型治疗方案长期大剂量方案诱导期（0-6个月）7502106欧洲短期方案（)诱导期5002周，3个月维持期最后一次使用后两周开始，2()或2激素用量甲强龙750，3天，后改为泼尼松0.5-1(），1个月后缓慢减量，至5-7.5后维持3年欧洲短期方案（)诱导期5002周，3个月维持期最后一次使用107两组比较：发现缓解率和肾脏病变复发率无明显差异，小剂量组严重感染发生率仅为大剂量组的1/2，提示使用低计量的（3g）能获得很好的缓解。但不能进行严格比较，两周试验人群及肾脏病理病变不一样。两组比较：108Ⅲ型(局灶性)和Ⅳ型(弥漫性)推荐初始治疗药物为糖皮质激素(1A)，联合环磷酰胺(1B)或霉酚酸酯(1B)建议如果在治疗前三个月出现病情恶化(血清肌酐增高，蛋白尿加重)，应对初始治疗方案作出