压疮预防与护理1

压疮预防与护理福州总院476医院心血管肾脏内科张玉琳我们的目标是建立主动预防观念掌握预防措施熟悉压疮的分期及各期护理要点什么是压疮定义：由于局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮发生的原因压力因素局部潮湿刺激营养状况矫形器械使用不当体温升高年龄1）压力因素垂直压力对局部组织持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因。压疮的形成与压力的大小和持续时间的长短有密切的关系。摩擦力由两层相互接触的表面发生相对移动时产生，易损害皮肤的角质层。1）压力因素剪切力

骨髂及深层组织由于重力关系向下滑行，皮肤和表层组织由于摩擦力的缘故仍停留在原位，两层组织产生相对性移位，血管拉长、扭曲、断裂、形成血栓和真皮损害，进而发生深部坏死。2）局部皮肤受潮湿的刺激大小便失禁，伤口分泌物增多，出汗等使皮肤潮湿，皮肤保护能力下降，细菌繁殖，皮肤容易发生破损和感染。3）营养状况

营养状况是影响压疮形成的一个重要因素。4）矫形器械使用不当

石膏固定和牵引限制了患者身体或肢体的运动，特别是石膏固定后对肢体产生压力，粗糙的表面摩擦皮肤，使患者容易发生压疮。矫形器械固定过紧或肢体有水肿，容易使肢体血液循环受阻，而发生压疮。5）体温升高机体新陈代谢率增高，细胞对氧的需要增加，加之局部组织受压，使已有的组织缺氧更加严重。6）年龄老年人皮肤松弛、干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。3压疮的预防危险因素评估（1）可通过评分方式对患者发生压疮的危险性进行评估（2）评分≤14分时，易发生压疮，分数越低，发生压疮的危险性越高。易患部位（1）压疮多发生于受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。（2）卧位不同，受压点不同，好发部位亦不同。项目4321一般健康况意识状态活动身体移动排泄失禁用药好清醒可走动移动自如无未使用镇静剂和类固醇一般淡漠需要帮助轻度受限偶然使用镇静剂差模糊依赖轮椅重度受限经常使用类固醇非常差昏迷卧床不起移动障碍两便失禁两者均使用压疮危险因素评估表项目∕分值4321意识状态营养状况运动活动排泄控制循环体温药物使用清醒好运动自如活动自如能控制毛细血管在灌注迅速36.6~37.2未使用镇静剂和类固醇药物淡漠一般轻度受限扶助行走尿失禁毛细血管在灌注减慢37.2~37.7使用镇静剂模糊差重度受限依赖轮椅大便失禁轻度水肿37.7~38.3使用类固醇药物昏迷极差运动障碍卧床不起二便失禁中重度水肿﹥38.3使用镇静剂和类固醇药物易患人群神经系统疾病者：如昏迷、瘫痪、自主活动丧失、长期卧床等。老年人：一般70岁以上。肥胖者：过重的机体加大了承重部位的压力。身体衰弱营养不佳水肿病人大小便失禁的病人使用镇静剂的病人易患部位由于卧位不同，好发部位也不太同平卧位：易发生于枕部、肩胛、肘部、脊椎体隆突处、尾骶部、足跟及足趾处。侧卧位：易发生于耳廓、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧以及内外踝处。俯卧位：易发生于面颊和耳廓部、肩部、女性乳房、男性生殖器，以及肋缘突出部、髂前上棘、膝部和足趾部等位置。坐位：易发生于坐骨结节处。压疮的预防保护皮肤，避免局部长期受压避免摩擦力剪切力的作用保持皮肤清洁，避免局部刺激促进皮肤血液循环改善机体营养状况健康教育保护皮肤，避免局部长期受压

定时翻身；建立翻身卡保护骨隆突处和支持身体空隙处其他避免摩擦力剪切力的作用

病人取半卧时，注意防止身体下滑协助病人翻身，更换床单和衣物时，切忌拖、拉、推等动作，保持床单之清洁、平整、无碎屑、不可给病人使用磨损的便盆。保持皮肤清洁，避免局部刺激保持病人皮肤清洁干燥，大便失禁，出汗及分泌物多的病人及时擦洗干净，以保护皮肤免受刺激，不可让病人直接卧于橡胶单（或塑料布）上。促进皮肤血液循环全背按摩温水浴改善机体营养状况改善病人的全身营养状况维持正氮平衡[11]提高机体抵抗力只要胃肠道功能好可不计喂食次数尽可能通过消化道提供足够的营养[14]。根据情况可给高蛋白高维生素饮食必要时给予血浆、全血、复合氨基酸、维生素C、锌剂以促进蛋白质和胶原的合成。不能进食者给予鼻饲必要时给予补液、输血、静脉输注高营养物质等以增强抵抗力及组织修复能力。健康教育护士应该帮助患者和家属了解压疮预防的重要性教给他们关于压疮的基本知识使其能够检查易发部位的皮肤状况并做出正确判断能都利用简易可行的方法来减轻皮肤受压程度并能够按计划进行身体的活动。压疮分期护理可疑深部组织损瘀血红润期炎性浸润期浅度溃疡期深度溃疡期不可分期压疮1、可疑深部组织损皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。2、瘀血红润期在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感；3、炎性浸润期局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。4.浅度溃疡期浅度溃疡（溃疡期）为Ⅲ度由真皮层达到皮下，呈喷火口状的组织缺损，伴有渗出液和感染，但几乎无疼痛，有坏死组织。5.深度溃疡期全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。（6）不可分期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。压疮的护理对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力，防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。Ⅰ期、瘀血红润期加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班Ⅱ期、炎性浸润期保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，然后涂以溃疡粉，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。Ⅲ期、浅度溃疡期要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同二期压疮Ⅳ期、深度溃疡期应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形成黑痂，则使用水凝胶+泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物或水凝胶敷料+泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻酸盐填充条，渗出液少者用溃疡糊+泡沫敷料。感染创面可酌情用银离子敷料抗