压疮的护理新进展2

压疮的护理新进展综合病房Definitionofpressureulcer

一、压疮的定义是局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死，目前多称压力性溃疡。

二、褥疮的分期及临床表现淤血红润期，也称为I度压疮炎性浸润期，又称为II度压疮溃疡期，又称为III度压疮

坏死溃疡期，也称IV度压疮StageI(I度)

特点：指压皮肤由白变红斑，局部有热感，症状不明显

StageII(II度)特点：表皮红肿、水疱，浅层真皮组织坏死，皮肤损伤，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。

StageIII(III度)特点：进一步溃烂，皮肤损伤，筋膜剥离，达到深层病变

StageIV(IV度)特点：组织破坏如图，病变深入，达到筋肉骨头

×=压力的强弱时间褥疮产生三、对压疮发生率的认识压疮的发生率是评价护理质量质量的主要指标之一。国内的观点认为压疮是完全可以预防的，提出院内压疮发生的标准为0，尚有说明：除不许翻身特殊病人外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大。国外护理的观点认为部分压疮是可以预防的，但并非全部。若入院时局部组织已有不可逆损伤，24-48小时就可能发生压疮。护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当。四、压疮发生的危险因素一、局部性因素垂直性压力摩擦力剪切力潮湿

垂直性压力

毛细血管的内压32mmHg是压疮形成的极限。摩擦力临床上床面皱褶不平，存有渣屑或搬动时拖、拽、扯、拉病人，均可产生较大摩擦力剪切力剪切力是由两层组织相邻表面间的滑动而产生进行性的相对移动所引起的，是由于摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。这是我们在压疮护理工作中常常忽视的一个重要因素。潮湿潮湿可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软，易为剪切力和摩擦力所伤。Allman指出：大便失禁时由于有更多的细菌及毒素，比尿失禁更危险，这种污染物浸渍诱发感染可使情况更趋恶化。压疮发生的危险因素二、全身性因素感觉营养组织灌注状态年龄体重体温精神心理因素感觉压疮通常发生在截瘫病人中，大多数人认为这是因为感觉缺失造成机体对伤害性刺激豪无反应的结果。营养国内外学者均认为营养不良是导致压疮发生的内因之一，也是直接影响其愈合的因素。血清白蛋白<35g/L者，发生压疮的可能性是对照组的5倍。贫血也是压疮发生的主要危险因素之一，血球压积<0.36和血红蛋白<120g/L是较好的化验剪切点，对压疮的发生具有良好的筛选预测作用。年龄老年人的血管硬化、营养不良、皮肤改变、肌肉萎缩和反应迟钝对压疮的形成和预后产生直接影响。Barbenal等人发现71%的压疮发生在70岁以上的老年人，压疮患者的平均年龄为76.4岁。组织灌注状态众所周知，心肺功能差、外周血管病、贫血、糖尿病等均会引起组织血流量灌注不足而导致组织缺氧、影响组织的营养供给，皮肤抵抗力下降。体重消瘦者较肥胖者压疮发生率高，相信这是许多护理人员耳熟能详的。但肥胖者脂肪组织的血液供应相对较少，影响局部血液循环，加之活动困难，床上转身等容易受拖拉，易导致压疮的发生。体温体温的变化亦是发生压疮的重要影响因素，体温高时，为冷却体表而过度出汗，易损区周围温度增加，皮肤在床单上浸渍和摩擦的可能性增大。精神心理因素张世民等认为神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤，精神抑郁病人因忽视对皮肤的护理易发生压疮。张晓明等近年研究证明：压疮的形成还可以从躯体僵直程度、表情紧张程度、恐惧程度，病人的家庭、社会角色、经济来源5级对患者进行身体素质测评，寻找压疮形成的危险因素。五、压疮危险因素的评估NortonScale评分表NortonScale评分表项目4分3分2分1分身体状况良好尚好虚弱非常差精神状况灵活的冷漠的混乱的麻木的活动力自由活动需协助依赖轮椅卧床不起移动力完全自主有些限制非常受限难以移动失禁无偶尔经常（尿）双重失禁NortonScale评分表总分=20分，14分以下为中度危险，12分以下为高度危险。六、压疮的预防1、加强营养，增强抵抗力良好的膳食是改善病人营养、促进全面愈合的重要条件，包括胃肠功能调理，给予高蛋白、高热量、高维生素、富含钙、锌的饮食。六、压疮的预防2、做好压疮病人及家属的健康教育为病人做细致的心理护理，同时给病人及家属讲解如何减少压力、剪切力，如何评估发生压疮的各种危险因素等，这对预防或减少压疮的发生很关键。教育病人采取多种方法来改变行为，普及压疮预防知识，有计划地做好随访工作，可以减少压疮的复发。

六、压疮的预防3、体位及体位改变（1）体位压疮的好发部位：仰卧位时候侧卧位时候俯卧位时候

好发部位压疮克星六、压疮的预防4、保护组织免受外界的损伤保持皮肤清洁干燥，可增强皮肤的抗摩擦能力。如果是尿失禁，要对病人做膀胱训练或其他减少失禁发生的行为治疗。如果是大便失禁，对病人皮肤的损害更大。除经常为病人更换床单外，必须确定及消除其原发病因。经常检查受压部位，可用温水擦浴、擦背或用温热毛巾敷于受压部位，以改善局部血液循环。七、压疮治疗的进展1、压疮病人全身性支持治疗（1）影响伤口愈合的全身性因素：血管机能不全、营养状况不佳、新陈代谢疾病、免疫力降低、类固醇药物的使用、神经系统障碍、精神状态不佳、血液凝固系统失调等很多因素均可影响伤口的愈合。

七、压疮治疗的进展（2）全身性的支持治疗：补充充足的蛋白质、热量及水，防止负氮平衡和脱水，是最基本的治疗。

七、压疮治疗的进展（3）病人的心理护理：在疾病的治疗、康复护理期，根据病人的心理状态，随时给予评估，并耐心细致的心理疏导。应根据病人的心理特点，经常与其交谈，沟通感情，使病人保持最佳的心态，并告知治疗、护理、愈合及并发症等相关知识，让病人树立信心，积极配合治疗，使疾病尽早得到康复。七、压疮治疗的进展2、评估伤口：定期对伤口进行系统的观察、测量、记录和分析，可以及时了解伤口的现状，为进一步的治疗和护理提供依据。七、压疮治疗的进展压疮长、宽、深、窦道的测量方法：①测量压疮的表面：用厘米制一般尺、纸尺测量伤口表面的最宽及最长处。②测量压疮的深度：使用无菌长棉棒探至压疮最底部，以测量深度；坏死组织覆盖伤口，则不能测量深度。③以顺时针方法，记录窦道的位置，用棉棒探测到的水平最深度为压疮深度。3、伤口的处理（1）清洁伤口：目的是去除异物、细菌或坏死组织，避免细菌感染，促进新细胞的增生。选择清洗剂，一般应用生理盐水，因其不会使健康组织受损。（2）清创术：目的是去除异物、结痂及坏死组织，促进组织氧浓度的提高，从而提高组织愈合能力。（3）手术治疗：经长期保守治疗不愈合、创面肉芽老化、创缘有瘢痕组织形成，并合并有骨、关节感染或深部窦道形成者，应考虑手术治疗。（4）中西药物外敷治疗：采用一些清热解毒、活血化瘀、祛腐生肌的中草药治疗也是目前治疗压疮的有效方法之一。八、压疮的护理

1、营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食，不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。2、保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应半小时至2小时改变一次，减轻皮肤受压时间。3、避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。4、规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在