和谐医患关系的建构课件

1医疗纠纷的科学防范与有效应对2

广州伊丽莎白妇产医院发生聚众打砸事件

2013年12月9日，广州伊丽莎白妇产医院发生聚众打砸事件。家属与职业医闹勾结，带着几十人来到医院摆设灵堂，打砸医院。卫生局和警方均派人到场调解。事发时至少有十几名民警在医院维持秩序，但仍然有狂徒趁乱打砸医院。30多名住院孕妇在100多名防暴警察的保护下撤离医院。此事造成医院几十万元财产损失，6名院方工作人员受伤严重，其中3人伤势严重。3

浙江温岭一卫生院两天被砸两次打砸者称穿白大衣的都要打

2013年12月15日晚上一名患者因喝酒出现身体不适入院，医治无效及上级医院120过来协同抢救，最终宣布死亡。死者酒友为了推卸责任，将死亡归咎医院和医生，当晚殴打医务人员，打砸医院，其中3名医生被打，一院领导被打成脑震荡入院，整个医院处于瘫痪状态。16日晨，死者朋友再次组织人员来医院打砸，20多名特警出动维持秩序，劝阻打砸者。5

美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔，镌刻着特鲁多医生的铭言：“ToCureSometimes,ToRelieveOften,ToComfortAlways.”这段铭言越过时空，久久地流传在人间，至今仍熠熠闪光。有时治愈；常常帮助；总是安慰人文医德的重要性:医德+医技+沟通6《卫生部关于做好<侵权责任法>贯彻实施工作的通知》（2010年6月）：

医疗机构要按照《侵权责任法》的要求，健全医患沟通告知制度，完善医患沟通内容，提高医务人员的医患沟通能力；完善知情同意相关制度，切实履行说明义务，依法及时、准确向患者及其家属说明病情、医疗措施。切实提高医务人员的沟通能力7恶化医患关系的沟通：

冷漠：患者着急时，医生忙与患者无关的事；

骄傲：医生不听患者叙述、不向患者解释；

体制：患者的诉求不能迅速完整地传递给主管医生，并及时得到有效的反馈信息。

和谐医患关系的沟通：

医生：

我尽管忙了一整天了，但患者的生命和健康永远是第一位的，我渴望自己的所有患者都健康出院；

我一定尽最大的努力，但家属要有心理准备；

有情况随时联系我和值班医生。

人文沟通的重要性:医德+医技+沟通8女友连扎四针知名主持人称“也想拿刀砍人”2014年2月21日，广东卫视知名主持人王牧笛陪女友去打点滴，因为护士连打四针才找准血管，他发微博称“我也想拿刀砍人”。当晚，王牧笛删除微博并公开道歉，但这则微博还是引发了巨大风波。第一节建构和谐医患关系

预防医疗纠纷发生12

肖志军在手术通知单上写道:“坚持用药治疗，坚持不做剖腹手术生孩子，后果自负。”

为确认肖志军精神没有异常，医院紧急调来已经下班的精神科刘医生，经过询问，这名男子思路很清晰，精神毫无异常。医院妇产科医生在3个小时的急救过程中，一面请110紧急调查该孕妇的户籍，试图联系上其他家人；一面上报了北京市卫生系统的各级领导，得到的指示为:如果家属不签字，不得进行手术。

朝阳医院采取的恰当措施：14法规链接：

《医疗机构管理条例》：

第三十三条：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。

15法规链接：《侵权责任法》（2010年7月1日起实施）

第五十五条：需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。特殊检查、特殊治疗

1）有一定的危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。2）由于患者体质特殊或病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。3）临床试验性检查和治疗。4）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

17法规链接：《侵权责任法》：

第五十六条：因抢救危急患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。18法规链接：《病历书写基本规范》（卫生部制定2010年3月1日起实施）

第十条：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。20法规链接：《病历书写基本规范》：

第十条：为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。21《卫生部关于做好<侵权责任法>贯彻实施工作的通知》（2010年6月）：

患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范诊疗的，医疗机构及其医务人员要向其充分告知风险及《侵权责任法》第六十条的相关规定，并在病历中准确记录。

《侵权责任法》第六十条：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：

（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗。病历要准确记录患者的不配合情况23

“朝阳医院侵权案”一审结案

2009年12月18日，备受社会关注的“拒绝手术签字致孕妇死亡”一案，由北京市朝阳区人民法院作出一审判决。

法院认定，北京市朝阳医院的医疗行为与患者死亡的后果没有因果关系，因此不构成侵权，驳回死者家属的诉讼请求。

医院出于人道考虑，愿给予患者家属一定的经济帮助，法院判令医院给付李丽云的父母10万元。24

“朝阳医院侵权案”二审开庭

2010年3月24日，备受社会关注的“拒绝手术签字致孕妇死亡”一案，由北京市第二中级人民法院开庭审理。

李丽云的父母坚持认为朝阳医院在诊疗、急救措施中存在明显过失，要求重新对李丽云的死亡进行司法鉴定。26

链接：司法鉴定与学术研讨的区别1.目的不同

司法鉴定：解决法律责任问题

学术研讨：解决职业道德及学术难题2.标准不同

司法鉴定：只能以法律、法规、部门规章和医疗操作规范的最低要求为标准。只要未违反禁止性规定，或者按医学教课书上介绍所允许的做了，就不构成违法。

学术研讨：以最高道德要求和最高学术标准为标准。必须找出最佳治疗方案。27

“朝阳医院侵权案”二审维持一审判决

市二中院认为，一审法院已通过合法程序委托第三方鉴定机构对朝阳医院的诊疗行为是否存在过错，以及过错程度进行鉴定。根据鉴定结论，朝阳医院作出的初步诊断和处置符合诊疗常规，不存在过错。

医院对李丽云的诊疗过程中存在一定不足，但李丽云的死亡主要与其病情危重、病情发展快、综合情况复杂有关，医方的不足与李丽云的死亡无明确因果关系。28

典型案例：

男子不堪病痛在医院跳楼身亡医院被判无责

广西柳州黄先生因高温水蒸汽烫伤接受医院治疗半年后，其不堪病痛于2012年12月10日从该院住院部七楼窗口坠落死亡。其家属认为该医院未尽到安全保障义务，将医院告上法庭。

广西柳州市柳北区法院经审理后认为，原告要求被告对黄先生死亡后果承担相应赔偿责任，缺乏依据，驳回了原告的诉讼请求。30

男子不堪病痛在医院跳楼身亡医院被判无责黄先生的家属认为：

医院在2O12年9月4日通知黄先生要进行创面植皮手术，却没有与家属进行沟通，给病人造成极大的精神压力。在黄先生入院后，被告也没有对病人进行心理疏导，在伤口还没有愈合的情况下一再催促黄先生出院，造成病人情绪不稳定，并且被告对黄先生的护理也存在不到位之处。医院方没有合理履行医疗服务合同，最终导致了患者黄先生的死亡后果。31

男子不堪病痛在医院跳楼身亡医院被判无责

医院辩称：

医院的工作人员发现黄先生留下了两张遗嘱，写到自己被病痛折磨，承受着巨大的心理压力，提到了轻生的念头。坠楼事件发生后，民警也赶到了现场，经过一番调查取证，认定黄先生系自杀。32

男子不堪病痛在医院跳楼身亡医院被判无责

医院辩称：黄先生在工作中不小心被烫伤，是属于特重烧伤，病情危重，生命垂危。经过医院医护人员的积极抢救治疗和精心护理，病人病情逐步好转，伤口基本愈合。

对于家属提到要对病人进行心理疏导，医院方称病人入院期间的情绪都很正常，且创面植皮手术手术是否要进行心理疏导，我们国家的相关规定并没有对此做强制性要求。33

男子不堪病痛在医院跳楼身亡医院被判无责

对于其家属提出阳台高度问题，医院方认为，阳台高度为91CM，并且设有玻璃窗，医院的楼层是符合民用建筑设计通则规定的。医院代理人出具了医院综合住院大楼竣工验收会议纪要，证明该院住院大楼的建设是符合国家规定，并通过相关验收的。

医院称，在病人入院时已经告知病人不得随意出入医院的检查室、治疗室以及办公室，该医院住院须知，证明医院已经告知病人相关规定，已经尽到医院的注意义务。34

男子不堪病痛在医院跳楼身亡医院被判无责

法院判决：

原告主张被告没有合理履行医疗服务合同导致了患者黄先生的死亡，但却未能举证证明被告存在不合理履行医疗服务合同的行为；而从被告提供的证据可以证明，黄先生是由于主观原因跳楼死亡，其死亡后果与被告并无因果关系，故原告要求被告对黄先生死亡后果承担相应赔偿责任缺乏依据，判决驳回了原告的诉讼请求。35

典型案例：

住院患者院外自杀法院终审判医院无责

肺癌晚期病人因不堪忍受癌症带来的痛苦，住院期间私自离院到医院附近的天桥自杀身亡，患者家属为此将医院告上法庭。2010年3月22日，北京市第二中级人民法院终审判决医院无责。36

住院患者院外自杀法院终审判医院无责

一审法院经审理判决医院应承担责任，医院不服，上诉到二中院。

二中院经审理认为，一审认定事实无误。就本案而言，患者离开医院之前支开陪护自己的嫂子、着深色长款大衣、自杀前给丈夫发诀别短信的情节来看，其自杀行为是经过深思熟虑后有计划的行为。

在此种情形下，医院看护人员以及其嫂子难以预见并采取措施防止患者自杀。37

住院患者院外自杀法院终审判医院无责

医院作为患者的治疗医院，具有对病人进行疾病诊断和治疗以及合理限度内的安全保障义务。根据证据显示，医院门口标识有“住院病人请勿外出”字样；在医院住院病人须知上第二条写明：“不随便出医院大门，若有特殊情况需外出，须向病房主管医师及护士长请假，并办理相关手续，未经同意私自外出，或请假逾期不归，医院将按病人主动出院办理，且一切后果由病人自负”，且该须知病人家属签字确认；根据公安机关询问当事人的笔录可以看出，医院履行了病房管理和查房职责。38

住院患者院外自杀法院终审判医院无责

患者并不是传染科病人或精神病人，医院即使发现患者私自出院并加以劝阻无效的情况下，也无权对患者的人身自由加以强行限制。

患者选择自杀的场所是医院外，医院对于医院外地域的控制力极弱。

结合以上情形，医院尽到了一个善良管理人的合理限度内的安全保障义务，对于患者的死亡没有责任。二、患者的三个基本权利患者的权利：

（1）知情同意权（2）复印病历资料权

（3）隐私保密权

40（一）患者的知情同意权

患者的知情同意权是患者向医生了解自己的病情，医生拟采取的医疗措施，以及这些措施可能带来的医疗风险，在此基础上决定是否接受或拒绝医生建议的医疗措施的权利。知情同意权是由两部分构成：知情权和同意权(或曰选择权、决定权)，知情是基础而非目的，在知情的基础之上做出选择才是目的。侵害了患者的知情权，实际上亦就侵害患者的同意权，亦就直接或间接的损害了患者的生命健康权。41患者的知情同意权受到法律保护《侵权责任法》第五十五条：

医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。42医院应高度关注患者的知情同意权

在《执业医师法》和《医疗事故处理条例》中，只规定医务人员有告知的权利和义务，没有承担责任的规定。《侵权责任法》明确了医方未尽告知的赔偿责任。

即使大夫进行的是合理治疗，一旦患者有损害，如果大夫事先没有明确告知，就得承担赔偿责任。特殊告知一定是书面的，口头的不可作为法律依据。43《卫生部关于做好<侵权责任法>贯彻实施工作的通知》（2010年6月）：

医疗机构要按照《侵权责任法》的要求，健全医患沟通告知制度，完善医患沟通内容，提高医务人员的医患沟通能力；完善知情同意相关制度，切实履行说明义务，依法及时、准确向患者及其家属说明病情、医疗措施；需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应当及时向患者或其近亲属说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。完善制度充分保障患者的知情同意权44患者的知情同意权

2010年11月6日《今日说法》：

“谁切了我的脾脏”45医务人员未尽告知义务造成患者损害《<中华人民共和国侵权责任法>司法解释》（草案讨论稿·2010年6月30日）第九十八条：

医务人员在诊疗活动对患者未尽告知义务造成患者的损害，包括未尽告知义务造成患者的人身损害和未尽告知义务未造成人身损害但造成患者知情同意权损害两种情形。

46患者的知情同意权(避免产生不利后果)

《执业医师法》第二十六条：在注意避免对患者产生不利后果的前提下，医生应如实向患者或其家属介绍病情。

《医疗事故处理条例》第十一条：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。

47如何更有效避免不利后果1.告知病情时应留有余地，让病人有一个逐步接受现实的机会。2.分多次告知。3.在告知病情的同时，应尽可能被病人以希望。4.不欺骗病人。5.告知过程中，应让病人有充分宣泄情绪的机会，及时给予治疗。6.告知病情后，应与病人共同制定未来的生活和治疗计划以及保持密切的进一步的医患接触。48患者的知情同意权

医生对患者告知的内容四个基本方面：

1.病情、

2.医疗措施、

3.医疗风险、

4.替代医疗方案49医生告知的内容

1.患者所患疾病的病情（患者所患疾病的名称、诊断，目前的状况，严重程度）。

2.准备实施的医疗措施。

3.实施手术、特殊检查、特殊治疗的目的、方法及预期效果，实施这些可能到来的医疗风险、潜在危险。

4.可采取的替代方案。

5.当时的医疗水平。

6.医疗过程产生的费用、医疗过程中所使用的药物、器械的效果和副作用。

7.改变手术方式，扩大手术范围。必须征得患者知情同意的情形1、构成对人体损伤性的治疗方法与手段及并发症、后遗症；2、需要患者承担痛苦的检查项目；3、使用药物的毒副作用和个体素质反应差异性；4.改变手术方式，扩大手术范围（缝肛案）；5.手术切除患者的组织器官；6、需要患者暴露隐私部；7、对患者施行实验性临床检查和治疗；8、需要对患者实施行为限制的；9.转诊病人。51患者的知情同意权：可供选择的其他治疗措施

《白色巨塔》的最大启示：看到生病的人

52患者的知情同意权

在取得患者同意的时候，不要使用专业用语。永远不要对治疗结果和安全与否做出保证，永远不要宣称治疗是常规的、简单的、没有并发症的。在介绍病情时，医生决不能使用“没事”、“不可能”、“一定会”等不负责任的话和太过确定的话。在手术前，一定要向患者系统交待手术方式、手术中、手术后可能发生的并发症及意外（书面）。53

《合同法》第五十三条：合同中的下列免责条款无效：（一）造成对方人身伤害的；（二）因故意或者重大过失造成对方财产损失的。可见，医院和患者签署的免责合同都是无效的，它们最多只能起到知情同意的作用。造成患者损害的“免责条款”无效54患方在麻醉同意单、手术同意书等协议上签字只应视为医方履行了告知义务，满足了患方的知情同意权，患方接受了告知并愿意承担正常的、依规定操作的手术治疗的风险，并不表示医方可以就该项诊疗行为正常风险以外的损害免责，也不影响医方对医疗活动中因过错造成患方的损害承担责任。正确理解手术单上患者的“签字”患者享有是否转诊的最终决定权

《医疗机构管理条例》第三十一条：

医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。

“限于设备或者技术条件不能诊治”应这样理解：

患者在诊疗过程中不可或缺的，无法替代的医学设备和医学诊疗技能。

不得会诊的情形

有下列情形之一的，医疗机构不得提出会诊邀请：

1、会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；

2、本单位的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；

3、会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。不得会诊的情形

有下列情形之一的，医疗机构不得派出医师外出会诊：

1、会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；2、会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；3、邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的。三、医疗事故罪《刑法》第三百三十五条：医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。

严重损害就诊人身体健康：使人肢体残废或者毁人容貌的，使人丧失听觉、视觉或者其他器官机能的，以及其他对人身体健康有重大伤害的。第三节：“医疗侵权责任”的法律规范及其应对

——《侵权责任法》解读剖析60一、“侵权行为及其责任”的概念界定侵权行为是指：