全科医学中医患关系与沟通

全科医学中的医患关系与沟通中国医科大学附属四院全科医学教研室

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全科医学中的医患关系与沟通

教学目的要求掌握建立良好医患关系对全科医学的重要性熟悉医患关系的基本模式与决定因素了解医患沟通技巧2第一节医患关系及其基础一、全科医生是患者及其家庭的朋友医患关系是人际关系中的一种特殊形式。

狭义：是单指医生与患者之间关系的一个专门术语。广义：是指医务人员为主的个体或群体（医疗者一方）与病人为中心的群体（就医者一方）在治疗疾病的过程中建立的相互之间的关系。3

社会关系层次是医患之间一种服务与被服务的关系，是一种非技术的人与人之间的最普遍的人际关系。原则是平等、互相尊重、信任和诚实。技术关系层次是构成医患关系的特殊本质。医务人员掌握医疗技术为患者提供健康帮助，形成医患关系的前提。在技术关系层面，医患关系处于一种不平衡的状态。因此医患关系的满意程度更多的取决于医务人员。

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中国古代的医生走街串巷，用草药给病人治病，哪里有病人哪里就会出现医生的身影。病人尊称他们为郎中。在西方，医生的职责常由教士代行，他们在病人需要帮助时给予安慰，或用自然疗法帮助病人减轻痛苦。尽管当时的医生技术并不十分高明，但他们为病人服务的精神深受病人爱戴。然而随着医疗科技的发展，医学正日益变成一个复杂的、依赖器械设备的、按患病器官划分的专业性科学。医疗过程手续复杂，医师对病人态度冷淡、动辄作侵入性检查或治疗等等使病人对医疗望而生畏。5医患关系呈现出新的发展趋势医患关系物化趋势医患关系分解趋势患者与疾病分离趋势

以上几种发展趋势使得医患之间的情感沟通更加缺乏！6

然而近几十年，随着人们物质文化生活水平的提高，人们呼唤人性化的医疗服务回归。人们希望医师能成为他们的朋友，在他们患病或沮丧时能给予体贴的、可亲近性的照顾。全科医学正是在这一前提下应运而生的。全科医生应该成为病人和他们家庭的朋友。7二、医患关系的模式及其影响因素（一）医患关系模式医患关系的模式是指在历史和现实中存在的具有一定普遍性、代表性的医患关系的样式。1、医生权威式（家长主义模式）（主动-被动型）在医疗过程中医生做出权威性的决定，病人只能被动的服从。2、患者自主式是对家长主义模式的逆反，在这种模式中病人成为顾客，医生及其医疗行为受病人的意见左右。3、医生及患者道德模式（信托性模式）（共同参与型）这种模式要求医生尽其道义上的职责，在作出医疗决策时充分考虑患者的利益，给予患者较多的决定权，并帮助患者实现这些权利。而患者则应对医生充分尊重，信任医生，把自己的健康和生命托付给医生。8医生及患者道德模式是一种较为理想的医患关系模式，实现此种医患关系模式的基础：医生应将患者的利益放在首位医生和患者应该有良好的沟通医生应理解对患者人格的尊重是其职责之所然患者应该对医生信任对于全科医学而言，医生及患者道德模式几乎是只能采取的唯一可行的医患关系模式，因为全科医学的基本特点决定了其必须强调医患关系的建立与维护。9（二）医患关系的决定因素1、医生的态度：在传统上医生在诊疗过程中占主导地位。医生的态度受到其本身人格特质，包括世界观、人生观、道德修养、医疗能力及其对职业与生活之满意度的影响。这其中医生的职业素养，即医德，应是最为关键的因素。2、患者的态度：病人的态度也受其人格特质（包括世界观、人生观、价值观、受教育程度及道德修养等）和对疾病的认知（取决于文化背景、健康信念、经济基础、社会地位及个人经验）的影响；医患关系既然是双向的，病人的态度也受医生态度的影响。10三、建立良好医患关系的重要性（一）良好医患关系的作用1.有利于提高医疗服务质量2.有利于提高患者的满意度3.有利于提高医生自身职业满意度11（二）良好的医患关系对全科医学的重要性

全科医学的基本理念与全科医疗的基本特点决定了全科医生与患者、他的家庭甚至社区成员之间必须具有良好的医患关系，可以这么说，“没有良好的医患关系，全科医生将无法工作”。1、全科医生对病人实行持续性医疗保健服务，对病人的责任不受时间、空间、患者健康状况等的影响；2、全科医生对病人实行个体化的医疗保健服务，全科医学的工作理念是注重于人而不是病，全科医师应将病人看成是一个“人”，而且是一个完整的、社会的人，不仅是“一个”人，而且是一个家庭和社会的成员。123、全科医生服务是综合性的保健服务，不但不分性别年龄、也不分预防治疗。4、全科医学为患者提供协调性保健服务，即充分利用患者家庭的、社会的各个方面资源为患者服务，包括了利于患者治疗和康复的医疗、社会和经济的资源。13第二节建立良好医患关系的主要途径医患关系是否良好受医生、患者、医院管理层、政策法规及社会舆论等多方面影响，其中医患沟通良好与否是影响良好医患关系建立最重要的因素之一。医患沟通是指医患双方在医疗活动中围绕患者的健康问题进行的不断深化的信息交流。医患沟通是医患之间各种联系和一切诊疗活动的基础。14一、全科医疗中医患沟通的特点1.注意探求真实的就诊原因2.注意疾病对患者的影响3.注意疾病与患者家庭的关系15二、沟通的基本原则1.真诚原则2.共情原则3.平等原则4.尊重原则5.共同参与原则16三、沟通的艺术（一）语言沟通艺术古代西方的医圣希波克拉底说过：“医生有两种东西可以治病，一是药物、二是语言”。医生的话要使病人能接受和理解，语言必须简洁、明快、生动、易懂。有深度有特色，避免平铺直叙，有时候还需要些幽默感。要伴有丰富感情色彩、深奥的哲理和严谨的态度。依病人的理解力，用浅显的言语着重解释医学术语。简化快慢始终、抑扬顿挫以引起病人的注意力。171.营造宽松的氛围2.开放式提问3.主动倾听4.从患者的角度理解问题5.及时表扬和鼓励6.注意引导会谈方向7.注意信息的准确性1819（二）非语言沟通的艺术有位心理学家指出，在会谈信息的效果中，词语占7%，音调占38%，而面部表情和身体动作占55%，后两者都是非语言性沟通方式。1.医生的衣着4.面部表情

2.眼神5.会谈的距离

3.身体姿势6.诊室的环境2021四、与特殊患者的沟通下列人群在沟通时需特别注意他们生理、心理和行为的特点：

1、儿童2、青少年3、老年人4、预后不良者5、疑病倾向者6、充满愤怒的患者7、骄傲自大的患者8、依赖性很强的患者22五、沟通的评估沟通的成败可依以下各点进行评估：1、治疗的顺从性（compliance）：患者顺从性佳者，表示医患沟通良好；2、关系的持续性(continuance)：与患者建立了持续性关系者，表示医患沟通的成功。23当患者的治疗顺从性不佳及其满意度差时，要考虑有无沟通的障碍，而患者满意度差常因以下因素引起：1.医生只谈病情而缺少社交上的沟通2.医生只从医学的立场处理病情，而未重视患者所关心的问题3.医生与患者的人格特质、目标、认识上的差距过大如沟通不良由前两项因素引起，全科医生应当改进其工作；如为人格特质的差距而估计较难改善时，可考虑予以转诊。24案例

男，83岁，患高血压、糖尿病，来到社区站。病人：我患高血压、糖尿病和冠心病二十多年了，到你们这里就是量量血压，血糖都不用你们量，因为怕你们量不准。护士（瞥了一眼）：那我先给您建份病历吧？病人：我不建，我不在你们这里看病。（护士一转身进里屋了）医生：想量血压没问题，但需要先休息一会。您坐下来好吗？病人：我家离你们这里很近，3-5分钟就到了，一点都不累，不用休息！25医生：不是因为您身体感到劳累了，是因为您刚刚活动以后，心脏的活动是比安静情况下增强的，这样测量的结果就不准了。所以，您需要坐5分钟，行吗？（病人就坐下了。医生趁机详细询问了他的家庭情况、患病经过、治疗情况等，顺手记录在健康档案里）医生：（看表）：好，5分钟到了，现在给你测量血压吧！（帮病人脱下袖子测量血压，紧接着进行了心肺听诊等检查，之后又搬了一个凳子过来）26医生：请脱鞋，我要查一下您的足背动脉。病人：什么“足背动脉”？医生（表情惊讶）：您得糖尿病20多年了，还不知道什么是足背动脉吗？病人：20多年我一直在大医院找专家看病，可没有人说过这事啊？医生（诚恳地）：糖尿病时间久了会影响您的动脉血管、造成脚部溃烂——您到大街上看看，三个截肢的人就有一个是因为糖尿病引起的！您不想发展到这一步吧？那就得学会检查自己的足背动脉呀！27（病人顺从地脱下鞋袜，接受了检查。医生嘱咐他今天晚上睡前自己练习触摸足背动脉，病人担心记不住正确位置，医生让护士用龙胆紫在足背动脉位置上做出了标记）（第二天上午，病人又来了，告诉医生，他在昨晚洗脚时已经学会了触摸足背动脉）28医生：那您的洗脚水烫吗？是谁给您倒的？病人：是保姆给倒的，不烫，挺合适的。医生：她怎么给您兑的？用什么方法试的温度？病人：她先倒热水，再倒凉水，用手去试的，不烫就好了。医生：这里有两个错误：第一，应该先倒凉水，后倒热水，免得万一您忘了第二步骤，就烫伤了自己；第二，应该用胳膊肘试，而不是用手试，因为人对于温度的感觉，手与肘之间相差两度呢——胳膊肘对热更敏感些。病人：是吗？我还真没听说过呢。（第三天病人来，告诉医生他学会了兑洗脚水）29医生：那您洗完脚擦脚吗？用什么样的毛巾，擦什么部位？（病人说，要擦脚，用淘汰了的洗脸毛巾，脚的上下左右都擦到。）医生：您这里又出毛病啦。糖尿病人的擦脚可有学问了，一定要用新的、软的毛巾，不要太厚，还不能有机器扎过的边，免得碰破脚的皮肤。我可以送您一条毛巾，以后您就照这样的买（取出一条事先准备好的样品）。也不能光擦脚的表面，脚趾缝间和趾甲也要擦干，不然残留的水就可能造成脚的感染，因为您的血液里糖分偏高，细菌容易繁殖。30

病人：太好啦，大夫，我一定听你的话。以后我就在你这里看病了，你连脚的问题都说得这么细，那么别的方面你一定更有学问啦。我到哪个大医院能得到这样细致的服务呀？仅仅三次接触，就让患者信任了社区全科医生的诊疗能力和水平，从而愿意利用社区站的基本医疗服务31案例思考：

1、病人进门的“开场白”说明了什么？如何评价护士的应对？

2、对医生让病人量血压前先休息一会儿的做法如何评价？

3、从医生的查体过程和足背动脉检查中你体会到了什么？32

1、病人的“开场白”说明了：（1）大多数患者对新事物的看法和对社区卫生服务的误解；（2）说明他从来没有接受过社区卫生服务，而且所患的疾病是社区卫生服务要管理的，他正是社区卫生服务最应当争取的患者；（3）本患者担心的不是经济而是怕不正规，因此我们应当更重视自己的点滴行为，一定不能不规范，一点都不能比大医院差——需要知彼知己（大医院怎样做？比大医院更规范的应当怎样做？自己是否知道或者能够操作？）。332、医生让病人休息一会儿的做法如何评价：

（1）是规范测量血压所需要的；（2）可藉此缓解与患者之间的不愉快；（3）调适并选择如何与患者进一步交谈；（4）趁机完善对每一位新患者所需要的认真问诊和简单的查体；（5）告诉患者一些他应当知道的医学常识，从而推测和判断患者在以往的就医中所获得的服务水平，决定自己应当采取什么方式，争取这位患者从哪里下手。343、从医生查体过程和足背动脉检查中体会到什么：在没有取得患者信任时，医生千万不要有任何强行要求患者接受的多余服务。本患者就是来测血压的，那么一定要脱上衣，这样就将胸部也暴露给医生，可以顺便悄悄进行心肺听诊。如果患者提出“抗议”，可解释测血压也是需要进行心肺听诊的，这样的操作更正规。但是检查足背动脉则不同，因为大医院一般不做，通过这项检查来展示自己，就可以理直气壮地对病人提出要求。对自己的每一个操作一定要心中有数，一定要通过一问一答感动患者。4、用龙胆紫标记足背动脉的做法可取吗：选择的标记物一定要能保留一段时间、易清洗、对患者无伤害、让患者（尤其老年人）能看清楚、不会污染其他衣物。龙胆紫符合这些要求。

355、给糖尿病人送擦脚毛巾，可以起什么作用：有针对性送礼品会产生更好的反应。打动患者不是要多么惊天动地，而是抓细节。毛巾很便宜，通过赠送毛巾，告知患者选择毛巾的重要性和你对这件事情的态度，让患者再次感受社区服务站与医院服务不同，很值得！6、病人为什么每天都到站上来？分析其变化过程：最初是好奇或图个方便，后来想探究是否每次服务都能到位。对此，千万不能有一丁点的反感或不耐烦，而要让他每次都有触动，最好是每次都能感动（循序渐进地教给他一些自我管理、自我维护健康的技能）。每次的对话一定要用开放式问话。7、当医患两个陌生的独立体共同进行同一体时，必须通过良好的沟通，达到相互认知、理解和互动，才能提高诊疗效果，获得理想的疗效。368、仅仅三次接触就让患者信任了全科医生，这里有什么秘诀吗：医生对应社区管理的慢性病有透彻全面的了解、关心生活细节，关注易忽略的关键点（足背动脉、洗脚水、毛巾）等，与大医院形成鲜明对照，从而打动了患者。

在全科医疗服务中，要把病人的利益放到首位，保持对病人的尊重、