新生儿黄疸的诊断与治疗

内容1.黄疸的基本概念3.黄疸的分类与发生机制2.胆红素在肝脏中的代谢4.黄疸的实验室检查5.黄疸的其他诊断检查

6.黄疸的治疗第一页，共一百六十二页。毛细胆管肝血窦Herring管和胆管细胞第二页，共一百六十二页。

指由于胆红素代谢障碍,使血清中胆红素含量增高,并伴有皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征黄疸Jaundice注意：皮肤黄染受人种肤色影响第三页，共一百六十二页。胆红素的来源衰老红细胞

网状内皮系统分解血红蛋白(血红素)胆绿素

胆红素bilirubin血红素加氧酶胆绿素还原酶第四页，共一百六十二页。胆红素的正常来源

每日生成胆红素约200~250mg80~90%：衰老的红细胞在单核巨噬细胞系统被破坏而来

10~20%：其他物质（“旁路性”胆红素，shuntbilirubin）

-骨髓内血红蛋白前质

-过氧化氢酶

-过氧化物酶

-细胞色素

-肌红蛋白第五页，共一百六十二页。胆红素在血液中的转运血浆胆红素白蛋白血管与血清中的白蛋白结合，形成胆红素-白蛋白复合物

Alb胆红素第六页，共一百六十二页。胆红素白蛋白胆红素-葡萄糖醛酸+结合胆红素ConjugatedBilirubin胆红素在肝内的代谢肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官第七页，共一百六十二页。两种胆红素的比较

非结合胆红素UCBUnconjugatedBilirubin

结合胆红素CBConjugatedBilirubin脂溶性，不溶于水，不能从尿中排出血中与白蛋白结合而运输水溶性，可从尿中排出肝中与葡萄糖醛酸结合

不易与重氮试剂反应

易与重氮试剂反应第八页，共一百六十二页。结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原胆红素-白蛋白×胆红素在肠管中的变化第九页，共一百六十二页。黄疸的分类：依发生部位部位机制原因肝前性

胆红素生成过多溶血性肝性处理胆红素能力下降肝细胞性肝后性胆红素排泄障碍梗阻性第十页，共一百六十二页。黄疸分类：依黄疸性质

溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸混合性黄疸第十一页，共一百六十二页。溶血性黄疸肝细胞性黄疸肝内胆汁淤积性黄疸阻塞性黄疸黄疸分类：性质和发生部位的关系肝细胞肝内、外肝前第十二页，共一百六十二页。黄疸分类：依发生机制非结合胆红素产生过多性黄疸非结合胆红素摄入肝细胞发生障碍性黄疸肝细胞葡萄糖醛酸移换酶缺乏所致非结合胆红素升高性黄疸肝细胞分泌胆汁发生障碍所致的黄疸结合胆红素自肝细胞排入毛细胆管发生障碍性黄疸结合胆红素和胆汁其他成分在胆管系统排泄发生障碍性黄疸肾脏排泄结合胆红素和尿胆原发生障碍性黄疸第十三页，共一百六十二页。黄疸分类：依胆红素类型

主要为非结合胆红素增高症生成过多

-溶血

-无效的红细胞生成肝细胞的摄取功能受损

-Gilbert综合征（I型）

-某些药物（如胆囊造影剂）胆红素的结合功能受损（葡萄糖醛酸转移酶活性降低）

-Gilbert综合征（Ⅱ型）

-Crigler-Najjar综合征

-葡萄糖醛酸转移未成熟（新生儿及早产儿的生理性黄疸）

-葡萄糖醛酸转移酶受抑制

-暂时性家族性新生儿高胆红素血症

-母乳性黄疸第十四页，共一百六十二页。非结合胆红素和结合胆红素双相增高

-病毒性肝炎结合胆红素增高肝排泄功能受损（肝内缺陷）

-家族性或遗传性

-慢性特发性黄疸（Dubin-Johnson综合征、Rotor

综合征）

-良性复发性肝内胆汁淤积症

-妊娠期胆汁淤积性黄疸

-获得性异常

-病毒性肝内胆汁淤积症

-药物性肝内胆汗淤积症肝外胆道阻塞（结石、肿瘤、狭窄等）黄疸分类：依胆红素类型（Ⅱ）第十五页，共一百六十二页。衰老红细胞破坏血红蛋白200~250mg“旁路性”胆红素非衰老红细胞来源15-30mg非酯型胆红素与血浆白蛋白结合肝窦与白蛋白分离小胆管总胆管肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸Z蛋白Y蛋白高尔基氏体微粒体内多种酶UDGT毛细胆管酯化胆红素光面内质网

黄疸的分类肝细胞肝前性/溶血性黄疸肝后性/阻塞性黄疸肝内/肝外阻塞性第十六页，共一百六十二页。非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原先天性溶血性贫血获得性溶血性贫血溶血性黄疸的发病机制特点血液总胆红素非结合胆红素尿液

尿胆原粪便

粪胆原第十七页，共一百六十二页。非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原各种肝病肝细胞性黄疸的发病机制特点尿液

尿胆红素尿胆原粪便

粪胆原尿胆红素血液总胆红素非结合胆红素结合胆红素第十八页，共一百六十二页。非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原炎症、肿瘤、结石阻塞性黄疸的发病机制特点血液总胆红素结合胆红素尿液

尿胆红素粪便

粪胆原尿胆红素第十九页，共一百六十二页。衰老红细胞破坏血红蛋白“旁路性”胆红素非衰老红细胞来源与血浆白蛋白结合肝窦与白蛋白分离小胆管总胆管肠道原胆元正常或减少尿胆原正常或减少体循环尿胆素胆红素阳性大便色可变浅Z蛋白Y蛋白高尔基体微粒体内多种酶UDGT毛细胆管酯化胆红素肾脏尿胆元正常或减少胆红素增加尿胆元光面内质网非酯型胆红素增加酯型胆红素排泌障碍胆汁淤积性黄疸逆流入血黄疸肝细胞破损第二十页，共一百六十二页。胆汁淤积的发病机制Na＋K+-ATP酶泵活性抑制和肝内胆汁淤积第二十一页，共一百六十二页。胆汁淤积的发病机制第二十二页，共一百六十二页。胆汁淤积的发病机制第二十三页，共一百六十二页。第二十四页，共一百六十二页。各种黄疸的常见临床特征溶血

面色苍白、身体乏力、头昏肝炎

发烧、疲乏、食欲减退结石

腹痛、皮肤痒、粪色浅尿色深第二十五页，共一百六十二页。肤色饮食、药物病程体征的影响因素第二十六页，共一百六十二页。黄疸实验室检查的方法血清胆红素的测定血清肝酶谱的检测血、尿常规的检查有无黄疸确定类型确定类型第二十七页，共一百六十二页。血清胆红素的测定结合胆红素非结合胆红素重氮试剂偶氮胆红素B加速剂偶氮胆红素A直接胆红素(CB)总胆红素(STB)间接胆红素＝第二十八页，共一百六十二页。胆红素测定的意义

实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸?类型TB(μmol/L)CB/TB溶血性<85.5<20%肝细胞型17.1-17120%-50%

阻塞性>171>50%第二十九页，共一百六十二页。血清肝酶谱的检测反映肝细胞损害反映胆汁淤积肝细胞胆管上皮细胞碱性磷酸酶(ALP)谷氨酰基转移酶(GGT)丙氨酸氨基转移酶(ALT)门冬氨酸氨基转移酶(AST)第三十页，共一百六十二页。血液常规检验（Routine

BloodTest）球型红细胞镰刀型红细胞疟原虫血细胞分析仪＋血涂片镜检血液常规检验有助于溶血性黄疸的诊断第三十一页，共一百六十二页。尿液成份分析（Urinalysis）尿胆红素＋尿胆红素－尿胆原＋尿胆红素＋＋尿成份分析有助于黄疸的鉴别诊断第三十二页，共一百六十二页。实验诊断病例（Case）医生如何运用实验室检查对他们进行诊断？王某某，男，２６岁，出差2月回家，突感乏力，发烧，在家休息，3日后出现皮肤黄染来院就诊。李某某，女，６５岁，右上腹疼痛近1月，近日发热，疼痛加剧，皮肤黄染伴瘙痒，被家人送来急诊。周某之子，男，３天，出现皮肤发黄，精神不振，转儿科治疗。张某，女，32岁，为美容吃大量水果（广柑），发现皮肤渐渐变黄，来美容科就诊。第三十三页，共一百六十二页。实验室检验的选择肝功能试验血液常规检查尿液成份分析第三十四页，共一百六十二页。黄疸的实验室鉴别诊断项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性结合胆红素非结合胆红素丙氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶碱性磷酸酶谷氨酰基转移酶尿胆红素尿胆原血红蛋白第三十五页，共一百六十二页。影像学检查ImagingTest

B超检查CT扫描

磁共振成像

胆管造影诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因

第三十六页，共一百六十二页。肝穿刺活检LiverBiopsy确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变

第三十七页，共一百六十二页。肝损害病毒药物溶血胆汁淤积肝硬化胆结石肿瘤黄疸病因诊断机制图血常规、溶血特检肝功能检查肝炎病毒标志物

肝纤谱肿瘤标志物第三十八页，共一百六十二页。实验室检查：溶血性黄疸（共同特征）

血清胆红素增高，大多数不超过85.5μmol/L，非结合胆红素在75%以上外周血红细胞显著减少尿胆原呈强阳性尿胆红素应为阴性，但因常伴肝细胞损伤，也可呈阳性血中网织红细胞增多骨髓幼稚红细胞大量增多，周围血出现有核红细胞第三十九页，共一百六十二页。实验室检查：溶血性黄疸（特殊异常）

血红蛋白尿或尿潜血阳性含铁血黄素尿红细胞渗透脆性增加（遗传性球形红细胞增多症）抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性（自身免疫性溶血性贫血）酸溶血试验阳性（阵发性睡眠性血红蛋白尿）第四十页，共一百六十二页。实验室检查：肝细胞性黄疸肝功能试验血清结合胆红素和非结合胆红素不同程度升高，以结合胆红素为主反映肝细胞功能的试验表现异常尿二胆试验尿胆红素阳性尿胆原一般呈阳性特殊异常肝炎病毒的抗原、抗体和核酸（+）自身免疫性抗体（+）（PBC和AIH）甲胎蛋白（原发性肝癌）第四十一页，共一百六十二页。实验室检查：先天性非溶血性黄疸血清胆红素升高以非结合胆红素为主者：Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征、Lucey-Driscoll综合征等血清胆红素升高以结合胆红素为主者：Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征溴磺酞钠（BSP）试验有潴留尿胆红素阳性Dubin-Johnson综合征肝细胞有褐色颗粒潴留和胆囊造影不显影其他肝功能正常

第四十二页，共一百六十二页。图Dubin-Johnson综合征KuntzE,KuntzHD.Hepatology,2006:223广泛细胞内溶酶体脂褐素沉积腹腔镜下“黑肝”（“blackLiver”）第四十三页，共一百六十二页。实验室检查：阻塞性黄疸血清胆红素，主要为结合胆红素升高。尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不完全阻塞性黄疸时常减少血清胆固醇、ALP和GGT明显升高

第四十四页，共一百六十二页。超声检查胆管扩张胆管不扩张CT、MRCP、ERCP、PTC根据临床资料？胆管疾病？肝内淤胆MRCP/ERCP肝活检结石胰腺或壶腹部肿瘤胆汁淤积的诊断步骤第四十五页，共一百六十二页。

黄疸病人的诊疗路径病史，体检，实验室常规检查碱性磷酸酶或转氨酶异常？胆道梗阻的临床可能性超声（或CT扫描）异常检查溶血，遗传性高胆固醇血症特定肝病的生化检查观察，考虑肝活检MRCP、ERCP或PTC治疗干预是小胆管不扩张胆管扩张胆道梗阻无胆道梗阻无否第四十六页，共一百六十二页。诊断和鉴别诊断（1）病史年龄性别饮食和营养职业与环境家庭史用药史

输血及手术史临床症状发热与寒战消化道症状腹痛皮肤瘙痒

第四十七页，共一百六十二页。诊断和鉴别诊断（2）体格检查

-黄疸：色调、持续时间、深度

-肝脏

-胆囊肿大

-脾肿大灰色或白色粪便尿液颜色皮肤黄色瘤淋巴结肿大腹水腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育、杵状指（肝硬化）心动过缓（阻塞性黄疸）第四十八页，共一百六十二页。诊断和鉴别诊断：实验室检查血清胆红素、尿胆红素血清酶、血清胆固醇和胆固醇酯血清脂蛋白X（LPX）凝血酶原时间BSP试验血清乙型肝炎病原免疫球蛋白和自身抗体X线检查、影像检查、病理检查肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查第四十九页，共一百六十二页。梗阻性黄疸的主要特点病史

-腹痛

-发热，寒战

-胆道手术史

-年龄较大体检

-高热

-腹部压痛

-腹部触及包块

-腹部疤痕实验室检查

-血清胆红素和碱性磷酸酶增高突出

-凝血酶原时间正常或应用维生素K后正常

-血清淀粉酶增高第五十页，共一百六十二页。胆汁淤积性肝病的主要特点病史

-厌食、违和、肌痛等病毒感染前驱症状

-已知感染接触史

-接受血制品，静脉吸毒

-接触已知肝毒素

-家族性黄疸史体检

-腹水

-肝病征象（腹壁静脉凸显、男子乳腺增大、蜘蛛痣、

Kayser-Fleischer环）

-扑翼样震颤、脑病实验室检查

-血清转氨酶增高突出

-凝血酶原时间延长，不能因维生素K的应用而恢复正常

-血液化验提示特定肝病第五十一页，共一百六十二页。淤胆型肝炎

（毛细胆管炎型肝炎）

较长期（≥2～4个月）肝内梗阻性黄疸皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大、ALP及GGT↑

第五十二页，共一百六十二页。表两型Gilbert综合征比较I型Ⅱ型最早发现黄疸时期常在30岁内生后不久，或10岁内慢性黄疸家族史约20%-30%约60%症状可有疲乏及消化不良可有疲乏及消化不良体征轻度黄疸，偶有轻度肝大显著黄疸常规肝功能试验正常正常胆囊造影正常正常肝组织检查通常正常，有时可见轻度结构改变正常病程良好，血清胆红素浓度可间歇波动良好，血清胆红素浓度无明显波动体内葡萄糖醛酸胆红素形成在正常范围减少肝葡萄糖醛酸转移酶活性在正常范围降低第五十三页，共一百六十二页。表先天性非溶血性疸鉴别表Gilbert综合征Dubin-Johnson综合征Rotor综合征黄疸家族史多有较少常有遗传常染色体显性常染色体隐性常染色体显性黄疸起病年龄多在15~20岁出现常在30岁以内常在20岁以内黄疸发作隐潜，不知不觉波动，无症状性黄疸隐潜，不知不觉波动，偶可为症状性黄疸隐潜，不知不觉动，无症状性黄疸症状常无症状屡有消化道症状常无症状肝肿大无或轻度肿大常有常有血清总胆工素多在85μmol/L以上50-170μmol/L50-120μmol/L尿胆红素阴性阳性阳性尿中粪卟啉总量正常或略增明显增多尿中粪卟啉I型明显增加占总量90%以上轻度增加尿中粪卟啉Ⅲ型减少轻度增加BSP试验正常45min后出现第二个高峰明显潴留ICP试验正常正常明显潴留口服胆囊造影正常不显影正常肝活体组织检查正常有异常色素沉着正常第五十四页，共一百六十二页。总结发病机制

形成机制：3个原因（溶血、肝损、阻塞）

鉴别方法：3个方面（体征、化验、影像）实验室检查

胆红素检查：判断是否发病、鉴别及程度

血清酶检查：确定肝胆病因并形成诊治方向

血液学检查：诊断各种溶血性黄疸第五十五页，共一百六十二页。识黄魔直胆色素特占强间胆贫血柠檬黄直胆为主示阻黄间胆为主示溶黄肝黄乏力纳差现阻黄疼痛加瘙痒溶黄贫血和浅黄非驴非马示肝黄第五十六页，共一百六十二页。

卧床或适当休息适当保肝，输液低脂、低糖、清淡易消化饮食补充脂溶性维生素等勤洗澡和换衣服被子和衣服不要过厚一般对症治疗第五十七页，共一百六十二页。退黄药物：中药

茵栀黄注射液、岩黄连注射液等有一定退黄作用复方丹参注射液、川芎注射液等通过改善肝脏微循环起辅助退黄作用茵陈赤芍大黄汤（重用赤芍）对于胆汁淤积性肝病有一定退黄作用片仔癀、克癀胶囊、藏茵陈……第五十八页，共一百六十二页。

诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和

Na＋-K＋-ATP酶的活性促进有机阴离子在肝细胞内的转运和胆红素的酯化常用量为30～60mg，3次/d改善酶活性药物苯巴比妥第五十九页，共一百六十二页。

在胆红素的肠肝循环中取代天然生成的毒性内源性胆汁酸盐，使之经回肠吸收减少并与内源性胆汁酸盐竞争肝细胞膜上的胆酸受体，使之对肝细胞的损害减少可稳定肝细胞膜，改善肝细胞的胆红素排泌功能，防止胆酸引起肝细胞的溶解和凋亡等作用治疗剂量一般为每日13～15mg/kg保肝利胆药物：熊去氧胆酸(UDCA)第六十页，共一百六十二页。

一种含硫氨基酸衍生物，在肝细胞的转甲基中起重要作用。膜磷脂SAMe依赖性甲基化可恢复肝细胞膜结构的流动性和Na＋-K＋-ATP酶活性促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用肝病时内源性SAMe合成减少，导致谷胱甘肽减少或耗竭。因此补充外源性SAMe对肝内胆汁淤积有防治作用常用剂量：1~1.5g/d，静滴或分次肌注S-腺苷蛋氨酸(SAMe)第六十一页，共一百六十二页。

去氢胆酸利胆醇(苯丙醇)

利胆酚(柳胺酚)

胆通(羟甲香豆素)

胆维他加诺促进胆汁分泌药物第六十二页，共一百六十二页。

具有抑制免疫、消炎、利胆作用常用剂量为强的松10～30mg/d,以后逐渐减量。或地塞米松5～10mg，加入葡萄糖液中静脉点滴，3-5天后递减免疫抑制、消炎利胆药物：皮质激素第六十三页，共一百六十二页。激素的适应证自身免疫性肝炎急性酒精中毒淤胆型肝炎急性重型肝炎第六十四页，共一百六十二页。使用激素的缺点促进病毒复制诱发出血诱发感染第六十五页，共一百六十二页。激素治疗无效的原因激素促进非结合胆红素的摄入，而不能促进胆红素的结合，大量的非结合胆红素进入肝细胞，则加重肝细胞的变性水肿乃至坏死激素可抑制微粒体呼吸链中的电子转移，使ATP合成减少，导致胆汁酸代谢、分泌和排泄障碍而加重淤胆激素影响肝脏单核/巨噬细胞系统功能，不能清除肠道的内毒素，内毒素增加后反而使胆汁排泌减少，胆汁流量减少，Na+，K+-ATPase活力下降而加重淤胆第六十六页，共一百六十二页。甲氨喋呤(MTX)：具有免疫抑制和消炎作用。对于自身免疫性疾病引起的肝内胆汁淤积有一定疗效环孢素(CSA)：可用于免疫反应引起的胆汁淤积性肝病

免疫抑制、消炎利胆药物：其他第六十七页，共一百六十二页。对稳定肝细胞膜和溶酶体膜、改善肝脏代谢及促进肝功能恢复等都有重要作用改善肝脏微循环，增加肝脏血供抑制肝脏中枯否细胞生成TNFɑ和IL-1抑制肝纤维化的胶原基因表达

改善微循环药物：PGE1第六十八页，共一百六十二页。继发症状的治疗第六十九页，共一百六十二页。瘙痒：抗组胺药苯海拉明和非那根缓解瘙痒作用可能与镇静有关可作为夜间瘙痒患者的辅助用药第七十页，共一百六十二页。瘙痒：肝药酶诱导剂利福平：可在７天内使瘙痒缓解，6周内使50%患者的瘙痒消失

-问题：尿色变红，可出现中毒性肾损害、肝毒性，偶有溶血发生苯巴比妥：可增加胆汁酸非依赖性胆汁流，诱导细胞色素P450，增加胆汁酸羟化，对瘙痒有改善作用第七十一页，共一百六十二页。瘙痒：鸦片受体拮抗剂内源性阿片物质与瘙痒的发病机制有关阿片受体拮抗剂如纳美芬、纳络酮和纳曲酮对缓解瘙痒和疲劳有效对胆汁淤积本身无作用第七十二页，共一百六十二页。瘙痒：

5-羟色胺拮抗剂（5-HT）中枢5-HT可能参与诱发胆汁淤积瘙痒昂丹司琼为选择性5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼4－8mg静推，30－60分钟后瘙痒显著减轻，持续时间达2－6小时口服8mgTid，一周后起效第七十三页，共一百六十二页。瘙痒：肝移植手术经上述治疗无效的顽固性瘙痒患者，如因严重影响患者生活质量，可考虑进行肝移植手术第七十四页，共一百六十二页。骨质疏松症慢性胆汁淤积疾病可加重骨质疏松症需要激素治疗，从而导致骨质疏松症缓慢加重这些患者应从乳制品或钙剂中补充钙，1500mg/d，可同时补充维生素D

400-1000

IU/d每1-2年定期检查骨质密度和血清维生素D水平

第七十五页，共一百六十二页。脂溶性维生素缺乏可因肠内胆汁酸减少而发生脂肪泻，导致脂溶性维生素吸收障碍应补充维生素A、D、E和K1继发症状的治疗只是使症状暂时得到缓解，且其疗效有限，应注意原发病的治疗第七十六页，共一百六十二页。结论发病机制：尚未完全阐明诊断：重点为病史、体检、实验室及超声检查，疑有胆管扩张者应作CT、MRCP、ERCP等治疗：主要针对病因，退黄一线药以腺苷蛋氨酸适应最为广泛，强调早期用药，同时应针对继发症状进行治疗第七十七页，共一百六十二页。新生儿黄疸第七十八页，共一百六十二页。本课目的了解胆红素代谢特点鉴别生理性、病理性黄疸诊断新生儿高胆红素血症常见病因及特点治疗目的，有哪些方法第七十九页，共一百六十二页。定义

新生儿黄疸是因胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染。新生儿血中胆红素超过5—7mg/dl（成人超过2mg/dl）可出现肉眼可见的黄疸。第八十页，共一百六十二页。02468101214胆红素mg/dl成人隐性黄疸成人可见黄疸新生儿可见黄疸成人正常值第八十一页，共一百六十二页。胆红素代谢特点

胆红素来源胆红素在血液中的运输肝细胞对胆红素的摄取肝细胞对胆红素的排泄胆红素的肠肝循环第八十二页，共一百六十二页。红细胞的血红蛋白肝细胞Y、Z蛋白摄取葡萄糖醛酸转移酶直接胆红素β葡萄糖醛酸酶肝脏肠道肠肝循环粪、尿胆原胎儿乏氧胆红素代谢红细胞多且大过多破坏生后易被破坏间接胆红素(游离)

白蛋白转运间胆葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸间胆细菌肠道重吸收生成多，转运相对少。肝脏发育未完善，肠酶活力特别高。循环能不好？新生儿第八十三页，共一百六十二页。间胆（脂溶性，无法从胆汁、尿液中排出）直胆（水溶性，可从胆汁、尿液中排出）至少记住葡萄糖醛酸转移酶直接胆红素肝脏间胆葡萄糖醛酸第八十四页，共一百六十二页。

新生儿黄疸

生理性病理性

第八十五页，共一百六十二页。

新生儿黄疸

生理性病理性

高结合高未结合胆红素胆红素

血症血症第八十六页，共一百六十二页。生理性黄疸

physiologicaljaundice

指单纯由于新生儿胆红素代谢特点所致的无临床症状的黄疸。

第八十七页，共一百六十二页。生理性黄疸

由于新生儿胆红素代谢的特点，约50—60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸。该诊断是一个除外诊断，必须除外病理性黄疸的各种原因方可确定。第八十八页，共一百六十二页。生理性黄疸临床特点：1、一般情况良好；2、足月儿生后2—3天出现黄疸，4—5天达高峰，5—7天消退，最迟不超过2周，最高值<221umol/L(12.9mg/dl)。早产儿3—5天出现，5—7天达高峰，7—9天消退，最长可延迟到3—4周,最高值<257umol/L(15mg/dl)；3、每日血清胆红素升高<85umol//(5mg/dl)。第八十九页，共一百六十二页。

病理性黄疸生后24小时内出现黄疸，胆红素＞6mg/dl足月儿胆红素＞12.9mg/dl,早产儿＞15mg/dl.血清结合胆红素＞2mg/dl胆红素每天上升＞5mg/dl黄疸持续时间长，＞2～4周，或进行性加重，或退而复现。第九十页，共一百六十二页。诊断注意事项

不能仅仅依靠胆红素值来判断是生理性黄疸还是病理性黄疸，必须除外各种病理因素。围产因素溶血因素感染因素胎龄…….

第九十一页，共一百六十二页。

早产儿存在病理情况，胆红素在171umol/L(10mg/dl)也可发生胆红素脑病；正常足月儿胆红素虽超过生理正常值，无病理因素，也有可能是生理性黄疸。第九十二页，共一百六十二页。

高胆诊断标准足月儿血清胆红素＞

220.6μmol/L

（12.9mg/dl）早产儿血清胆红素＞256.5μmol/L

（15mg/dl）第九十三页，共一百六十二页。病理性黄疸分类按总胆红素及结合胆红素增高程度分为：高结合胆红素血症

高未结合胆红素血症（高胆）第九十四页，共一百六十二页。病理性黄疸分类按发病机理分为:

胆红素产生增多代谢障碍（摄取、结合）排泄障碍第九十五页，共一百六十二页。一、胆红素生成过多

因过多红细胞的破坏及肠肝循环增多，使胆红素增多。第九十六页，共一百六十二页。一、胆红素生成过多1、红细胞增多症：即静脉血红细胞>6×1012/L，血红蛋白>220g/L，红细胞压积>65%。常见于母-胎或胎-胎间输血，脐带结扎延迟、先天性青紫性心脏病及糖尿病母亲婴儿等。第九十七页，共一百六十二页。一、胆红素生成过多2、血管外溶血：较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血或其它部位出血。第九十八页，共一百六十二页。一、胆红素生成过多3、同族免疫性溶血：见于血型不合如ABO或Rh血型不合等。第九十九页，共一百六十二页。一、胆红素生成过多4、感染：细菌、病毒、螺旋体、衣原体、支原体和原虫等引起的重度感染都可引起溶血，其中金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症较多间。第一百页，共一百六十二页。一、胆红素生成过多5、肠肝循环增加：先天性肠道闭锁、先天性肥厚性幽门狭窄、巨结肠、饥饿、喂养延迟等均可导致胎粪排泄延迟，胆红素重吸收增加；母乳性黄疸，可能与母乳中β-葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内，使肠道内未结合胆红素生成增加有关。第一百零一页，共一百六十二页。一、胆红素生成过多6、红细胞酶缺陷：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD），丙酮酸激酶和己糖激酶缺陷均可影响红细胞正常代谢，使红细胞膜僵硬，变形能力减弱，滞留和破坏于网装内皮系统。第一百零二页，共一百六十二页。一、胆红素生成过多7、红细胞形态异常：遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症等由于红细胞膜结构异常使红细胞在脾脏破坏增加。第一百零三页，共一百六十二页。一、胆红素生成过多8、血红蛋白病：a地中海贫血等病，由于血红蛋白肽链数量和质量缺陷而引起的溶血。第一百零四页，共一百六十二页。一、胆红素生成过多9、其他：维生素E缺乏和低锌血症等，使细胞膜结构改变导致溶血。第一百零五页，共一百六十二页。二、肝脏胆红素代谢障碍

由于肝细胞摄取和结合胆红素的功能低下，使血清未结合胆红素升高。第一百零六页，共一百六十二页。二、肝脏胆红素代谢障碍1、缺氧和感染：如窒息和心力衰竭等，均可抑制肝脏鸟苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶的活性。第一百零七页，共一百六十二页。二、肝脏胆红素代谢障碍2、Crigler-Najjar综合征：即先天性鸟苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶缺乏。属于染色体遗传病。第一百零八页，共一百六十二页。二、肝脏胆红素代谢障碍3、Gibert综合征：即先天性非溶血性未结合胆红素增高症，属常染色体显性遗传。第一百零九页，共一百六十二页。二、肝脏胆红素代谢障碍4、家族性暂时性新生儿黄疸综合征：由于妊娠后期孕妇血清中存在一种孕激素，抑制鸟苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶活性所致。本病有家族史，新生儿早期黄疸重，2—3周自然消退。第一百一十页，共一百六十二页。二、肝脏胆红素代谢障碍5、药物：某些药物可与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点，如：磺胺、水杨酸盐、VitK3、消炎痛、西地兰等。第一百一十一页，共一百六十二页。二、肝脏胆红素代谢障碍6、其他：先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或生理性黄疸消退延迟。第一百一十二页，共一百六十二页。三、胆汁排泄障碍

肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高。第一百一十三页，共一百六十二页。三、胆汁排泄障碍1、新生儿肝炎：多由病毒引起的宫内感染所致，常见有乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等。第一百一十四页，共一百六十二页。三、胆汁排泄障碍2、先天性代谢缺陷病：半乳糖血症、果糖不耐受症等病均可有肝细胞损害。第一百一十五页，共一百六十二页。三、胆汁排泄障碍3、先天性非溶血性结合胆红素增高症，是由肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致。第一百一十六页，共一百六十二页。三、胆汁排泄障碍4、胆管阻塞：先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿，使肝内或肝外胆管阻塞，结合胆红素排泄障碍。是新生儿期阻塞性黄疸的常见原因；胆汁粘稠综合征是由于胆汁淤积在小胆管中，使结合胆红素排泄障碍，见于严重的新生儿溶血病；肝和胆道的肿瘤也可压迫胆管造成阻塞。第一百一十七页，共一百六十二页。鉴别病因

依据：病史黄疸出现时间、伴随表现体检辅助检查第一百一十八页，共一百六十二页。

黄疸出现时间、伴随表现24h内：Rh、ABO溶血病，宫内感染2～3d：生理性；重而持续不退病理性4～5d出现或加深：感染、胎粪排泄延迟消退延迟或持续加深：母乳性、感染性尿黄、便白：胆道梗阻、肝炎第一百一十九页，共一百六十二页。

体检结合胆红素↑，呈暗绿色或阴黄未结合胆红素↑，呈桔黄色或金黄色有无贫血、肝脾大、水肿第一百二十页，共一百六十二页。母乳性黄疸

breastmilkjaundice

第一百二十一页，共一百六十二页。母乳性黄疸分型

早发型 迟发型

黄疸出现时间生后3～4天生后6～8天 黄疸高峰时间生后5～7天生后2～3周 黄疸消退时间2～3周6～12周

第一百二十二页，共一百六十二页。

病因

尚未明确，可能与胆红素的肠肝循环增加有关。第一百二十三页，共一百六十二页。

诊断

目前尚无实验室检测手段赖以确诊，可先排除其他引起黄疸的原因。第一百二十四页，共一百六十二页。

母乳性黄疸处理早发型：频繁喂乳，监测胆红素，达指征光疗迟发型：胆红素＞15mg/dl停母乳；＞20mg/dl光疗第一百二十五页，共一百六十二页。

预后

以往认为良好，但有报道可引起神经系统损害。第一百二十六页，共一百六十二页。新生儿溶血病

hemolyticdiseaseof

thenewborn第一百二十七页，共一百六十二页。发生机理母婴血型不合→胎儿RBC经胎盘入母体→母血型抗体再入胎儿循环→RBC破坏。

Rh、ABO系统最常见。

第一百二十八页，共一百六十二页。ABO溶血：主要发生母亲O型而胎儿A或B型，如母亲AB型而胎儿O型，则不发生ABO溶血。40—50%的ABO溶血病发生在第一胎。第一百二十九页，共一百六十二页。ABO血型不合母O型、子A、B型可发生于第一胎第一百三十页，共一百六十二页。Rh溶血：Rh血型系统中有6种抗原，D、E、C、c、d、e，抗原性强弱依次为D>E>C>c>e，故Rh溶血病中以RhD溶血病最常见，其次是RhE。传统上红细胞缺乏D抗原为Rh阴性，而具有D抗原称为Rh阳性，中国人绝大多数为Rh阳性。母亲若Rh阳性，但也可缺乏Rh系统中其他抗原如E，若胎儿具备该抗原时也可发生溶血病。第一百三十一页，共一百六十二页。Rh溶血病一般不发生在第一胎，因自然界无Rh血型物质，Rh抗体只能由人类红细胞Rh抗原刺激产生。既往输过Rh阳性血的Rh阴性母亲，其第一胎可以发病。抗原性最强的RhD血型不合者，也只有1/20发病：母亲对胎儿红细胞Rh抗原敏感性不同，而且与父亲的血型基因也有关。第一百三十二页，共一百六十二页。

Rh血型不合组合

母Rh(-)、子Rh(+)

母Rh(+)，由抗E、抗C引起第一胎少发第一百三十三页，共一百六十二页。临床表现：

症状轻重与溶血程度基本一致。多数ABO溶血病患儿除黄疸外无其他明显异常，而Rh溶血病患儿临床症状重，甚至死胎。第一百三十四页，共一百六十二页。

临床表现胎儿水肿黄疸贫血，可致晚期贫血肝脾大核黄疸第一百三十五页，共一百六十二页。Rh与ABO溶血病的比较频率苍白水肿黄疸肝脾大第1胎受累贫血直接coombs’Rh不常见显著较常见重度显著很少显著阳性ABO常见轻常见轻—中度较轻约半数轻改良法阳性第一百三十六页，共一百六十二页。实验室检查1、母子血型检查2、检查有无溶血：溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿血红蛋白<145g/L可诊断为贫血；网织红细胞增高（>6%）；血涂片有核红细胞增多（>10/100个白细胞）；血清总胆红素和间胆明显增加。第一百三十七页，共一百六十二页。实验室检查3、致敏红细胞和血型抗体测定改良直接抗人体球蛋白试验：即改良Coombs试验，如有红细胞凝集为阳性。Rh溶血病阳性率高而ABO溶血病病阳性率低。确诊实验。抗体释放试验：也为确诊实验，是检测致敏红细胞的敏感试验。Rh和ABO溶血病一般均为阳性。游离抗体试验：不是确诊试验，有助于估计是否继续溶血及换血后的效果。第一百三十八页，共一百六十二页。诊断产前诊断：凡既往有不明原因的死胎、流产、新生儿重度黄疸史的孕妇及其丈夫均应进行ABO、Rh血型检查，不合者进行孕妇血清中抗体检测。孕妇血清中IgG抗A或抗B>1：64，提示有可能发生ABO溶血病。Rh阴性孕妇在妊娠16周时应检测血中Rh血型抗体作为基础值，以后每2—4周检测一次，抗体效价上升，提示可能发生Rh溶血病。第一百三十九页，共一百六十二页。诊断生后诊断：新生儿娩出后黄疸出现早，且进行性加重，有母子血型不合，改良Coombs试验或抗体释放试验中有一项阳性者即可确诊。第一百四十页，共一百六十二页。胆红素脑病

bilirubin-encephalopathy

（核黄疸

kernicterus）第一百四十一页，共一百六十二页。概述

胆红素脑病（核黄疸）为新生儿溶血病最严重的并发症，早产儿更易发生。多于生后4—7天出现症状，分4期。第一百四十二页，共一百六十二页。

概述未结合胆红素重度升高时，游离胆红素浸润脑组织引起损害。易侵犯基底核。第一百四十三页，共一百六十二页。

高危因素胆红素浓度血脑屏障成熟度缺氧、酸中毒