2022年医学专题-心脏传导系统剖析

心传导系心内科(nèikē)

《心血管解剖学》第一页，共四十二页。概述心肌收缩(shōusuō)心肌特殊(tèshū)心肌心房(xīnfáng)肌心室肌心传导系心传导系:窦房结结间束房间束房室结房室束(His束)左、右束支及其分支Purkinje纤维网变异的副传导束：James旁路纤维、Kent束、Mahaim纤维（一）心传导系的组成第二页，共四十二页。（二）心传导系研究的历史(lìshǐ)回顾1664年Willis——神经元学说1759年Haller——肌元学说1845年

Purkinje——首次描述羊心室特殊心肌纤维1883年Gaskell——心肌钳夹实验1883年

Kent——解剖房室束

His——系统描述房室束1905年Hering——房室束切断(qiēduàn)实验1906年田原淳——描述房室结

Keith&Flack——描述窦房结1907年Wenckebach——描述中结间束1910年Thorel——描述后结间束1916年Bachmann——描述上房间束1913~1914年Kent——描述Kent氏房室副束1947年Mahaim——描述Mahaim结室和束室副束1963年James——描述James旁路纤维

AB第三页，共四十二页。（三）传导系心肌(xīnjī)与一般心肌(xīnjī)的形态、功能比较传导(chuándǎo)系心肌收缩(shōusuō)心肌结组织传导纤维形态功能大小排列肌原纤维横小管糖原细胞连接收缩性自律性传导性小网状很少无有些少大端--端相连少无大量很多中规则多有有些大量

无主要功能很慢(0.05m/s)无潜在功能快（4m/s）有无中等（0.4~1m/s)窦房结：60-80次/分房室结：40-60次/分His束及以下：25-40次/分第四页，共四十二页。心传导(chuándǎo)系—冲动传导模式图第五页，共四十二页。1、位置(wèizhi)、形态上腔静脉(jìngmài)与右心耳之间的界沟的最上端或其右侧1~10mm处，心外膜深面（1-2mm）。呈梭形、半月形或马蹄铁形，长轴平行(píngxíng)于上腔静脉和右心房的交界处。

分头、体、尾三部，体积约为长×宽×厚：15×5×2(mm)；

沿长轴有窦房结动脉贯穿全长。

一、窦房结（sina-atrialnode/Keith-Flack’snode)

第六页，共四十二页。新月形带形梭形胡萝卜形第七页，共四十二页。第八页，共四十二页。第九页，共四十二页。第十页，共四十二页。2、光镜结构(jiégòu)结内有中央动脉(dòngmài)（窦房结支）通过；结内含有(hányǒu)大量的胶原纤维；窦房结细胞散布于胶原纤维中，与普通心肌细胞相比，直径小，着色浅。第十一页，共四十二页。3、电镜结构(jiégòu)P细胞(xìbāo)移行(yíxínɡ)细胞心房肌细胞Purkinje细胞位于窦房结的中央，为起搏细胞。位于P细胞外周，终于心房肌细胞。窦房结外围夹杂的普通心肌纤维。位于窦房结外围，伸入心房肌和结间束中。P细胞：细胞小而圆，细胞核大，细胞器和肌原纤维而散在，细胞间只有少数桥粒和缝隙连接。第十二页，共四十二页。4、动脉(dòngmài)供应约60%起自右冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)窦房结支冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)A、右冠状动脉起始部约40%起自左冠状动脉起自右冠状动脉第十三页，共四十二页。起自右冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)（少见(shǎojiàn)，狗多见）（很少见）C、右冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)终支B、右房中支第十四页，共四十二页。起自左冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)---旋支起始部第十五页，共四十二页。起自右冠状动脉起自左冠状动脉第十六页，共四十二页。5、神经(shénjīng)支配交感神经(jiāogǎn-shénjīng)副交感神经(jiāogǎn-shénjīng)脊髓胸1~5,6节段侧角颈上,中,下神经节上胸部交感神经节颈上,中,下心支胸心支迷走神经背核疑核迷走神经心支心神经节

窦房结心丛（主要是右侧）（主要是右侧）兴奋心跳加快兴奋心跳减慢节前纤维节后纤维第十七页，共四十二页。神经(shénjīng)支配模式图交感神经(jiāogǎn-shénjīng)副交感神经(jiāogǎn-shénjīng)交感神经副交感神经第十八页，共四十二页。二、结间束和房间(fángjiān)束结间束前结间束中结间束后结间束房间束上房间(fángjiān)束下房间(fángjiān)束James旁路纤维、Kent束、Mahaim纤维变异的副传导束：第十九页，共四十二页。三、房室(fánɡshì)结1、位置(wèizhi)、形态

房间隔下部右侧(yòucè)面，冠状窦口、Todaro腱与三尖瓣隔瓣附着处围成的Koch三角处心内膜深面。

房间隔下部右侧面，冠状窦口、

卵圆窝与三尖瓣隔瓣附着处围成的三角形区域的心内膜内深面。第二十页，共四十二页。第二十一页，共四十二页。第二十二页，共四十二页。第二十三页，共四十二页。

形态(xíngtài)

长椭圆形，分为上、下缘，右侧(yòucè)面凸，左侧稍凹。（房室(fánɡshì)连接区）结间束进入房室结的终末部（房区）房室结（结区）房室束的近侧部（束区）房室结区

体积，长×宽×厚：8×4×1(mm)；

有三条结间束进入第二十四页，共四十二页。第二十五页，共四十二页。2、组织(zǔzhī)结构

细胞(xìbāo)交织成网，肌原纤维和横纹较少；

胶原纤维含量(hánliàng)比窦房结少；

没有恒定的中央动脉。P细胞—比窦房结少

移行细胞

心房肌细胞Purkinje细胞数目最多

电镜结构

光镜结构ABC第二十六页，共四十二页。第二十七页，共四十二页。4、动脉(dòngmài)供应(1)房室(fánɡshì)结支约93%来自(láizì)右冠状动脉约7%来自左冠状动脉后室间支(2)左房后支(3)房间隔前支左冠状动脉旋支右冠状动脉/左冠状动脉旋支/窦房结支第二十八页，共四十二页。左房后支为主房间隔前支为主第二十九页，共四十二页。第三十页，共四十二页。第三十一页，共四十二页。第三十二页，共四十二页。5、神经(shénjīng)支配

受交感神经、副交感神经支配，但神经分布不如(bùrú)窦房结丰富；

副交感神经(jiāogǎn-shénjīng)纤维较多，特别是来自左迷走神经的副交感纤维；

交感神经兴奋提高其传导性，副交感神经兴奋降低传导性。第三十三页，共四十二页。四、房室(fánɡshì)束及其左右束支第三十四页，共四十二页。中心(zhōngxīn)纤维体室间隔膜部后下缘室间隔肌部上缘左束支右束支分叉部未分叉部穿越部非穿越部

位置(wèizhi)、形态1、房室(fánɡshì)束（His束）第三十五页，共四十二页。第三十六页，共四十二页。

毗邻

穿越(chuānyuè)部紧邻主动脉瓣环、二尖瓣环；

非穿越(chuānyuè)部行于二尖瓣环、三尖瓣环间；

房室束分叉部前端，左邻(zuǒlín)主动脉瓣右、后瓣之间；右侧有三尖瓣隔瓣附着缘斜越房室束。第三十七页，共四十二页。2、左束支主干前组—室间隔左侧(zuǒcè)面前半部、左心室前侧壁、前乳头肌后组—室间隔左侧(zuǒcè)面后半部、左心室后下壁、后乳头肌间隔(jiàngé)组—室间隔中下部、左心室游离壁长1.5~3cm，在主动脉瓣右瓣、后瓣间穿过室间隔膜部，沿心内膜深面下行至室间隔左侧面中上1/3交界处分支。分支、分布第三十八页，共四十二页。

分叉形式型式(xínɡshì)例数类别(lèibié)二分叉(fēnchā)型三分叉型网状型合计合计人狗猪羊牛478191415107147261624571443842121137三分叉型16.67%二分叉型32.22%网状型51.11%第三十九页，共四十二页。3、右束支主干前组分支—室间隔右侧(yòucè)面前下部、右心室前壁外侧(wàicè)组分支—右心室游离壁后组分支—室间隔后部(hòubù)、右心室游离后壁、后乳头肌沿室间隔肌部右侧面弓向前下，在锥状乳头肌后下方进入节制索，在前乳头肌根部开始分支，主干绕至前外侧再分支。分支、分布第四十页，共四十二页。4、房室束及左、右束支的动脉(dòngmài)供应房室(fánɡshì)束房室(fánɡshì)结支前室间支的第一前穿支左束支前室间支的前穿支后室间支的后穿支右束支房室结支前室间支的前穿支右室前支房室结支第四十一页，共四十二页。内容(nèiróng)