检验项目的临床效能评价-课件

检验项目的临床效能评价P7-761检验项目的临床效能评价P7-7612教学目标与要求掌握：

1.临床应用评价中的“金标准”，2.检验项目临床效能评价的意义及原则，

3.检验项目的临床应用评价指标及其特点。熟悉：检验项目临床效能评价的研究设计方法。了解：提高检验项目效率的方法。P67-7622教学目标与要求掌握：P67-762第三章方法学选择与评价知识回顾临床实验室方法的选择与评价，直接影响检验结果的质量。实验方法分为决定性方法、参考方法和常规方法。参考物质分为一级参考物、二级参考物、校准物和质控物。常规方法应有完整的分析体系（仪器、试剂、校准物）。其校准物的值能通过一条不间断的链，溯源到国际或国家标准规定的量值上。3第三章方法学选择与评价临床实验室方法的选择与评价，直接影响方法学评价或验证实际上是对误差的评估，即系统误差和随机误差。测量不确定度表明赋予被测量之值的分散性。误差则是表明测量结果偏离真值的差值。临床实验室选择方法时考虑方法的准确度、精密度、线性范围、干扰因素、分析测量范围和参考区间等。4方法学评价或验证实际上是对误差的评估，即系统误差和随机误差。方法学的评价一、准确度的评价二、精密度的评价三、检测限的评价四、可报告范围五、参考区间验证P555方法学的评价一、准确度的评价P555第一节检验项目临床效能评价内容和意义第二节研究设计第三节评价方法第四节提高检验项目效率的方法P676第一节检验项目临床效能评价内容和意义P676检测系统：完成一个项目检测涉及的仪器、试剂、校准品、操作程序、质量控制、保养计划等的组合为检测系统。若是手工操作，则还必须包括具体操作人员。补充7检测系统：补充7仪器配套试剂操作程序质量控制保养计划手工操作中具体操作人员真空标本采集管配套离心机校准品检测系统8仪器操作程序质量控制保养计划手工操作中真空标本采集管校第一节检验项目临床效能评价内容和意义新引进的检验项目在临床应用时需进行评价：方法学的评价：技术性能----保证检测方法准确可靠；（检测系统的评价）临床应用价值进行评价：评价结果对疾病的诊疗要具有非常重要的意义（针对真实性、可靠性和适用性进行评价）。P679第一节检验项目临床效能评价内容和意义新引进的检验项目在临床一、检验项目临床效能评价的意义对选择合理、可靠、有效的临床检验项目，正确判断检验结果对于某疾病诊断的贡献大小，确定和执行合理的医疗决策（对疾病的诊疗）具有重要意义。P68AFP对肝癌诊断治疗中的作用10一、检验项目临床效能评价的意义对选择合理、可靠、有效的临床检二、检验项目临床应用证据评价原则方法学评价及临床应用价值评价；遵循循证医学(evidence-basedmedicine，EBM)原则；循证检验医学(evidence-basedlaboratorymedicint,EBLM)：循证医学的原则在检验医学中的应用。P68总的评价原则：11二、检验项目临床应用证据评价原则方法学评价及临床应用价值评价循证检验医学：（详见第十二章）就是在大量可靠的临床应用资料和经验的基础上，研究检验项目的临床应用价值，为临床诊断、疗效观察、病情转归提供最有效、最实用、最经济的检验项目及最合理的组合。“临床应用资料和经验”即证据：新的、可靠的、有说服力的证据。P6812循证检验医学：（详见第十二章）P6812（一）真实性的评价1．被评价的试验和标准诊断法进行盲法对比研究标准诊断法：指对某疾病诊断最可靠的方法，通常又称“金标准”，其可正确的诊断患者是否患有某病或不患有某病，用其评价某一试验的临床价值。P68具体的评价原则：别的行不行？不行！（一）真实性的评价具体的评价原则：13（一）真实性的评价1．被评价的试验和标准诊断法进行盲法对比研“金标准”通常指的是病原学检查、细胞学检查、活体组织检查、尸检、特殊影像检查、长期随访结果、临床专家共同制定被公认的最新诊断标准。实验方法中的参考方法、决定性方法不是临床应用评价中诊断法的“金标准”，务必注意。与标准诊断法进行比对，为避免产生的偏倚，必须采用盲法。P6814“金标准”通常指的是病原学检查、细胞学检查、活体组织检查、尸2．研究对象的选择恰当（1）首先是病例组，必须是经标准诊断法明确诊断的，且应包括各型病例如：早期、中期、晚期病例，治疗前、治疗后的病例，典型及不典型病例等。举例：CA125—卵巢癌，胰腺癌

如选择偏倚，必然产生不正确的结论，如肿瘤标志物的检测，仅选用住院晚期患者，诊断敏感度必定估计偏高。P68152．研究对象的选择恰当P6815（2）对照组：一定包括经标准诊断法诊断为无该病患者若只选择健康人，特异度的估计必然偏高；

还应包括无目标疾病病例，尤其选与目标疾病易混淆的病例；同时性别、年龄应与病例组相近；按统计学要求，病例组、对照组样本量应30例以上。P6816（2）对照组：一定包括经标准诊断法诊断为无该病患者P68163．参考区间的确定恰当参考区间如是作者自己确定的，则要考察其正常人群的选择、样本数量的确定、测定方法的可靠性、数据处理等方面是否正确；如是应用文献资料，则应考虑是否适合本地区，有无进行验证。P68173．参考区间的确定恰当P6817

4．验证---对原评价进行验证的问题某试验应用于另一组病例具有相同真实性，实际上就是考察其复现性。P6818

4．验证---对原评价进行验证的问题P6818（二）临床应用意义的评价１．有敏感度、特异度或阳性似然比的计算注意：统计学上判断不能代替临床应用意义评价。P682．分层似然比的计算做ROC曲线时，必定要做分层统计，计算不同连续分组数据的灵敏度及特异度。（参阅P73）19（二）临床应用意义的评价１．有敏感度、特异度或阳性似然比的计（三）适用性的评价①该试验可否推广应用：与方法学评价中的适用性评价有所区别，此处更注重对疾病诊疗中的临床应用；②患者的验前概率能否合理估算；③验后概率是否对患者处理有帮助。P6920（三）适用性的评价①该试验可否推广应用：与方法学评价中的适适用性评价：仪器设备、试剂的费用多少、来源、操作难度及效率、效益、效能、不良反应、对患者的危险性、患者的依从性等。首先评价：该项目是否有利于疾病的诊断、治疗和预防策略，得到最佳健康服务结果。其次考虑经济效益：若某检验项目虽然技术和诊断性能好，具有好的临床效能，但所需费用昂贵，也降低了其实用性。P6921适用性评价：仪器设备、试剂的费用多少、来源、操作难度及效率、第二节检验项目临床效能评价研究设计一、确定研究目标二、样本的总体和抽样计划三、金标准和评价指标四、估算样本量和避免偏倚22第二节检验项目临床效能评价研究设计一、确定研究目标22①评价的项目；

②观察内容；

③该研究的临床实际意义；

④这是一个新项目、新应用成熟的项目，还是已应用成熟的项目；

⑤已有类似的或可以与之竞争的项目。一、确定研究目标，并清楚地阐明研究目标P6923①评价的项目；

②观察内容；

③该研究的临床实际意义；二、样本的总体和抽样计划研究的样本总体要考虑患者的分布特征，如：人口统计学、症状体征、合并症以及疾病的阶段、程度、部位等，也应包含不同临床机构或地理位置的患者。P6924二、样本的总体和抽样计划研究的样本总体P6924病例组：即被金标准证实的患者对照组：金标准证实为未患该病的人，对照组可以是健康者或其他疾病的患者。

P692.抽样计划

用于评价的受试对象包括两组：25P692.抽样计划251.探索研究阶段：

对每个患者采用回顾性抽样，其真实疾病从试验记录和疾病登记资料得到。

2.挑战研究阶段：仔细考虑目标患者总体特征频谱，重点考虑目标患者病理学、临床表现、合并症。

3.临床研究阶段：患者样本必须真实代表样本总体。抽样时需要考虑不同的研究阶段P69261.探索研究阶段：对每个患者采用回顾性抽样，其真实三、金标准和评价指标金标准(goldstandard)是指被公认的诊断疾病的最可靠的方法，如病理诊断常常被作为肿瘤诊断的金标准。金标准能正确地区分受试者患病与否，若金标准选择不妥，可能会造成错误分类，影响对该临床检验项目的正确评价。

P6927三、金标准和评价指标金标准(goldstandard)是指最基本的指标：灵敏度和特异度综合指标：准确度、尤登指数、似然比，患病率的预测值，受试者工作特征曲线等。评价指标P7028最基本的指标：灵敏度和特异度评价指标P7028四、估算样本量和避免偏倚

每个检验项目的敏感度及特异度均是稳定的指标。按照估计总体率样本含量估算方法，计算病例组样本含量n1，对照组样本含量n2,△为容许误差。P7029四、估算样本量和避免偏倚每个检验项目的敏感度及特异度均是稳通过选择可靠的金标准严格地选择研究对象以盲法同步用被评价检验项目测试研究对象以避免信息偏倚同时应注意统计学的正确使用P7030通过选择可靠的金标准P7030第三节检验项目临床效能评价方法一、灵敏度和特异度二、预测值和似然比三、ROC曲线分析四、临床应用评价指标的综合分析P7031第三节检验项目临床效能评价方法一、灵敏度和特异度P703检验项目临床效能评价指标：①灵敏度②特异度③预测值(含阳性预测值及阴性预测值)④诊断指数⑤诊断效率(含阳性似然比及阴性似然比)P7032检验项目临床效能评价指标：P7032

金标准

有病无病合计

阳性真阳性（a）假阳性（b）a+b

阴性假阴性（c）真阴性（d）c+d

合计a+c

b+d

a+b+c+d

P70一、敏感度和特异度1．四格表的应用诊断性试验33

灵敏度(sensitivity，SEN)=a／(a+c)

特异度(specificity，SPE)=d／(b+d)

阳性预测值=a／(a+b)

阴性预测值=d／(c+d)

诊断指数=敏感度+特异度

诊断效率(准确度)=(a+d)／(a+b+c+d)100%

阳性似然比=敏感度/(1－特异度)

阴性似然比=(1－敏感度)／特异度

2．诊断性试验评价指标的计算P7034灵敏度(sensitivity，SEN)=a／(a+c)

特是诊断试验能将实际有病的人正确地判为患者的能力，即患者被判为阳性的概率。诊断试验结果为阳性的患者与在金标准诊断为患者间的比例。反映检出患者的能力，该值越大，漏诊病例(漏诊率)越少。

灵敏度(SEN)=真阳性／(真阳性+假阴性)×100%P71（1）灵敏度（sensitivity）又称真阳性率(truepositiverate，TPR)诊断性试验的灵敏度35是诊断试验能将实际有病的人正确地判为患者的能力，即患者被判为是诊断试验能将实际“无病”的人正确地判为无病的能力，即无病者被判为阴性的概率。诊断试验结果为阴性的无病者与在金标准诊断为无病者间的比例。反映检出未患病者的能力，真阴性例数越多，则特异度越高，误诊病例(误诊率)越少特异度(SPE)=真阴性／(真阴性+假阳性)×100%P71（2）特异度（specificity），又称真阴性率(truenegativerate，TNR)36是诊断试验能将实际“无病”的人正确地判为无病的能力，即无病者敏感度与特异度：评价真实性的基本指标。理论上：一项理想的检验项目其灵敏度、特异度最好均为100％，即假阳性与假阴性均为零，无一漏诊与误诊。实际上：灵敏度和特异度是矛盾的统一体，二者存在交叉区域，随着诊断分界点的变化而变化。P7137敏感度与特异度：评价真实性的基本指标。P7137病例组诊断界点对照组漏诊率(β)误诊率(α)特异度（1-α）灵敏度（1-β）灵敏度与特异度的关系P71对照组漏诊率(β)

诊断界点病例组误诊率(α)

特异度(1-α)

灵敏度(1-β)

38病例组诊断界点对照组漏诊率(β)

测定值D正常人患者频数DFNFP测定值正常人患者频数TNTP3．诊断分界点理想模式：取中间一点(D点)分界值假阳性和假阴性均为O（没有重叠）。现实：许多检验项目健康人与患者结果分布有交叉。理想的检验项目健康群体与患者群体分布实际的检验项目健康群体与患者群体分布P71正常人正常人患者患者39

测定值D正常人患者分界值的高低直接影响检验项目诊断性试验评价指标。先初步确定几个分界值：分别计算真阳性、真阴性、假阳性、假阴性数值，进一步计算诊断灵敏度、诊断特异度等指标最后根据早期诊断、疗效观察、流行病学调查等各种不同目的确定分界值。P7140分界值的高低直接影响检验项目诊断性试验评价指标。P71404．尤登指数尤登指数(Youden’sindex)又称正确指数，是指灵敏度和特异度之和减去1。计算公式为：尤登指数=(灵敏度+特异度)－1P72是综合评价真实性的指标，理想的试验应为l。414．尤登指数P72是综合评价真实性的指标，理想的试验应为l。二、似然比和预测值表达的是患某种疾病患者所测定不同结果范围中，患该病与不患该病的比值。只有阳性、阴性结果时，一般分阳性似然比及阴性似然比两种。P721．似然比(likelihoodratio,LR)42二、似然比和预测值表达的是患某种疾病患者所测定不同结果范围中（1）阳性似然比(+LR)：真阳性率(TPR)与假阳性率(FPR)的比值。当就诊者的该诊断性试验结果为阳性时，其患病与不患病的机会比，显然阳性似然比的值越高，检验结果阳性时，诊断为某病的概率越大，该检测方法确诊疾病的能力就越强。阳性似然比=真阳性率/假阳性率=灵敏度/（1-特异度）P7243（1）阳性似然比(+LR)：真阳性率(TPR)与假阳性率(F（2）阴性似然比(-LR)：假阴性率(FNR)与真阴性率(TNR)的比值。当某就诊者的该诊断性试验结果为阴性时，其患病与不患病的机会比。显然阴性似然比越小，则检验结果阴性时，患某病的概率越小，该检测方法排除疾病的能力就越好。阴性似然比=假阴性率/真阴性率=（1-灵敏度）/特异度P7244（2）阴性似然比(-LR)：假阴性率(FNR)与真阴性率(2.预测值(predictivevalue，PV)是表示诊断试验能做出正确判断的概率，又分为：阳性预测值(positivepredictivevalue,PPV)阴性预测值(negativepredictivevalue,NPV)P72452.预测值(predictivevalue，PV)P72阳性预测值：是指真阳性人数占诊断试验结果阳性人数百分比。

表示试验结果阳性者属于真病例概率。阴性预测值：是指真阴性人数占试验结果阴性人数的百分比。表示试验结果阴性者属于非病例的概率。

P7246阳性预测值：是指真阳性人数占诊断试验结果阳性人数百分比。

试验的灵敏度愈高，阳性预测值就越高；

特异度越高的试验，阴性预测值就越好检验项目的灵敏度和特异度并不能完全决定检验的阳性预测值。与人群某病的患病率有关，患病率低则相对抽样标本中的阳性预测值就低，只有足够大的样本才可能与总体相近。P7247试验的灵敏度愈高，阳性预测值就越高；

特异度越高的试验，三、ROC曲线分析ROC是受试者工作特征曲线(receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC)又称相对工作特性曲线原来是雷达屏幕上通过飞行物的回响来判断飞行物的一种方法。做临界值的判断及不同试验临床价值的比较。P7348三、ROC曲线分析ROC是受试者工作特征曲线(receive首先要将测定结果分层，计算各层敏感度及特异度，然后以真阳性率(敏感度)为纵坐标，假阳性率(1－特异度)为横坐标，将各层结果绘图，连接各点使成曲线。其中离左上角最近的一点，即其临界值。ROC曲线绘制步骤P7349首先要将测定结果分层，计算各层敏感度及特异度，ROC曲线绘制ROC曲线图P7450ROC曲线图P7450ROC曲线图还可比较两种诊断试验临床价值。其原则是曲线下覆盖面积越大临床价值越大。甲法比乙法临床价值要大。ROC比较示意图P7451ROC曲线图还可比较两种诊断试验临床价值。其原则是曲线下覆盖(1)选择最佳分界值：取ROC曲线上的拐点作为分界值将会得到最大的准确性，但是必须结合似然比、尤登指数以及筛查和确诊等试验目的综合确定。

(2)诊断效率分析：利用曲线下的面积来评价不同检验项目或不同检测方法对某种疾病的诊断价值。

(3)对检验结果的评价：灵敏度和特异度随着诊断分界点的升高或降低而变化。ROC曲线的临床应用P7352(1)选择最佳分界值：取ROC曲线上的拐点作为分界值将临床检验中若有多个独立的同类检验项目结果合并成sROC曲线(summaryROCcurve,sROC)

该法与Meta分析方法的原理相同Meta分析的目的是对多个同类独立研究的结果进行汇总和合并分析，以达到增大样本含量，提高检验效能的目的当多个研究结果不一致或都无统计学意义时，用Meta分析可得到更加接近真实情况的统计分析结果

P7453临床检验中若有多个独立的同类检验项目结果合并成sROC曲线(四、临床应用评价指标综合分析1.特异度、灵敏度，两个最重要的指标。

其他评价指标都可用它们来推导。缺少这两个指标，该检验项目无法进行评价。在撰写和评价论文，在引进或评价一项新检验项目，这两个指标必须具备可供分析的资料。P7454四、临床应用评价指标综合分析1.特异度、灵敏度，两个最重要

2.阳性及阴性预测值是指导临床诊断时比灵敏度、特异度更直观、更容易理解的指标，应用广泛。当患者的检验结果为阳性时，必须参考该检验项目的阳性预测值，结果为阴性时必须参考其阴性预测值。在实验设计中，疾病组与对照组的样本组成有所变化时，可以影响到预测值的大小，造成误解。P7455

2.阳性及阴性预测值是指导临床诊断时比灵敏度、特异度更

3.准确性、尤登指数及诊断效率是综合灵敏度、特异度计算出来的。原认为是很好的评价指标，实际上是很有限。举例：如甲、乙两个试验灵敏度分别为80％、95％，而特异度分别为95％、80％，上述指标结果是相同或相近的[尤登指数=(0.8+0.95)-1=0.75]，但这两个试验临床应用价值是不同的，甲试验可能在确诊时更有价值，乙试验用于筛查更好。P7456

3.准确性、尤登指数及诊断效率是综合灵敏度、特异度计算

4.似然比表达的是在某一检验项目的某个数值范围内患有或不患有某种疾病的概率。似然比是将灵敏度及特异度较好结合起来的指标。阳性似然比数值越大，当试验结果阳性时，诊断某病可能性越大。阴性似然比数值越小，当试验正常时（阴性），患某病可能性越小。P7457

4.似然比表达的是在某一检验项目的某个数值范围内患有或不5.ROC分析方法目前公认的评价准确度的标准方法。在循证医学、临床试验、临床检验、统计模型好坏的判别等方面具有十分重要的应用价值。P74585.ROC分析方法P7458第四节

提高检验项目效率的方法

一、选择患病率高的人群二、采用联合试验的方法P7559第四节

提高检验项目效率的方法

一、选择患病率高的人群P

检验项目的灵敏度与特异度是相对固定的；人群患病率水平对一项检验项目阳性预测值的影响却很大；如果将一项检验项目用于患病率低的人群，则阳性预测值较低；若将其用于高危人群，则可明显提高阳性预测值。一、选择患病率高的人群P7560

检验项目的灵敏度与特异度是相对固定的；一、选择患病率高的二、采用联合试验的方法1．并联试验(paralleltest)

又称平行试验，只要一种试验是阳性即判断“异常”，并联试验提高了敏感度，降低了特异度。并联试验敏感度=敏感度甲+(1－敏感度甲)×敏感度乙并联试验特异度=特异度甲×特异度乙

P7561二、采用联合试验的方法1．并联试验(paralleltes如有三种试验联合应用(1)先计算甲、乙两种试验并联试验的敏感度(即敏感度甲+乙)(2)再计算三种试验联合应用时的敏感度。

(设为敏感度(甲+乙+丙))敏感度(甲+乙+丙)=敏感度(甲+乙)+(1－敏感度甲+乙)×敏感度丙(3)三种试验联合应用时的特异度计算公式

特异度甲+乙+丙=特异度甲×特异度乙×特异度丙

P7562如有三种试验联合应用P75622．串联试验(serialtest)：又称序列试验，所有试验皆阳性才判为“异常”，这种联合是提高了特异度，降低了敏感度。敏感度(甲+乙)

＝敏感度甲×敏感度乙

特异度(甲+乙)

＝特异度甲+(1－特异度甲)×特异度乙

P75632．串联试验(serialtest)：又称序列试验，所有试如有三种试验联合应用时(1)敏感度甲+乙+丙

＝敏感度甲×敏感度乙×敏感度丙(2)特异度（甲+乙+丙）=特异度（甲+乙)+(1－特异度(甲+乙))×特异度丙更多种试验联合应用时，其平行试验、序列试验之敏感度可按同理进行计算。P7664如有三种试验联合应用时P7664本章小结对检验项目临床应用价值评价，对其真实性、可靠性和实用性进行科学的客观的评价。评价指标主要是灵敏度、特异性、预测值、似然比、ROC曲线等。临床效能评价首先要确定研究目标，有抽样计划，必须严格选择金标准诊断方法，了解预测值与患病率的相互关系。诊断分界点是平衡灵敏度和特异性的砝码，采用ROC曲线找到合适的诊断分界点和最大的诊断效能。通过联合试验来提高诊断效率。65本章小结对检验项目临床应用价值评价，对其真实性、可靠性和实用1.周新，府伟灵.临床生物化学与检验指导（第4版）.北京：人民卫生出版社，2008.2.钱士匀.临床生物化学与检验指导（第4版）.北京：人民卫生出版社，2011.3.垄道元，赵建宏．临床实验室管理学[M]．武汉：华中科技大学出版社，2014．4./

参考资料661.周新，府伟灵.临床生物化学与检验指导（第4版）.北

检验项目的临床效能评价P7-7667检验项目的临床效能评价P7-76168教学目标与要求掌握：

1.临床应用评价中的“金标准”，2.检验项目临床效能评价的意义及原则，

3.检验项目的临床应用评价指标及其特点。熟悉：检验项目临床效能评价的研究设计方法。了解：提高检验项目效率的方法。P67-76682教学目标与要求掌握：P67-762第三章方法学选择与评价知识回顾临床实验室方法的选择与评价，直接影响检验结果的质量。实验方法分为决定性方法、参考方法和常规方法。参考物质分为一级参考物、二级参考物、校准物和质控物。常规方法应有完整的分析体系（仪器、试剂、校准物）。其校准物的值能通过一条不间断的链，溯源到国际或国家标准规定的量值上。69第三章方法学选择与评价临床实验室方法的选择与评价，直接影响方法学评价或验证实际上是对误差的评估，即系统误差和随机误差。测量不确定度表明赋予被测量之值的分散性。误差则是表明测量结果偏离真值的差值。临床实验室选择方法时考虑方法的准确度、精密度、线性范围、干扰因素、分析测量范围和参考区间等。70方法学评价或验证实际上是对误差的评估，即系统误差和随机误差。方法学的评价一、准确度的评价二、精密度的评价三、检测限的评价四、可报告范围五、参考区间验证P5571方法学的评价一、准确度的评价P555第一节检验项目临床效能评价内容和意义第二节研究设计第三节评价方法第四节提高检验项目效率的方法P6772第一节检验项目临床效能评价内容和意义P676检测系统：完成一个项目检测涉及的仪器、试剂、校准品、操作程序、质量控制、保养计划等的组合为检测系统。若是手工操作，则还必须包括具体操作人员。补充73检测系统：补充7仪器配套试剂操作程序质量控制保养计划手工操作中具体操作人员真空标本采集管配套离心机校准品检测系统74仪器操作程序质量控制保养计划手工操作中真空标本采集管校第一节检验项目临床效能评价内容和意义新引进的检验项目在临床应用时需进行评价：方法学的评价：技术性能----保证检测方法准确可靠；（检测系统的评价）临床应用价值进行评价：评价结果对疾病的诊疗要具有非常重要的意义（针对真实性、可靠性和适用性进行评价）。P6775第一节检验项目临床效能评价内容和意义新引进的检验项目在临床一、检验项目临床效能评价的意义对选择合理、可靠、有效的临床检验项目，正确判断检验结果对于某疾病诊断的贡献大小，确定和执行合理的医疗决策（对疾病的诊疗）具有重要意义。P68AFP对肝癌诊断治疗中的作用76一、检验项目临床效能评价的意义对选择合理、可靠、有效的临床检二、检验项目临床应用证据评价原则方法学评价及临床应用价值评价；遵循循证医学(evidence-basedmedicine，EBM)原则；循证检验医学(evidence-basedlaboratorymedicint,EBLM)：循证医学的原则在检验医学中的应用。P68总的评价原则：77二、检验项目临床应用证据评价原则方法学评价及临床应用价值评价循证检验医学：（详见第十二章）就是在大量可靠的临床应用资料和经验的基础上，研究检验项目的临床应用价值，为临床诊断、疗效观察、病情转归提供最有效、最实用、最经济的检验项目及最合理的组合。“临床应用资料和经验”即证据：新的、可靠的、有说服力的证据。P6878循证检验医学：（详见第十二章）P6812（一）真实性的评价1．被评价的试验和标准诊断法进行盲法对比研究标准诊断法：指对某疾病诊断最可靠的方法，通常又称“金标准”，其可正确的诊断患者是否患有某病或不患有某病，用其评价某一试验的临床价值。P68具体的评价原则：别的行不行？不行！（一）真实性的评价具体的评价原则：79（一）真实性的评价1．被评价的试验和标准诊断法进行盲法对比研“金标准”通常指的是病原学检查、细胞学检查、活体组织检查、尸检、特殊影像检查、长期随访结果、临床专家共同制定被公认的最新诊断标准。实验方法中的参考方法、决定性方法不是临床应用评价中诊断法的“金标准”，务必注意。与标准诊断法进行比对，为避免产生的偏倚，必须采用盲法。P6880“金标准”通常指的是病原学检查、细胞学检查、活体组织检查、尸2．研究对象的选择恰当（1）首先是病例组，必须是经标准诊断法明确诊断的，且应包括各型病例如：早期、中期、晚期病例，治疗前、治疗后的病例，典型及不典型病例等。举例：CA125—卵巢癌，胰腺癌

如选择偏倚，必然产生不正确的结论，如肿瘤标志物的检测，仅选用住院晚期患者，诊断敏感度必定估计偏高。P68812．研究对象的选择恰当P6815（2）对照组：一定包括经标准诊断法诊断为无该病患者若只选择健康人，特异度的估计必然偏高；

还应包括无目标疾病病例，尤其选与目标疾病易混淆的病例；同时性别、年龄应与病例组相近；按统计学要求，病例组、对照组样本量应30例以上。P6882（2）对照组：一定包括经标准诊断法诊断为无该病患者P68163．参考区间的确定恰当参考区间如是作者自己确定的，则要考察其正常人群的选择、样本数量的确定、测定方法的可靠性、数据处理等方面是否正确；如是应用文献资料，则应考虑是否适合本地区，有无进行验证。P68833．参考区间的确定恰当P6817

4．验证---对原评价进行验证的问题某试验应用于另一组病例具有相同真实性，实际上就是考察其复现性。P6884

4．验证---对原评价进行验证的问题P6818（二）临床应用意义的评价１．有敏感度、特异度或阳性似然比的计算注意：统计学上判断不能代替临床应用意义评价。P682．分层似然比的计算做ROC曲线时，必定要做分层统计，计算不同连续分组数据的灵敏度及特异度。（参阅P73）85（二）临床应用意义的评价１．有敏感度、特异度或阳性似然比的计（三）适用性的评价①该试验可否推广应用：与方法学评价中的适用性评价有所区别，此处更注重对疾病诊疗中的临床应用；②患者的验前概率能否合理估算；③验后概率是否对患者处理有帮助。P6986（三）适用性的评价①该试验可否推广应用：与方法学评价中的适适用性评价：仪器设备、试剂的费用多少、来源、操作难度及效率、效益、效能、不良反应、对患者的危险性、患者的依从性等。首先评价：该项目是否有利于疾病的诊断、治疗和预防策略，得到最佳健康服务结果。其次考虑经济效益：若某检验项目虽然技术和诊断性能好，具有好的临床效能，但所需费用昂贵，也降低了其实用性。P6987适用性评价：仪器设备、试剂的费用多少、来源、操作难度及效率、第二节检验项目临床效能评价研究设计一、确定研究目标二、样本的总体和抽样计划三、金标准和评价指标四、估算样本量和避免偏倚88第二节检验项目临床效能评价研究设计一、确定研究目标22①评价的项目；

②观察内容；

③该研究的临床实际意义；

④这是一个新项目、新应用成熟的项目，还是已应用成熟的项目；

⑤已有类似的或可以与之竞争的项目。一、确定研究目标，并清楚地阐明研究目标P6989①评价的项目；

②观察内容；

③该研究的临床实际意义；二、样本的总体和抽样计划研究的样本总体要考虑患者的分布特征，如：人口统计学、症状体征、合并症以及疾病的阶段、程度、部位等，也应包含不同临床机构或地理位置的患者。P6990二、样本的总体和抽样计划研究的样本总体P6924病例组：即被金标准证实的患者对照组：金标准证实为未患该病的人，对照组可以是健康者或其他疾病的患者。

P692.抽样计划

用于评价的受试对象包括两组：91P692.抽样计划251.探索研究阶段：

对每个患者采用回顾性抽样，其真实疾病从试验记录和疾病登记资料得到。

2.挑战研究阶段：仔细考虑目标患者总体特征频谱，重点考虑目标患者病理学、临床表现、合并症。

3.临床研究阶段：患者样本必须真实代表样本总体。抽样时需要考虑不同的研究阶段P69921.探索研究阶段：对每个患者采用回顾性抽样，其真实三、金标准和评价指标金标准(goldstandard)是指被公认的诊断疾病的最可靠的方法，如病理诊断常常被作为肿瘤诊断的金标准。金标准能正确地区分受试者患病与否，若金标准选择不妥，可能会造成错误分类，影响对该临床检验项目的正确评价。

P6993三、金标准和评价指标金标准(goldstandard)是指最基本的指标：灵敏度和特异度综合指标：准确度、尤登指数、似然比，患病率的预测值，受试者工作特征曲线等。评价指标P7094最基本的指标：灵敏度和特异度评价指标P7028四、估算样本量和避免偏倚

每个检验项目的敏感度及特异度均是稳定的指标。按照估计总体率样本含量估算方法，计算病例组样本含量n1，对照组样本含量n2,△为容许误差。P7095四、估算样本量和避免偏倚每个检验项目的敏感度及特异度均是稳通过选择可靠的金标准严格地选择研究对象以盲法同步用被评价检验项目测试研究对象以避免信息偏倚同时应注意统计学的正确使用P7096通过选择可靠的金标准P7030第三节检验项目临床效能评价方法一、灵敏度和特异度二、预测值和似然比三、ROC曲线分析四、临床应用评价指标的综合分析P7097第三节检验项目临床效能评价方法一、灵敏度和特异度P703检验项目临床效能评价指标：①灵敏度②特异度③预测值(含阳性预测值及阴性预测值)④诊断指数⑤诊断效率(含阳性似然比及阴性似然比)P7098检验项目临床效能评价指标：P7032

金标准

有病无病合计

阳性真阳性（a）假阳性（b）a+b

阴性假阴性（c）真阴性（d）c+d

合计a+c

b+d

a+b+c+d

P70一、敏感度和特异度1．四格表的应用诊断性试验99

灵敏度(sensitivity，SEN)=a／(a+c)

特异度(specificity，SPE)=d／(b+d)

阳性预测值=a／(a+b)

阴性预测值=d／(c+d)

诊断指数=敏感度+特异度

诊断效率(准确度)=(a+d)／(a+b+c+d)100%

阳性似然比=敏感度/(1－特异度)

阴性似然比=(1－敏感度)／特异度

2．诊断性试验评价指标的计算P70100灵敏度(sensitivity，SEN)=a／(a+c)

特是诊断试验能将实际有病的人正确地判为患者的能力，即患者被判为阳性的概率。诊断试验结果为阳性的患者与在金标准诊断为患者间的比例。反映检出患者的能力，该值越大，漏诊病例(漏诊率)越少。

灵敏度(SEN)=真阳性／(真阳性+假阴性)×100%P71（1）灵敏度（sensitivity）又称真阳性率(truepositiverate，TPR)诊断性试验的灵敏度101是诊断试验能将实际有病的人正确地判为患者的能力，即患者被判为是诊断试验能将实际“无病”的人正确地判为无病的能力，即无病者被判为阴性的概率。诊断试验结果为阴性的无病者与在金标准诊断为无病者间的比例。反映检出未患病者的能力，真阴性例数越多，则特异度越高，误诊病例(误诊率)越少特异度(SPE)=真阴性／(真阴性+假阳性)×100%P71（2）特异度（specificity），又称真阴性率(truenegativerate，TNR)102是诊断试验能将实际“无病”的人正确地判为无病的能力，即无病者敏感度与特异度：评价真实性的基本指标。理论上：一项理想的检验项目其灵敏度、特异度最好均为100％，即假阳性与假阴性均为零，无一漏诊与误诊。实际上：灵敏度和特异度是矛盾的统一体，二者存在交叉区域，随着诊断分界点的变化而变化。P71103敏感度与特异度：评价真实性的基本指标。P7137病例组诊断界点对照组漏诊率(β)误诊率(α)特异度（1-α）灵敏度（1-β）灵敏度与特异度的关系P71对照组漏诊率(β)

诊断界点病例组误诊率(α)

特异度(1-α)

灵敏度(1-β)

104病例组诊断界点对照组漏诊率(β)

测定值D正常人患者频数DFNFP测定值正常人患者频数TNTP3．诊断分界点理想模式：取中间一点(D点)分界值假阳性和假阴性均为O（没有重叠）。现实：许多检验项目健康人与患者结果分布有交叉。理想的检验项目健康群体与患者群体分布实际的检验项目健康群体与患者群体分布P71正常人正常人患者患者105

测定值D正常人患者分界值的高低直接影响检验项目诊断性试验评价指标。先初步确定几个分界值：分别计算真阳性、真阴性、假阳性、假阴性数值，进一步计算诊断灵敏度、诊断特异度等指标最后根据早期诊断、疗效观察、流行病学调查等各种不同目的确定分界值。P71106分界值的高低直接影响检验项目诊断性试验评价指标。P71404．尤登指数尤登指数(Youden’sindex)又称正确指数，是指灵敏度和特异度之和减去1。计算公式为：尤登指数=(灵敏度+特异度)－1P72是综合评价真实性的指标，理想的试验应为l。1074．尤登指数P72是综合评价真实性的指标，理想的试验应为l。二、似然比和预测值表达的是患某种疾病患者所测定不同结果范围中，患该病与不患该病的比值。只有阳性、阴性结果时，一般分阳性似然比及阴性似然比两种。P721．似然比(likelihoodratio,LR)108二、似然比和预测值表达的是患某种疾病患者所测定不同结果范围中（1）阳性似然比(+LR)：真阳性率(TPR)与假阳性率(FPR)的比值。当就诊者的该诊断性试验结果为阳性时，其患病与不患病的机会比，显然阳性似然比的值越高，检验结果阳性时，诊断为某病的概率越大，该检测方法确诊疾病的能力就越强。阳性似然比=真阳性率/假阳性率=灵敏度/（1-特异度）P72109（1）阳性似然比(+LR)：真阳性率(TPR)与假阳性率(F（2）阴性似然比(-LR)：假阴性率(FNR)与真阴性率(TNR)的比值。当某就诊者的该诊断性试验结果为阴性时，其患病与不患病的机会比。显然阴性似然比越小，则检验结果阴性时，患某病的概率越小，该检测方法排除疾病的能力就越好。阴性似然比=假阴性率/真阴性率=（1-灵敏度）/特异度P72110（2）阴性似然比(-LR)：假阴性率(FNR)与真阴性率(2.预测值(predictivevalue，PV)是表示诊断试验能做出正确判断的概率，又分为：阳性预测值(positivepredictivevalue,PPV)阴性预测值(negativepredictivevalue,NPV)P721112.预测值(predictivevalue，PV)P72阳性预测值：是指真阳性人数占诊断试验结果阳性人数百分比。

表示试验结果阳性者属于真病例概率。阴性预测值：是指真阴性人数占试验结果阴性人数的百分比。表示试验结果阴性者属于非病例的概率。

P72112阳性预测值：是指真阳性人数占诊断试验结果阳性人数百分比。

试验的灵敏度愈高，阳性预测值就越高；

特异度越高的试验，阴性预测值就越好检验项目的灵敏度和特异度并不能完全决定检验的阳性预测值。与人群某病的患病率有关，患病率低则相对抽样标本中的阳性预测值就低，只有足够大的样本才可能与总体相近。P72113试验的灵敏度愈高，阳性预测值就越高；

特异度越高的试验，三、ROC曲线分析ROC是受试者工作特征曲线(receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC)又称相对工作特性曲线原来是雷达屏幕上通过飞行物的回响来判断飞行物的一种方法。做临界值的判断及不同试验临床价值的比较。P73114三、ROC曲线分析ROC是受试者工作特征曲线(receive首先要将测定结果分层，计算各层敏感度及特异度，然后以真阳性率(敏感度)为纵坐标，假阳性率(1－特异度)为横坐标，将各层结果绘图，连接各点使成曲线。其中离左上角最近的一点，即其临界值。ROC曲线绘制步骤P73115首先要将测定结果分层，计算各层敏感度及特异度，ROC曲线绘制ROC曲线图P74116ROC曲线图P7450ROC曲线图还可比较两种诊断试验临床价值。其原则是曲线下覆盖面积越大临床价值越大。甲法比乙法临床价值要大。ROC比较示意图P74117ROC曲线图还可比较两种诊断试验临床价值。其原则是曲线下覆盖(1)选择最佳分界值：取ROC曲线上的拐点作为分界值将会得到最大的准确性，但是必须结合似然比、尤登指数以及筛查和确诊等试验目的综合确定。

(2)诊断效率分析：利用曲线下的面积来评价不同检验项目或不同检测方法对某种疾病的诊断价值。

(3)对检验结果的评价：灵敏度和特异度随着诊断分界点的升高或降低而变化。ROC曲线的临床应用P73118(1)选择最佳分界值：取ROC曲线上的拐点作为分界值将临床检验中若有多个独立的同类检验项目结果合并成sROC曲线(summaryROCcurve,sROC)

该法与Meta分析方法的原理相同Meta分析的目的是对多个同类独立研究的结果进行汇总和合并分析，以达到增大样本含量，提高检验效能的目的当多个研究结果不一致或都无统计学意义时，用Meta分析可得到更加接近真实情况的统计分析结果

P74119临床检验中若有多个独立的同类检验项目结果合并成sROC曲线(四、临床应用评价指标综合分析1.特异度、灵敏度，两个最重要的指标。

其他评价指标都可用它们来推导。缺少这两个指标，该检验项目无法进行评价。在撰写和评价论文，在引进或评价一项新检验项目，这两个指标必须具备可供分析的资料。P74120四、临床应用评价指标综合分析1.特异度、灵敏度，两个最重要

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