老年高血压的规范化诊断与治疗

老年高血压的规范化诊断与治疗

河北省人民医院河北省老年医学研究所郭艺芳高血压患病率随着年龄增长而增加Framingham心脏研究<60岁80岁左右≥80岁高血压*患病率%*SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHgFranklinS,etal.Circulation1999;100:354-60.老年高血压的诊断与治疗中国专家共识中国医师协会心血管内科医师分会中国医师协会循证医学专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会主要内容老年高血压的定义老年高血压的防治现状老年高血压的临床特点老年高血压的治疗高龄老年高血压患者降压治疗的循证医学证据及治疗建议老年的定义欧美国家一般以65岁为老年的界限。1982年中华医学会老年医学会于根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为≥60岁。老年高血压定义根据1999年WHO/ISH高血压防治指南老年高血压：年龄在60岁以上、血压持续或3次以上非同日血压收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg老年单纯收缩期高血压(老年ISH)：收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHgChalmersJ.MedJAust.1999;171(9):458-9.老年高血压的临床特点

——收缩压增高为主老年人收缩压随年龄的增长而上升，而舒张压在60岁后则缓慢下降。随着年龄增长，收缩压的水平与脑出血和脑梗死均呈正相关，卒中的发生率也急剧升高。收缩压与卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒张压有更强的相关性。老年ISH占高血压病患者的60%，是严重威胁老年人健康和生命的重要疾病。老年高血压的临床特点

——脉压增大脉压是反映动脉弹性的指标，老年人脉压增大是重要的心血管事件预测因子。Syst-China、Syst-Eur和EWPHE等老年人高血压研究的汇总分析表明，60岁以上老年人的基线脉压与总死亡、心血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。我国的研究提示，老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中复发有关。中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2005年修订版).收缩压随着年龄的增长持续升高AdaptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.年龄组(岁)血压(mmHg)15–24 25–34 35–44 45–54 55–6465–7475–8485–99SBPDBP1601401201008060老年高血压的临床特点

——血压波动大随着年龄增长，老年人压力感受器敏感性降低，而动脉顺应性降低，随情绪、季节和体位的变化血压易出现较明显的波动。老年人血压波动范围大，不仅影响血压总体水平和治疗效果的评价，在选择药物时亦需特别谨慎。老年高血压常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉硬化以及颅内动脉硬化等，在血压急剧波动时，甚至容易发生猝死。老年高血压的临床特点

——易发生体位性低血压体位性低血压的定义：在改变体位为直立位的3分钟内，收缩压下降>20mmHg或舒张压下降>10mmHg，同时伴有低灌注的症状。JNC-7对体位性低血压的定义：直立位收缩压下降>10mmHg伴有头晕或晕厥。老年收缩期高血压者伴有糖尿病、低血容量，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位低血压。ChobanianAV,etal.Hypertension.2003;42:1206-52.老年高血压的临床特点

——常见血压昼夜节律异常老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度不足10%(非杓型)或超过20%(超杓型)，使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加。老年高血压患者中非杓型血压发生率可高达60%以上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律特征更为密切。正常的血压生物节律血压(mmHg)18:0022:0002:0006:0010:0014:0018:00

时间晨醒时睡眠中高血压

正常血压ManciaGetal.CircRes1983;53:96-1041801601401201008060GuoYF,MD老年高血压的临床特点

——常与其他慢性病并存老年高血压常伴心脑肾等靶器官损害以及糖尿病等慢性疾病；老年高血压患者若血压长期控制不理想，造成靶器官损害，易引起多种并发症；中国人群脑卒中发生率远高于西方人群，老年人由于血管弹性差、自动调节功能减弱，更易发生脑卒中老年高血压的治疗目标治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，即最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险。研究证明在心脑血管病高发的老年人群中实施降压治疗不仅安全可行，而且获益相对更大。2005年我国高血压防治指南将老年人降压目标确定为收缩压降至150mmHg以下，如能耐受可进一步降低。老年高血压的治疗策略小剂量开始，逐步降压慎重选药，严密观察多药联合，逐步达标监测立位血压，避免低血压因人而异，个体化治疗老年高血压的非药物治疗非药物治疗是高血压治疗的基本措施，包括：改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯非药物治疗的目的：降低血压、控制其它心血管危险因素和并存临床情况适当减轻体重合理膳食，减少钠盐的摄入适当补充钾和钙盐减少脂肪摄入增加不饱和脂肪酸摄入增加膳食纤维摄入限制饮酒进行有氧运动减轻精神压力，保持心理平衡

老年高血压的药物治疗合理选择降压药物不仅有效控制老年患者的血压，更重要的是降低老年高血压患者心血管疾病的发病率和病死率。理想的降压药特点：平稳、有效降压安全，不良反应少服用简便，依从性高常用降压药物可用于老年高血压治疗的降压药物分六大类：利尿药钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素II受体拮抗剂β-受体阻滞剂α-受体阻滞剂其中，长效钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少，尤其适用于老年患者。利尿剂近来小剂量利尿剂(相当于氢氯噻嗪12.5-25.0mg/d)的降压效果与靶器官保护作用受到质疑推荐将利尿剂用于老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿以及需适当利尿者由于长期应用大剂量利尿剂会显著增加电解质紊乱及糖脂代谢异常的风险，老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始，监测不良反应，如氢氯噻嗪导致的低钾血症、高尿酸血症等。如存在严重肾功能不全的患者应使用襻利尿剂。SHEPCollaborativeResearchGroup.JAMA1991;265:3255-64.钙拮抗剂(CCB)长效CCB的副作用较少，对代谢无不良影响，可能更适合用于代谢综合征/胰岛素抵抗的高血压患者。长效CCB无绝对禁忌，降压疗效显著，与其他4类基本降压药物均可联合使用。长效、血管选择性较高的CCB应作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)ACEI在降压的同时，具有改善左室肥厚和舒张功能的作用，对心率和心排出量无明显影响，不影响代谢，副作用较少。由于老年人体内肾素水平较低，单独应用对部分低肾素高血压老年患者的降压效果可能较差。适用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病，慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。血管紧张素受体拮抗剂(ARB)降压作用与ACEI相似较少出现咳嗽等副作用对老年高血压患者降压作用逊于CCB可用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者华琦.中国心血管病研究杂志2006;4(3):165-8.β-受体阻滞剂虽然近年对β-受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议，但对于心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的高血压患者(包括老年患者)仍应使用此类药物。II度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者禁用，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。α-受体阻滞剂由于α-受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体位性低血压，诱发头晕、晕厥等症状，一般不作为老年高血压患者的首选用药。由于α-受体阻滞剂对老年男性前列腺增生有治疗作用，合并前列腺疾病的老年高血压病患者可优先选用α-受体阻滞剂。治疗时应从小剂量开始应用，并监测其立位血压以避免体位性低血压的发生，根据患者治疗反应逐渐调整剂量。联合治疗联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护，同时提高患者用药依从性和成本-效益比。当使用单药常规剂量无法降压达标时，应采用多种药物联合治疗。老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。美国高血压协会降压药物联合治疗意见书优选方案:

ARB/利尿剂,ACEI/利尿剂,ACEI/CCB,ARB/CCB备选方案：

BB/利尿剂,CCB(二氢吡啶类)/BB,CCB/利尿剂,肾素抑制剂/利尿剂,肾素抑制剂/ARB,噻嗪类利尿剂/保钾利尿剂不宜联合应用方案

ACEI/ARB,ACEI/BB,ARB/BB,CCB（非二氢吡啶类）/BB老年高血压特殊人群

降压药物的选择(一)老年高血压特殊人群推荐用药老年高血压合并冠心病血压控制的目标为<130/80mmHg。优先选用长效CCB与β-受体阻滞剂老年高血压合并心力衰竭可选用ACEI、β-受体阻滞剂及利尿剂老年高血压合并房颤合并房颤的高血压患者应用ACEI或ARB治疗；对于持续性房颤的高血压患者，β-受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB有助于控制心室率。ACC/AHA2002慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007ESH/ESC2007老年高血压特殊人群

降压药物的选择(二)老年高血压特殊人群推荐用药老年高血压合并糖尿病血压控制的目标为<130/80mmHg。ARB、ACEI、长效CCB在降压的同时，对糖代谢具有潜在的有益影响，可改善血管内皮功能、减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿病肾病的发生。可优先选用。老年高血压合并肾功能不全肾功能不全与心血管事件的风险密切相关，应严格将血压控制在<130/80mmHg以内，尽可能减少蛋白尿。为达到降压目标，常需联合使用多种药物，包括袢利尿剂。首选ARB、ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。ESH/ESC2007老年高血压特殊人群

降压药物的选择(三)老年高血压特殊人群推荐用药老年高血压合并脑卒中急性脑梗塞时不宜积极降压治疗，血压过高或病情稳定后再进行降压治疗。慢性脑血管病的老年高血压患者，应重视维持脑血流量，初始治疗可选择一种降压药或联合应用降压药，如CCB、ACEI或ARB。应评估脑血管病变的情况，如无禁忌症，在保障脑供血的前提下，逐步将血压控制在较理想水平<140/90mmHg。高龄老年人的降压治疗

流行病学研究显示，老年高血压患者更易发生心脑肾等靶器官损害，因此应更为积极的防治。早期的诸多降压治疗试验较少入选80岁以上的高龄老年患者，因此长期以来，是否应该积极干预高龄老年人群的血压一直存在争议。

高龄老年人的降压治疗

HYVET研究显示，活性药物治疗组较安慰剂组相比，主要不良心脑血管事件发生率显著下降。研究提示，在80岁以上老年人群中降压治疗同样可使患者显著获益，对于该人群的抗高血压治疗具有重要意义。高龄老年人的降压治疗HYVET研究受试者坐位收缩压160-199mmHg，且健康状况较好。对于收缩压140-160mmHg或健康状况较差的高龄患者实施降压治疗时仍应谨慎。HYVET研究结论只适用于该研究所入选的特定人群。对于研究未涉及的人群，仍期待相关研究证据。高龄老年人的降压治疗大剂量噻嗪类利尿剂对糖脂代谢以及电解质存在潜在的不良影响长效CCB是最适合于老年患者的降压药物餐后低血压老年人餐后75－90分钟内（也有定在2h内）收缩压比餐前下降20mmHg以上餐后血压幅度达不到此标准，但出现心脑缺血症状（心绞痛、头昏、疲乏、嗜睡、晕厥、意识障碍），也可诊断为餐后低血压常见于伴有高血压、糖尿病、帕金森病、自主神经功能损害、瘫痪、多系统萎缩和终末期肾病的老年患者利尿剂更容易诱发PPH，改用钙拮抗剂；将原来在早餐前服降压药的时间，改为在两餐之间服用；低碳水化合物饮食、少食多餐；避免食物过热；糖尿病肥胖伴PPH患者可试用α-葡萄糖苷酶抑制剂血压晨峰计算方法：起床后2h内血压的平均值与包括夜间最低血压在内的lh血压的平均值诊断标准：无统一标准，较多学者采用55mmHg为界限处理：早晨清醒后不宜立刻起床；起床后活动不宜过于剧烈；开始晨练前30分钟～1小时服药可提高安全性；严重晨峰者应应调整锻炼时间至下午或晚上；根据血压节律确定用药时间；选择长效药物体位性低血压定义：如前治疗原则：有症状时才治疗，治疗前找病因。停用可能导致OH的药物（硝酸酯类、三环类抗抑郁药、神经松弛药物和ɑ受体阻滞剂等）。血容量减少者适量增加液体摄入。对症处理：提高循环血容量，足够的盐和水的摄入；防止静脉淤血；穿紧身裤和弹力长袜；存在自主神经异常或卧位高血压者，晚上休息时头位稍高；坚持进行体育运动；体位变化缓慢；降压药减量；氟氢可的松、米多君、吲哚美辛等非甾体消炎药、吡啶斯的明总结高血压对于老年人的危害更大，老年高血压患者发生靶器官损害以及相关死亡的危险显著增高。在老年人群中有效地控制血压可与年轻高血压患者同样、甚至有更大的获益。抗高血压药物依从性的影响因素绝对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征糖耐量异常妊娠-阻滞剂哮喘房室传导阻滞(2度或3度)

钙拮抗剂(二氢吡啶类)无快速型心律失常心衰非二氢吡啶类CCBA-V阻滞(2或3度)心力衰竭ACEI妊娠血管神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄ARB妊娠高钾血症双侧肾动脉狭窄JournalofHypertension2007,25:1105–1187.二氢吡啶类CCB是唯一无绝对禁忌症的降压药药物安全性0102040305042.4%35.9%9.2%3.9%3.3%1.69%3.2%1.39%缬沙坦安慰剂喹那普利安慰剂氨氯地平安慰剂

拜新同安慰剂NAVIGATOR试验IMAGINE试验CAMLOT试验ACTION试验发生率（%）拜新同长期治疗低血压发生率低NEngJMed.362:1477-1490Circulation.2008;117:24-31JAMA.2004;292:2217-2226CardiovascDrugsTher.2006;20:45-54低血压相关不良反应发生率低血压发生率低血压发生率低血压发生率不良反应发生率（%）LEAD试验：硝苯地平控释片不良反应发生率更低JClinHypertens.2003;5:249–253非洛地平缓释片(n=79)硝苯地平控释片(n=82)硝苯地平控释片30-60mg/d，非洛地平缓释片10-20mg/d≤50岁≥65岁年龄1种3种及以上药物种类43中国行为医学科学,2005,14(4):355-356N=1935影响中国患者降压依从性的因素老年和3种及以上药物使依从性降低约50%48%45%服药种类多少Hypertension.2003;41:431-436，AmJKidneyDis2000;36:646–61为达目标血压(130/80mmHg)所需要的药物种类INSIGHTALLHATIDNTRENAALUKPDSABCDHOTAASK 1 2 3 4INSIGHT试验糖尿病亚组：硝苯地平控释片组患者平均用药种138mmHg82mmHg180160140120100806002481218367087mmHg第1年周收缩压舒张压173mmHg99mmHg第2年第3年第4年拜新同利尿剂联合用药WHO/ISH推荐的目标收缩压WHO/ISH推荐的目标舒张压INSIGHT研究：拜新同治疗

SBP8周达标，长期平稳控制血压Lancet.2000;356(9227):366-72硝苯地平控释片显著改善冠心病患者尿酸代谢024最后随访（年）尿酸(mg/dL)371038403240