麻醉深度监测(3)课件

麻醉深度监测（三）DEPTHOFANESTHESIOLOGY目录CONTENTS12麻醉深度与精确麻醉麻醉深度监测电生理方法麻醉深度麻醉深度(DEPTHofANESTHESIA)：目前在麻醉界对麻醉深度还没有一个明确的定义，但现在的学术观点主要Prys-Roberts和

Kissin强调伤害性刺激的类型和消除反应的特异性药物分类,代表着最适合当代麻醉实践的麻醉深度概念。精确麻醉是通过对病人脑电信号的监控实施并配以测算病人的睡眠深度、肌肉松弛程度和镇痛的效果等，比起以往仅靠血压监控的麻醉方法，一般手术麻醉死亡率目前介于万分之一—五万分之一之间在实施了精确麻醉后，死亡率可以降低一半，安全系数大大提高。精确麻醉既可以给外科医生创造更为稳定的病人条件，也能提供患者更舒适的感受。

在麻醉意外事件中，患者“术中清醒”的比例较高，也就是在手术未完成时，患者已清醒并伴有疼痛感觉。这也许会成为患者一生中最糟糕的记忆，痛苦的感受会相伴终身，甚至引发精神疾病。精确麻醉可以预防术中知晓和记忆。精确麻醉记忆(memory)清楚记忆模糊记忆

1回忆(recall)2觉醒状态(wakefullness)3知晓(awareness)4术中知晓和记忆术中知晓是如何发生的？由于麻醉药的药效过短或施行的浅麻手术（麻醉不足），患者意识逐渐恢复。但患者由于给予了一定量的肌松药，导致患者全身肌肉松弛不能动弹包括呼叫，对于手术过程能记忆或知晓为了预防术中知晓只加足麻醉药就可以吗？

深度麻醉的不良后果深度麻醉对循环系统、呼吸系统和机体的代谢产生显著的抑制作用，导致老年病人和危重患者无法耐受深麻醉手术结束后，病人苏醒时间较长9麻醉深度监测电生理方法一个有临床价值的监测指标必须符合两个基本条件。第一,在两个明显不同的状态时(如血流动力学有反应和无反应,知晓和遗忘)分别获得的指标平均值应有显著的统计学差异,而且两个值的范围应没有重叠。即理想的监测指标应有100％的敏感度和特异度。第二,区分麻醉深度的临界域值应不受麻醉药的种类、病人生理、疼痛和长期用药的影响。现在有没有一种方法能作为麻醉深度监测的金标准？为什么没有？难以建立标准地方在哪里？BIS是最早被FDA认可的麻醉药对脑作用的监测仪,是目前商业化麻醉深度监测仪中敏感度和特异度最好的监测仪之一。BIS是Aspecet公司。它包含有时间领域、频率领域和由临床资料派生出的高级谱分组参数。其先进的硬件和信号处理技术使其适用于手术室电干扰环境。目前已有数个研究表明在外科手术中常规使用BIS监测可减少麻醉药(丙泊酚、地氟醚和七氟醚)用量、提早拔管时间和转出恢复室时间,从而提高麻醉质量,减少费用。电双频指数(bispectralindex）BISBIS工作原理：首先应用非线性相位锁定原理对原始EEG波形进行处理,属于一种回归的处理方法。是在功率谱分析的基础上又加入了相关函数谱的分析,既测定EEG的线性成分(频率和功率),又分析EEG成分波之间的非线性关系(位相和谐波)。通过分析各频率中高阶谐波的相互关系,进行EEG信号频率间位相耦合的定量测定。清醒人在EEG频率带上有显著的位相耦合或位相锁定。因此BIS分析对来自傅立叶分析的信息进行了更清楚的表达,不仅包括了更多的原始EEG信息,而且更多地排除了许多对EEG信息的干扰因素。BIS的变量是通过多变量数学回归方程计算产生的值来表达的。BIS优缺点：BIS对镇静深度的预测性很高，而且其不受某些麻醉药在麻醉初始期出现的EEG假性觉醒现象的影响。但BIS对麻醉的镇痛(阿片类药)成分敏感性较差。BIS监测可为个体病人的麻醉深度监测提供有用的趋势信息。但单独使用其来预防麻醉中的知晓则不恰当。依赖事先预定的域值来确定麻醉是否适当也是不可靠的。目前在不同麻醉药组合时、有并发的疾病时和有药物治疗的影响时的BIS域值还不确定。电极的位置同样可能改变BIS值。脑电图（EEG）EEG被认为可用于麻醉深度测定：①EEG代表由综合兴奋和抑制突触后活动产生的皮层电活动,由皮层下丘脑核控制和调整;②这种电活动与麻醉深度有直接的生理相关;③脑血流和脑代谢与EEG活动相关;④麻醉药影响EEG类型;⑤当病人意识消失无反应时,EEG是一种无创的脑功能监测指标。但EEG监测系统庞大、复杂、分析困难且要求屏蔽,不适于临床麻醉应用。

EEG用于测定临床麻醉深度效果不好的原因可能有:①对几种同时使用的麻醉药与EEG的相互作用缺乏理解;②没有一个用于选择最佳EEG参数的标准方法;③缺乏评估临床麻醉深度的“金标准”。听觉诱发电位（AEP）AEP是声音刺激听觉传导通路经脑干、原发听皮层到达联合皮层的电活动。AEP临床上也称AAI。采用自动回归ARX模式反映AEP的变化比单纯移动时间平均数模式更为迅速，仅需15～25次扫描，获取信号的时间延迟为6S。AAI值60～100代表正常清醒状态，40～60代表嗜睡状态，30～40代表轻麻醉状态，低于30代表临床麻醉状态，低于10为深麻醉状态。Narcotrend监测仪是一种新的以脑电分析为基础的的麻醉深度监测仪，它是应用Kugler多参数统计分析方法，对脑电信号进行计算机处理，基于大量处理过的脑电参数进行脑电自动分级，将脑电图(EEG)分为从字母A(清醒)到F(伴有爆发性抑制增多的全身麻醉)6个阶段14个级别的量化指标，即A、B0～2、C0～2、D0～2、E0～1、F0～1，重新形成从0(清醒)到100(等电位)的伤害趋势指数(NI)，并同时显示a取7、占波的功率谱变化情况和趋势。阶段A表示清醒状态；B表示镇静状态(0级、1级、2级)；C表示浅麻醉状态(0级、1级、2级)；D表示常规普通麻醉状态(0级、1级、2级)；E表示深度麻醉状态(0级、1级、2级)；Narcotrend(NT)熵(ApEn)熵用于信息处