枸橼酸在CRRT中应用课件

枸橼酸在CRRT中应用王伟枸橼酸在CRRT中应用王伟枸橼酸在CRRT中应用王伟抗凝目的维持血液在透析管路和透析器中的流动状态，保证血液净化的顺利实施;避免体外循环凝血而引起的血液丢失;预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病;防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液净化的生物相容性，保障血液净化的有效性和安全性;枸橼酸在CRRT中应用王伟枸橼酸在CRRT中应用王伟枸橼1

抗凝目的维持血液在透析管路和透析器中的流动状态，保证血液净化的顺利实施;避免体外循环凝血而引起的血液丢失;预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病;防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液净化的生物相容性，保障血液净化的有效性和安全性;抗凝目的2CRRT抗凝要求尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应;长期保持滤器与体外血路的开放功能;最低的出血风险和发生率;尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应;3

抗凝技术与方法全身肝素抗凝法;局部肝素化法;低分子肝素法;无肝素抗凝法;前列环素抗凝法;阿加曲班抗凝；局部枸橼酸盐抗凝法;抗凝技术与方法全身肝素抗凝法;4

1．严重肝功能障碍；

2．低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和（或）组织灌注不足；

3．代谢性碱中毒、高钠血症。

枸橼酸钠禁忌症枸橼酸钠禁忌症5

枸橼酸钠抗凝剂

1.有活动性出血:如消化道、脑、眼底出血，月经过量，大面积创伤，出血危害性大。2.近期外科手术:如血管和心脏手术，肾移植、脑部手术，肾穿。3.血小板减少低于60万。4.肝素使用禁忌症:血小板减少。5.凝血系统疾病。

枸橼酸钠抗凝剂

1.有活动性出血:如消化道、脑、6

枸橼酸根与血中钙离子形成难解离的络合物，钙离子是凝血过程中所需的物质之一，血液中钙离子减少，而使血液凝固受阻。

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10枸橼酸局部抗凝图示RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝图示RheaterACD-AVVPVPAUFB11枸橼酸局部抗凝方案ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)的2.0–2.5%泵速(ml/hr)=1.2–1.5xBFR(ml/min)例如BFR=120ml/minACD-A泵速=144–180ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)的212枸橼酸局部抗凝方案常规情况下选择前稀释方式RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案常规情况下选择前稀释方式RheaterAC13枸橼酸局部抗凝方案置换液中不含钙RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙常规置换液配方0.9%NS2000ml注射用水500ml5%NaHCO3125ml25%MgSO43ml10%CaGlu20ml15%KCl5ml50%GS总量枸橼酸局部抗凝方案置换液中不含钙RheaterACD-AVV14枸橼酸局部抗凝方案准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵将输液管路连接至血滤管路静脉端葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8–11.0ml/hr(ACD-A泵速的6.1%)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵Rhea15枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测Q2hx4Q4hx4D16枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.00–1.20mmol/L静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.20–0.35mmol/L枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测RheaterACD-AVVP17枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血ACD-A输注速度调整<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L维持不变0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测静脉标本游离钙ACD-A输注速18枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L维持不变0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr<0.90mmol/L推注3.1ml/kg后,增加6.1ml/hr枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测动脉标本游离钙10%葡萄糖酸钙19枸橼酸抗凝的并发症:代谢性碱中毒主要原因枸橼酸转化为HCO3(1mmol枸橼酸能够产生3mmol的HCO3)次要原因溶液含有HCO3酸碱代谢紊乱处理方案生理盐水(pH5.4)减少枸橼酸用量使用CVVHDF模式枸橼酸抗凝的并发症:代谢性碱中毒主要原因20枸橼酸抗凝的并发症:枸橼酸中毒总钙增加,游离钙不变或降低（2:1）枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力治疗降低或停止枸橼酸10–30分钟然后按照之前70%的速度开始注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷枸橼酸抗凝的并发症:枸橼酸中毒总钙增加,游离钙不变或降低（21总结肾脏替代治疗是重要的治疗手段充分抗凝是保证肾脏替代治疗疗效的重要措施局部枸橼酸抗凝有效,安全,禁忌症少总结22Thanks！

Thanks！

23谢谢观赏！2020/11/524谢谢观赏！2020/11/524枸橼酸在CRRT中应用王伟枸橼酸在CRRT中应用王伟枸橼酸在CRRT中应用王伟抗凝目的维持血液在透析管路和透析器中的流动状态，保证血液净化的顺利实施;避免体外循环凝血而引起的血液丢失;预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病;防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液净化的生物相容性，保障血液净化的有效性和安全性;枸橼酸在CRRT中应用王伟枸橼酸在CRRT中应用王伟枸橼25

抗凝目的维持血液在透析管路和透析器中的流动状态，保证血液净化的顺利实施;避免体外循环凝血而引起的血液丢失;预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病;防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液净化的生物相容性，保障血液净化的有效性和安全性;抗凝目的26CRRT抗凝要求尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应;长期保持滤器与体外血路的开放功能;最低的出血风险和发生率;尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应;27

抗凝技术与方法全身肝素抗凝法;局部肝素化法;低分子肝素法;无肝素抗凝法;前列环素抗凝法;阿加曲班抗凝；局部枸橼酸盐抗凝法;抗凝技术与方法全身肝素抗凝法;28

1．严重肝功能障碍；

2．低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和（或）组织灌注不足；

3．代谢性碱中毒、高钠血症。

枸橼酸钠禁忌症枸橼酸钠禁忌症29

枸橼酸钠抗凝剂

1.有活动性出血:如消化道、脑、眼底出血，月经过量，大面积创伤，出血危害性大。2.近期外科手术:如血管和心脏手术，肾移植、脑部手术，肾穿。3.血小板减少低于60万。4.肝素使用禁忌症:血小板减少。5.凝血系统疾病。

枸橼酸钠抗凝剂

1.有活动性出血:如消化道、脑、30

枸橼酸根与血中钙离子形成难解离的络合物，钙离子是凝血过程中所需的物质之一，血液中钙离子减少，而使血液凝固受阻。

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34枸橼酸局部抗凝图示RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝图示RheaterACD-AVVPVPAUFB35枸橼酸局部抗凝方案ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)的2.0–2.5%泵速(ml/hr)=1.2–1.5xBFR(ml/min)例如BFR=120ml/minACD-A泵速=144–180ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)的236枸橼酸局部抗凝方案常规情况下选择前稀释方式RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案常规情况下选择前稀释方式RheaterAC37枸橼酸局部抗凝方案置换液中不含钙RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙常规置换液配方0.9%NS2000ml注射用水500ml5%NaHCO3125ml25%MgSO43ml10%CaGlu20ml15%KCl5ml50%GS总量枸橼酸局部抗凝方案置换液中不含钙RheaterACD-AVV38枸橼酸局部抗凝方案准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵将输液管路连接至血滤管路静脉端葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8–11.0ml/hr(ACD-A泵速的6.1%)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵Rhea39枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测Q2hx4Q4hx4D40枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.00–1.20mmol/L静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.20–0.35mmol/L枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测RheaterACD-AVVP41枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血ACD-A输注速度调整<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L维持不变0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测静脉标本游离钙ACD-A输注速42枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L维持不变0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr<0.90mmol/L推注3.1ml/kg后,增加6.1ml/hr枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测动脉标本游离钙10%葡萄糖酸钙43枸橼酸抗凝的并发症:代谢性碱中毒主要原因枸橼酸转化为HCO3(1mmol枸橼酸能够产生3mmol的HCO3)次要原因溶液含有HCO3酸碱代谢紊乱处理方案生理盐水(pH5.4)减少枸橼酸用量使用CVVHDF模式枸橼酸抗凝的并发症:代