2022年医学专题-心电图2-肥大缺血

第三节心房、心室(xīnshì)肥大第一页，共六十八页。第二页，共六十八页。P波：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便。时间:﹤0.12s

振幅：肢导联﹤0.25mv胸导联﹤0.20mv

Ptfv1＞-0.04mm·sPR间期：正常值：0.12—0.20SecQRS波群：肢导联特点——看心电轴是否正常

,有无左偏或右偏

胸导联特点——V1V2呈rS型,V5V6呈qRs型有无异常Q波。

时间:正常为0.06～0.10s，最宽不超过0.11s

振幅：aVR的R波一般不超过0.5mV。I导联R波小

于1.5mV，aVLR波小于1.2mV，aVF

R波小于2.0mVST段：ST抬高V1、V2＜0.3mvV3＜0.5mv其余＜0.1mv

ST压低＜0.05mvT波：方向(fāngxiàng)多与QRS波群主波方向一致，Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联向上，aVR向下，若V1T波向上，则V2～V6导联就不应再向下

振幅多

1/10RQT间期0.32-0.44s第三页，共六十八页。一、右房肥大(féidà)心电图表现为P波尖而高耸，其振幅≥0.25mV，P波的宽度并不增加，在II、III、aVF导联表现最突出(tūchū)，称为“肺型P波”，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。第四页，共六十八页。NoProlonged右房肥大(féidà)正常(zhèngcháng)第五页，共六十八页。右心房肥大(féidà)第六页，共六十八页。二、左房肥大(féidà)心电图表现为P波增宽>0.11s，常呈双峰型，双峰间期≥0.04s，以在V1导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄(xiázhǎi)，故称为“二尖瓣型P波”。第七页，共六十八页。P波幅度改变在I、II、aVL导联明显(míngxiǎn)。V1的P波终末部的负向波变深，Ptf超过-0.04mm.s。第八页，共六十八页。正常(zhèngcháng)左房肥大(féidà)第九页，共六十八页。

V1

PtfV1

＜-

0.04mm·

s时间(shíjiān)

振幅(zhènfú)PtfV1(P波终末电势(diànshì))=时间×

振幅②①左房肥大第十页，共六十八页。左心房(xīnfáng)肥大第十一页，共六十八页。左心房(xīnfáng)肥大第十二页，共六十八页。三、左房及右房双房肥大(féidà)心电图可见既异常高大(gāodà)，又增宽呈双峰型的P波，常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病。第十三页，共六十八页。双侧心房(xīnfáng)扩大第十四页，共六十八页。四、左室肥大(féidà)第十五页，共六十八页。心电图诊断标准为：（一）左室高电压的表现(biǎoxiàn)1、V5或V6的R波>2.5mV或V5的R波+V1的S波>4.0mV（男性）或>3.5mV（女性）。第十六页，共六十八页。２、Ｉ导联的Ｒ波>1.5mV，aVL的Ｒ波>1.2mV或Ｉ导联Ｒ波+III导联S波>2.5mV。第十七页，共六十八页。（二）额面(émiàn)心电轴左偏，但一般不超过-30°。（三）QRS总时间>0.10s（一般不超过0.11s）（四）并存ST-T改变。第十八页，共六十八页。左心室肥大(féidà)第十九页，共六十八页。五、右室肥大(féidà)第二十页，共六十八页。心电图特征(tèzhēng)为：（一）V1（或V3R）导联R/S≥1。（二）V1的R波+V5的S波>1.05mV（重症可>1.2mV）。第二十一页，共六十八页。（三）电轴右偏，额面平均电轴≥90°（重症可>110°）。（四）aVR导联R/S或R/q≥1（或R>0.5mV）。（五）少数病例可见V1导联呈QS、qR型（除外(chúwài)心肌梗塞）。第二十二页，共六十八页。（六）ST-T改变，右胸前导联（如V1）T波双向、倒置，ST段压低。符合上述阳性指标越多，以及超出正常(zhèngcháng)范围越大者，诊断的可靠性亦越大。第二十三页，共六十八页。右心室肥大及心肌(xīnjī)劳损第二十四页，共六十八页。六、左室、右室双侧心室(xīnshì)肥大当左、右心室均发生肥大时，有可能因两侧心室的综合(zōnghé)心电向量互相抵消而呈现大致正常的心电图，以致难以显示心室肥大，或仅表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大的存在。第二十五页，共六十八页。但结合电轴偏移情况及波形改变(gǎibiàn)仔细分析仍有可能判断出左室肥大与右室肥大。第二十六页，共六十八页。右室及左室双侧心室(xīnshì)肥大第二十七页，共六十八页。第四节心肌缺血在正常(zhèngcháng)情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常(zhèngcháng)进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。第二十八页，共六十八页。窦房结支右冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)右室前支右房支右缘支左房支左旋(zuǒxuán)动脉左缘支左室间隔支左室前支（前面(qiánmian)观）冠状循环左冠状动脉前降支第二十九页，共六十八页。一、心内膜下心肌缺血此时，缺血使这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与QRS主波方向一致(yīzhì)的高大T波。第三十页，共六十八页。如，前壁心内膜下心肌缺血时，V1导联出现高大(gāodà)的T波；下壁心内膜下心肌缺血时，II、III、aVF导联出现高大的正向T波。第三十一页，共六十八页。心内膜面缺血T对称性高直立(zhílì)第三十二页，共六十八页。二、心外膜下心肌缺血（包括(bāokuò)透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）第三十三页，共六十八页。此时，可引起心肌复极顺序的逆转，即转为心内膜复极在先而心外膜复极在后，于是(yúshì)即出现与正常方向相反的T波。第三十四页，共六十八页。如，前壁外膜下心肌发生缺血时，在V2导联可见(kějiàn)倒置的T波，而下壁外膜下心肌发生缺血时，在II、III、aVF导联可出现深倒置的T波。第三十五页，共六十八页。心外膜面缺血T对称性倒置(dàozhì)第三十六页，共六十八页。三、ST段的异常(yìcháng)改变心肌缺血时除可出现(chūxiàn)T波的改变外，还可出现ST段的改变。第三十七页，共六十八页。在心电图上典型的缺血型ST改变，往往表现(biǎoxiàn)为ST呈水平和下垂形下移≥0.1mv，下移的ST段与R波的夹角≥90°。第三十八页，共六十八页。（一）典型心绞痛，心电图出现(chūxiàn)一时性的ST段下移，T波低平，双向或倒置。（二）变异性心绞痛，心电图可出现ST段抬高而常伴有高耸的T波。第三十九页，共六十八页。（三）慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与典型心绞痛相似，一般变化较轻。（四）判断运动试验的阳性结果(jiēguǒ)时，心电图出现缺血型ST段下移的意义，较T波改变的意义更为重要。第四十页，共六十八页。（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的ST-T改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致(suǒzhì)，通常称为继发性ST-T改变。第四十一页，共六十八页。第五节心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)一、基本(jīběn)图形第四十二页，共六十八页。右冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)造影图：第四十三页，共六十八页。左冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)造影图第四十四页，共六十八页。急诊(jízhěn)造影图左前降支闭塞(bìsè)右冠脉闭塞(bìsè)第四十五页，共六十八页。（一）“缺血性”改变(gǎibiàn)若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而直立；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序(chéngxù)反常，就出现对称性T波倒置；第四十六页，共六十八页。若电极置于前壁，而缺血发生于对侧（即后壁），则其图形变化类似(lèisì)前壁内膜面缺血，即出现对称性高而直立的T波。第四十七页，共六十八页。（二）“损伤(sǔnshāng)性”改变1、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤(sǔnshāng)性”图形改变，主要表现为S-T段偏移。第四十八页，共六十八页。2、内膜面或对侧心肌损伤时S-T段平直压低，外膜面心肌损伤时S-T段抬高，明显抬高可形成单相曲线(qūxiàn)。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。第四十九页，共六十八页。（三）“坏死性”改变(gǎibiàn)一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生(chǎnshēng)动作电流，所以心电图主要表现“异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增宽（>0.04s）、加深（>同一导联1/4R波）。第五十页，共六十八页。坏死性改变(gǎibiàn)第五十一页，共六十八页。第五十二页，共六十八页。缺血损伤(sǔnshāng)坏死(huàisǐ)T波改变(gǎibiàn)Q波形成ST段偏移内膜内膜内膜外膜外膜外膜T波倒置T波高尖ST段压低ST段抬高非Q波心梗Q波形成QS总结第五十三页，共六十八页。二、心肌梗塞的图形演变(yǎnbiàn)及分期心肌梗塞除了具有特征性图形改变外，它的图形演变也具有一定的特异性，因此(yīncǐ)随访观察心电图演变对诊断更有意义。第五十四页，共六十八页。发生急性透壁性心肌梗塞时，如果观察及时，可以见到早期（也称超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也称亚急性期）和陈旧期（愈合期）的典型(diǎnxíng)演变过程第五十五页，共六十八页。（一）早期：见于急性心肌梗塞的很早期（数分钟或数小时）（二）急性期：是一个(yīɡè)发展过程，见于梗塞后数小时或数日，持续数周。第五十六页，共六十八页。（三）近期(jìnqī)：见于梗塞后数周至数月。（四）陈旧期：常出现在急性心肌梗塞3-6个月之后或更久。第五十七页，共六十八页。急性心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)的图形演变第五十八页，共六十八页。三、心肌梗塞的定位诊断(zhěnduàn)：以“异常Q波”出现的导联为定位标准IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁侧壁前间壁(jiànbì)前壁广泛(guǎngfàn)前壁（膈面）第五十九页，共六十八页。

第六十页，共六十八页。第六十一页，共六十八页。第六十二页，共六十八页。第六十三页，共六十八页。第六十四页，共六十八页。陈旧性前间壁(jiànbì)心肌梗塞及左前分支阻滞一例第六十五页，共六十八页。四、心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)的不典型图形1、非透壁性心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)（心内膜下心梗）第六十六页，共六十八页。急性期可仅出现S-T平直压低，无异常Q波，但S-T恢复后仍存在(cúnzài)