41妊娠合并急性胰腺炎和急性阑尾炎

妊娠合并急性胰腺炎和急性阑尾炎一、妊娠合并急性胰腺炎妊娠合并急性胰腺炎的发生率文献报道不一，一般认为发病率为1/100〜1/11000,与非孕期相同，或略低于非孕期。可发生于妊娠的任何时期，以妊娠末期和产褥期最为常见，妊娠早中期相对较少，而产褥期发病较易发生漏诊和误诊。90年代以来，国外文献报道妊娠期急性胰腺炎孕产妇和围生儿死亡已很少发生，国内孕产妇病死率及围生儿病死率仍在20％〜50％之间，严重威胁母婴健康。【病因】妊娠合并急性胰腺炎的病因很多，近年来研究表明，胆道疾病最为多见，约占50％，其中胆石症约占67％〜100％。其他原因可能与妊娠剧吐、增大的子宫机械性压迫致胰管内压增高、妊娠高血压综合征先兆子痫，胰腺血管长期痉挛、感染、甲状旁腺功能亢进，诱发高钙血症、噻嗪类利尿药及四环素等药物的应用、酒精中毒等有关。加之妊娠期神经内分泌的影响，胆道平滑肌松弛，Oddis括约肌痉挛，胰液反流入胰管，胰酶原被激活，胰液分泌增多，胰管内匝力增高，胰组织发生出血水肿，更易导致胰腺炎的发生。妊娠期脂质代谢异常，甘油三酯升高，血清脂质颗粒栓塞胰腺血管，可造成急性胰腺炎，引起不良后果。【临床表现】起病急，饱餐或饮酒后发生突发性左上腹或中上腹部持续性疼痛，阵发性加剧是90％〜95％患者的主述。疼痛可向左肩部或左腰部放射，弯腰时减轻，进食后可加剧。大部分病人伴有恶心、呕吐，严重者可吐出胆汁，呕吐后疼痛不能缓解。.如出现肠麻痹患者可持续性呕吐，少数病人可发生消化道出血。另外病人可有发热、黄疸、肠梗阻和休克等表现。【诊断与鉴别诊断】详细询问病史，了解有无发病诱因。妊娠期任何上腹部疼痛的病人均应考虑到急性胰腺炎可能。症状和体征上腹部疼痛、恶心、呕吐是急性胰腺炎的三大症状。体征与症状相比较轻，可有上腹部压痛，腹肌紧张，反跳痛不明显，尤其是妊娠晚期，由于子宫增大，腹部膨隆，胰腺位置相对较深，体征更不典型。并发弥漫性腹膜炎时，全腹压痛，可有腹胀、肠鸣音消失等肠麻痹的体征。3•辅助检查①血、尿淀粉酶：血清淀粉酶值一般于发病2〜6个小时开始升高，12〜24小时左右达到高峰，48〜72小时后开始下降，持续3〜5天。Somogyi法正常值为40U〜180U，如增高〉500U，有早期诊断意义。尿淀粉酶一般比血淀粉酶升高晚2〜12个小时，持续1〜2周后缓慢下降。Winslow法测定正常值为8U〜32U，高于250U有临床诊断价值。②血清脂肪酶：胰管阻塞后，血清中脂肪酶可升高，一般病后72小时开始上升，持续7〜10天。Tietz法正常值为0.1〜1.0kU/L,急性胰腺炎时，90%的病人可超过此值。尤其对于晚期重症病人，由于胰腺破坏，淀粉酶反而降低时，持续增高的血清脂肪酶有诊断意义。③急性胰腺炎时血清胰蛋白酶、淀粉酶/肌酐清除率、血白细胞计数、红细胞压积、血糖、血脂、胆红素、碱性磷酸酶等均可增高。④影像学检查：B超可显示胰腺体积增大，实质结构不均，界限模糊。出血、坏死时，可见粗大强回声及胰周围无声带区。国外文献报道，70%的妊娠期急性胰腺炎腹部超声有异常，其中56%为多发性胆石引起，7%为胆汁淤积，5%可见胆囊壁增厚。加强CT示胰腺增大，以体尾部为主，有明显的密度减低区，小网膜区、肠系膜血管根部及左肾周围有不同程度的浸润。x线摄片、核磁共振、胰胆管或胰血管造影等必要时也可协助诊断。急性胰腺炎须与急性胃肠炎、上消化道溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆绞痛、急性肠梗阻、重症妊高征、肠系膜血管栓塞等及妊娠合并症鉴别。【处理】妊娠期急性胰腺炎与非妊娠期治疗基本相同，主要为保守治疗。90％的急性单纯性胰腺炎效果好，而急性坏死性胰腺炎，胰腺脓肿，化脓性腹膜炎时，可危及产妇生命，应用手术治疗。所有的病人均应给予病情监护，观察生命体征，测定各项生化指标，防止心、肺、肾等并发症的出现。1•保守治疗①禁食、胃肠减压：可减少胰酶的分泌，防止胃肠的过度胀气，至腹痛减轻后可进少量流质饮食。②解痉、镇痛：解痉常用阿托品0.5mg,肌肉注射，每天3〜4次。也可给予普鲁苯辛15mg，每天3〜4次。可解除胰管痉挛，使胃液、胰液分泌减少，可预防Oddi括约肌收缩。疼痛剧烈时，给予哌替啶（度冷丁）50〜lOOmg肌肉注射，2〜6小时1次，或给予吗啡lOmg肌肉注射。③抗休克治疗：每天给予补液3000〜4000ml,其中，1/3应为胶体液。以纠正水电解质失调，维持血容量，提高胶体渗透压。④阻止胰腺分泌，抑制胰酶活性的药物：可用西咪替丁抑制胃酸分泌，20mg口服或静脉滴注；奥曲肽（善得定）0.1〜0.5mg皮下注射，每天4次，因对母儿影响尚未有长期随访经验，应用时需慎重；胞二磷胆碱500mg静脉滴注，每天1〜2次，连用1〜2周。胰肽酶可抑制胰蛋白酶，阻止胰腺中其它蛋白酶原的激活和胰蛋白酶原自身的激活；福埃针FOY、FUT-175等可抑制蛋白酶，舒缓素、纤维蛋白酶的活性及抑制胰激肽类的生成，可选择应用。⑤抗生素的应用：宜选用对胎儿没有影响的广谱抗生素，如头孢类抗生素。青霉素因不能透过血胰屏障，治疗效果受到影响。⑥其它治疗：重症病人可能发生休克，国外文献报道可通过进行血浆置换，治疗妊娠期高血脂性胰腺炎，血浆甘油三酯水平可降低70％〜80％，血浆粘度降低50％。严重病例可应用肾上腺皮质激素，及时处理酸中毒和低钠低钙和低镁血症。及早应用全胃肠外营养，可满足母体及胎儿对营养的要求。手术治疗如发生急性坏死性胰腺炎、胰腺脓肿、化脓性腹膜炎等保守治疗无效时，应考虑行手术治疗。手术包括对胰腺本身的手术和对与胰腺炎相关的手术如胆道或胰床引流、病灶清除或切除术。最佳手术日期应在妊娠中期和产褥期。如在妊娠晚期。增大的子宫妨碍手术的进行，可先作剖宫产再做胰腺手术。产科处理妊娠期重症急性胰腺炎治疗中是否需要终止妊娠目前尚无定论。孕妇并发急性胰腺炎约70％发生在妊娠晚期，而早产的发生率可达60％，因此，应积极进行保胎治疗。如孕妇已临产，可自然分娩；如胎死宫内，应及时给予引产。如已足月或估计胎儿娩出后可以存活，有胎儿宫内窘迫情况，应行剖宫产术，可使胎儿及时获得救治。剖宫产后子宫收缩，有利于外科探查及处理。【预后】母儿的危险性与胰腺炎病情轻重有关，文献报道母亲病死率为5％〜37％，急性重症肝炎胎儿病死率可达40％。近年来，由于诊断及治疗技术的改变，为妊娠急性胰腺炎预后的改善提供了条件，但总死亡率仍高于一般产科人群，早期诊断和早期治疗是降低妊娠期急性胰腺炎孕妇及围生儿死亡率，改善预后的基础。二、妊娠合并急性阑尾炎急性阑尾炎是妊娠期常见的外科急腹症，可发生于妊娠的各个阶段，在妊娠妇女中发生率为0.1％〜0.3％，与非孕期大致相同，但妊娠后半期阑尾炎并发穿孔率明显升高，较非孕期高1.5〜3.5倍，可能是孕妇的特殊生理和解剖改变，使阑尾炎的诊断和治疗受到影响所致。妊娠期急性阑尾炎是一种比较严重的并发症，应及时诊断和处理，以改善母儿预后。【特点】妊娠期阑尾解剖位置的改变在妊娠过程中，由于孕期子宫的增大，盲肠和阑尾的位置不断向上、向外移位。妊娠3个月末时，阑尾的基底部位于髂嵴下2横指处，妊娠5个月末达髂嵴水平，妊娠8个月末则上升到髂嵴上2横指处，而接近足月妊娠时，阑尾可达到右肾上极或胆囊处，分娩10天后恢复到原来的正常位置。在盲肠向上移位的同时，阑尾转向外后方而被妊娠子宫掩盖，如果局部有粘连，阑尾也可能不随妊娠子宫的增大而上升。由于阑尾位置的升高、妊娠子宫覆盖病变、妊娠时腹壁变薄、松弛等，腹痛部位及压痛点就不在传统的麦氏点而相应地移到右上腹或后腰部。腹部疼痛和阑尾压痛点不明显、不固定，部位升高甚至可达右肋下胆囊区。查体时可无肌紧张和反跳痛体征。文献报道仅50%〜60%患者有典型的转移性腹痛。妊娠期盆腔器官充血，阑尾也充血，炎症发展快，易发生阑尾坏死和穿孔；增大的子宫将大网膜和小网膜推移向上，加之胎儿的活动，大网膜无法达到阑尾区包围感染灶，炎症不易局限，常引起弥漫性腹膜炎，如发生膈下脓肿，患者预后严重。妊娠期。肾上腺皮质激素水平增高，抑制了孕妇的免疫机制，降低了组织对炎症的反应，使早期症状和体征不易被发现；增加了淋巴回流量和淋巴回流速度，使炎症迅速扩散，阑尾穿孔坏死、弥漫性腹膜炎的发生率升高，且发生较早。增大的子宫压迫膀胱和输尿管，可引起尿潴留和尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状；压迫直肠，可引起直肠淤血水肿，出现便秘、便频、里急后重和粘液血便等症状，给阑尾炎的诊断造成困难。感染易波及子宫浆膜层或通过血液侵入子宫、胎盘，引起子宫收缩，诱发流产或早产；细菌毒素可导致胎儿缺氧，甚至死亡。产后子宫缩复迅速，如使已局限的阑尾脓肿破溃，可发生急性弥漫性腹膜炎，病情危重，应予重视。【病理机制】急性阑尾炎按病情进展可分为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎和阑尾穿孔。妊娠合并阑尾炎由于有其特殊性，更易发生阑尾穿孔，继发弥漫性腹膜炎，给母婴生命带来极大危险。阑尾炎早期阑尾充血水肿，炎症仅局限在粘膜层，为单纯性阑尾炎；以后炎症进一步发展，阑尾高度充血，肿胀明显，阑尾腔可见溃疡及粘膜坏死，有小脓肿形成，为急性化脓性阑尾炎。后期部分或整个阑尾全层坏死，呈暗红色或黑色，如合并穿孔，炎症局限，可形成阑尾周围脓肿，如果炎症播散，引起弥漫性腹膜炎，可导致脓毒血症、麻痹性肠梗阻、门静脉炎、多发性肝脓疡等，后果严重。【临床表现】症状①腹痛：大多数妊娠合并急性阑尾炎时转移性腹痛这一固有的规律不变，腹痛往往先从剑突下开始，延及脐周，数小时或十几个小时后，转移至右侧下腹部。一部分病人症状不典型。妊娠早期，阑尾炎的症状与非妊娠时相似，妊娠中后期，由于妊娠子宫的增大，阑尾的位置发生改变，孕妇疼痛的部位可达右肋下肝区或右后腰区，疼痛可能较非孕期轻。②其他症状：可有恶心、呕吐，腹泻等症状，有些患者可伴有发热、全身不适或乏力。体征妊娠期阑尾炎的压痛点可随子宫的增大而不断上移，妊娠早期，右下腹麦氏点处，有压痛和反跳痛，伴有肌紧张。如阑尾发生坏疽或穿孔，可形成阑尾周围脓肿或弥漫性化脓性腹膜炎，出现相应体征。妊娠中晚期，压痛点可偏高，腹部反跳痛和肌紧张等不明显。如伴有阑尾周围脓肿，可触及包块，并伴有压痛。由于压痛部位可因子宫的掩盖而不清，可采用以下方法协助诊断：①Bryan试验：可作为区别阑尾炎与子宫疾病的可靠体征，具体方法：嘱患者采取右侧卧位，妊娠子宫移至右侧而引起疼痛，可提示疼痛非子宫的疾病造成。②Alder试验：病人平卧，检查者将手指放在阑尾区最明显的压痛点上，然后，嘱病人左侧卧位，子宫倒向左侧后，如压痛减轻或消失，说明疼痛来自子宫。如压痛较平卧位时更明显，则阑尾本身病变的可能性较大。辅助检查①血象：妊娠期白细胞计数呈生理性增加，至孕晚期可达（9〜10）X109/L,分娩或应激状态时可达25X109/L。因此，仅用白细胞计数增高协助诊断阑尾炎意义不大。如分类有核左移，中性粒细胞超过80%或白细胞持续218X109/L，有临床意义。②影像学检查：B超是简单安全的检查方法，可见阑尾呈低回声管状结构，僵硬，压之不变形、横切面呈同心圆似的靶向图像，直径27mm。X线和CT可显示阑尾区气影、阑尾改变、脓肿等，对阑尾炎诊断价值不大，妊娠期应慎用。【诊断和鉴别诊断】详细询问病史，文献报道，妊娠期急性阑尾炎病人中，20%〜40%孕妇有慢性阑尾炎病史。应根据妊娠期急性阑尾炎的临床特点，结合症状和体征，参考辅助检查指标，尽早确诊和治疗，以改善母儿预后。本病应与下列病种相鉴别:①卵巢肿瘤蒂扭转：多见于妊娠早、中期及产后，常有下腹部包块史，表现为突发性、持续性下腹痛，如肿瘤血运受阻，肿瘤坏死，可有局限性腹膜炎表现。双合诊检查，可触及囊性或囊实性包块，有触痛，B超可明确诊断。②异位妊娠：破裂应与妊娠早期急性时尾炎鉴别。病人停经后可有小量不规则阴道出血，持续性下腹痛和肛门坠胀感。双合诊检查，宫颈举痛明显，后穹隆可饱满、触痛，右附件区可触及包块，B超显示盆腔内有液性暗区，如后穹隆穿刺抽出不凝血，即可确诊。③右侧急性肾盂肾炎：起病急骤，一般寒战后出现高热，疼痛始于腰胁部，沿输尿管向膀胱部位放射，同时伴有尿痛、尿频、尿急等膀胱刺激症状。查体右侧肾区叩击痛明显，上输尿管点和肋腰点有压痛，无腹膜刺激症状。尿常规镜下可见大量脓细胞和白细胞管型。④右侧输尿管结石：绞痛剧烈，疼痛部位在腰胁部，向大腿内侧和外生殖器放射。实验室检查，尿中可见红细胞，X线或B超显示尿路结石，即可确诊。⑤胆绞痛：多见于急性胆囊炎和胆石症。疼痛多见于右上腹肋缘下，阵发性绞痛，夜间多发，可向右肩部、右肩胛下角或右腰部放射。80%的病人可有寒战、发热、恶心、呕吐，亦可有阻塞性黄疸。X线、B超或胆囊造影可协助诊断。⑥上消化道溃疡急性穿孔：常有溃疡病史，一般为全腹疼痛，查体腹肌紧张，压痛反跳痛明显。X线立位检查，多有膈下游离液体，可协助诊断。⑦胎盘早剥：应与妊娠晚期急性阑尾炎鉴别。胎盘早剥常有妊高征和外伤史，腹痛剧烈，检查子宫坚硬，僵直性收缩，胎心变慢或消失，产妇可有急性失血及休克症状。腹部B超显示胎盘后血肿，可明确诊断。⑧其他：妊娠期急性阑尾炎尚需与妊高征、HELLP综合征、产褥感染、子宫肌瘤变性肠梗阻、急性胰腺炎等鉴别。【治疗】妊娠期急性阑尾炎的治疗原则是早期诊断，无论妊娠期限和病变程度如何，一经确诊，原则上应及时手术治疗，对高度可疑的阑尾炎孕妇，同样应积极剖腹探查，但亦可用全身抗生素治疗情况下严密观察而不可延误治疗，以免病情恶化，导致阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎，危及母婴安全。1.麻醉选择持续硬膜外麻醉镇痛和肌肉松弛作用好，应首选，但需要注意控制麻醉平面和麻醉药剂量。