文物建筑工程施工管理用表

82/82工程概况表(表C1-1)编号一般情况工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程建设单位灵宝市尹庄镇前店村委会建设用途新农村美化工程设计单位湖北省大冶市瑞景工程设计有限责任公司建设地点灵宝市尹庄镇前店村监理单位建筑面积施工单位湖北殷租古建园林有限公司开工日期2016.10.5竣工日期结构类型钢筋混凝土基础类型独立基础建筑形式跨路一字型檐高/层数四柱五楼，檐高5.8米分部要紧作法地基与基础工程大开挖，独立基础，主体结构工程C25钢筋混凝土，四根直径700㎜承重柱，三间五楼不出头牌楼装修工程仿古屋面工程仿古琉璃瓦屋面地面工程混凝土地面油饰彩画工程全彩绘工程特点本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各保存一份。

施工组织设计（施工方案）审批表(表C1-2)编号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程结构类型建筑面积建筑形式庑殿式层数四柱五楼，檐高5.8米文保等级建设单位灵宝市尹庄镇前店村委会施工单位湖北殷租古建园林有限公司编制部门湖北殷租古建园林有限公司编制人黄汉华编制时刻2016.10.3报审时刻2016.10.5审核部门灵宝市尹庄镇前店村委会审核人，批准人批准时刻审批意见（公章）：本表由施工单位填写并保存，报监理单位一份。

施工日志(表C1-3)编号天气状况风力最高/最低温度备注白天夜间生产情况记录（施工部位、施工内容、机械作业、班组作业、生产存在问题等）技术质量安全工作记录：（技术质量安全活动、检查评定验收、技术质量安全问题等）记录人日期本表由施工单位填写并保存。施工现场质量治理检查记录(表C1-4)编号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程开工日期2016年10月5日施工许可文件号建设单位灵宝市尹庄镇前店村委会项目负责人设计单位湖北省大冶市瑞景工程设计有限责任公司项目负责人监理单位总监理工程师施工单位湖北殷租古建园林有限公司项目负责人黄汉华项目技术负责人余序号项目内容1现场质量治理制度按照施工组织设计中施工现场治理制度落实2质量责任制三级质量治理已制定3治理人员持岗位证书治理人员已到位4专业（工种）操作人员持岗位等级证书各工种操作人员已落实5分包单位资质与分包单位的治理制度无6施工图会审情况已通过会审7施工组织设计、施工方案编制及审批情况已逐级审批通过8施工验收规范预备情况按合同约定同意按古建筑施工验收规范执行9工程质量检验制度制度已落实10现场材料、设备存放与治理制度制度已落实1112检查结论：总监理工程师：（建设单位项目负责人）年月日本表由施工单位填写，施工单位、监理单位各保存一份。材料试验打算(表C1-5)编号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程序号材料名称打算进场数量试验批量12345678910111213141515监理单位审核人总监理工程师：（签字）技术负责人：（签字）本表由施工单位填写并保存，报监理一份。1.按材料需用量和规范规定的检验（量/批）规定作出差不多试验打算。2.施工中依照进场批次进行动态治理。3.包括见证取样送检。施工试验打算(表C1-6)编号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程序号试验项目名称要求完成时间12345678910111213141516监理单位施工单位总监理工程师：（签字）技术负责人：（签字）本表由施工单位填写并保存，报监理单位一份。1.按工程量和规范规定的检验（量/批）规定作出差不多试验打算。2.施工中依照检验批进行动态治理。3.包括见证取样送检。施工检查记录（通用）(表C1-7)编号工程名称检查项目检查部位检查日期检查依据：检查内容：检查结论：复查意见：复查人：复查日期：施工单位检查人员项目负责人记录人员本表由施工单位填写并保存。

建设工程质量事故调（勘）查记录(表C1-8)编号工程名称日期年月日调（勘）查时刻调（勘）查地点参加人员单位姓名职务电话被调查人陪同调（勘）查人员调（勘）查笔录现场证物照片□有□无共张共页事故证据资料□有□无共张共页被调查人签字调（勘）查人本表由调查人填写，各有关单位均保存一份。建设工程质量事故报告书(表C1-9)编号工程名称建设地点建设单位设计单位施工单位建筑面积（m2）工作量（元）结构类型事故发生时刻上报时刻经济损失（元）事故通过、后果与缘故分析：事故发生后采取的措施：事故责任单位、责任人及处理意见：项目负责人报告人日期本表由调查人填写，各有关单位均保存一份。监理通知回复单(表C1-10)编号工程名称日期年月日致（监理单位）我方接到第（）号监理通知后，已按要求完成了工作，特此回复，请予以复查。详细内容：施工单位名称：项目负责人（签字）：复查意见：监理工程师（签字）：日期：监理单位名称：总监理工程师（签字）：日期：注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。工程技术文件报审表(表C1-11)编号工程名称日期年月日现报上关于工程技术文件，请予以审定。序号类不编制人册数页数编制单位名称：技术负责人（签字）：申报人（签字）：施工单位审核意见：有/□无附页施工单位名称：审核人（签字）：审核日期：监理单位审核意见：审定结论：□同意□修改后再报□重新编制监理单位名称：总监理工程师（签字）：日期：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

施工测量放线报验表(表C1-12)编号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程日期2016致前店村委（建设单位）我方依照设计和业要紧求已完成（部位）前店村牌楼定位测量放线，经自检合格，请予查验。附件：1.□放线的依据材料设计图页2．□放线成果表（测绘部门提供）页测量员（签字）：岗位证书号：查验人（签字）：岗位证书号：施工单位名称：湖北殷租古建园林有限公司技术负责人（签字）：查验结果：查验结论：□合格□纠错后重报建设单位工程师（签字）：总监理工程师（签字）：日期：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。施工进度打算报审表(表C1-13)编号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程日期年月日致（监理单位）现报上年季月工程施工进度打算，请予以审查和批准。附件：1.□施工进度打算（讲明、图表、工程量、工作量、资源配备）份2．□施工单位名称：项目负责人（签字）：审查意见：监理工程师（签字）：日期：审批结论：□同意□修改后再报□重新编制监理单位名称：总监理工程师（签字）：日期：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。工程物资进场报验表(表C1-14)编号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程日期年月日现报上关于工程的物资进场检验记录，该批物资经我方检验符合设计、规范及合约要求，请予以批准使用。物资名称要紧规格单位数量选样报审表编号使用部位附件：名称页数编号□出厂全格证页□厂家质量检验报告页□厂家质量保证书页□商检证页□进场复试报告页□备案情况页□页□页申报单位名称：申报人（签字）：施工单位检验意见：□有/□无附页施工单位名称：技术负责人（签字）：审核日期：验收意见：审批结论：□同意□补报资料□重新检验□退场监理单位名称：监理工程师（签字）：日期：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。工程动工报审表（表C1-15）编号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程日期2016致前店村委（建设单位）依照合同约定，建设单位已取得主管单位审批的施工许可证，我方也完成了开工前的各项预备工作，打算于2016年10月5日开工，请审批。已完成报审的条件有：□文物建筑工程施工许可证（复印件）□施工组织设计（含要紧治理人员和专门工种资格证明）□施工测量放线□要紧人员、材料、设备进场□施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件□施工单位名称：湖北殷租古建园林有限公司项目负责人（签字）：审查意见：监理工程师（签字）：日期：审批结论：□同意□不同意建设单位工程师：总监理工程师（签字）：日期：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。分包单位资质报审表（表C1-16）编号工程名称日期年月日致（监理单位）经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，能够保证本工程项目按合同的约定进行施工。分包后，我方仍然承担总承包单位的责任。请予以审查和批准。附：□分包单位资质材料□分包单位业绩材料□中标通知书分包工程名称（部位）单位工程数量其他讲明施工单位名称：项目负责人（签字）：专业监理工程师审查意见：监理工程师（签字）：日期：总监理工程师审批意见：监理单位名称：总监理工程师（签字）：日期：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。分项/分部工程施工报验表（表C1-17）编号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程日期年月日现我方已完成院落或景区（殿座）（部位）的工程，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。附件：名称页数编号□质量操纵资料汇总表页□隐蔽工程检查记录页□预检记录页□施工记录页□施工试验记录页□分项工程质量验收记录页□子分部工程质量验收记录页□分部工程质量验收记录页□页10．□页质量检查员（签字）：施工单位名称：技术负责人（签字）：审查意见：审查结论：□合格□不合格监理单位名称：总监理工程师（签字）：日期：注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。分项、分部工程不合格，应填写《不合格项处置记录》，分部工程应由总监理工程师签字。()月工、料、机动态表（表C1-18）编号工程名称日期年月日人工工种人数持证人数要紧材料名称单位上月库存量本月进场量本月消耗量本月库存量要紧机械名称生产厂家规格型号数量附件：施工单位名称：项目负责人（签字）：注：本表由施工单位于每月25日填报，监理单位、施工单位各存一份。工、料、机情况应按不同施工时期填报要紧项目。工程复工报审表（表C1-19）编号工程名称日期年月日致（监理单位）：工程，由总监理工程师签发的第（）号工程暂停令指出的缘故已消除，经检查已具备了复工条件，请予审核并批准复工。附件：施工单位名称：项目负责人（签字）：审批意见：审批结论：□具备复工条件，同意复工。不具备复工条件，暂不同意复工。监理单位名称：总监理工程师（签字）：日期：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。()月工程进度款报审表（表C1-20）编号工程名称日期年月日致（监理单位）兹申报年月份完成的工作量，请予以核定。附件：施工单位名称：项目负责人（签字）：经审核以下项目工作量有差异，应以核定工作量为准。本月度认定工程进度款为：施工单位申报数（）+监理单位核定差不数（）本月工程进度款数（）。统计表序号项目名称单位申报数核定数数量单价（元）合计（元）数量单价（元）合计（元）合计监理工程师（签字）：日期：监理单位名称：总监理工程师（签字）：日期：注：本表由施工单位填报，由监理单位签认，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。工程变更费用报审表（表C1-21）编号工程名称日期年月日致（监理单位）依照第（）号工程变更单，申请费用如下表，请审核。项目名称变更前变更后工程款增（+）减（-）工程量单价合价工程量单价合价施工单位名称：项目负责人（签字）：监理工程师审核意见：监理工程师（签字）：日期：监理单位名称：总监理工程师（签字）：日期：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。费用索赔申请表（表C1-22）编号工程名称日期年月日致（监理单位）依照施工合同第条款的规定，由于的缘故，我方要求索赔金额共计人民币（大写）元，请批准。索赔的详细理由及通过：索赔金额的计算：附件：证明材料施工单位名称：项目负责人（签字）：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。工程款支付申请表（表C1-23）编号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程日期年月日致（监理单位）我方已完成了工作，按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共计（大写），（小写），现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件：工程量清单：计算方法。施工单位名称：项目负责人（签字）：注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。工程延期申请表（表C1-24）编号工程名称日期年月日致（监理单位）依照合同条款条的规定，由于的缘故，申请工程延期，请批准。工期延期的依据及工期计算：合同竣工日期；申请延长竣工日期：附：证明材料施工单位名称：项目负责人（签字）：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

单位工程竣工预验收报验表（表C1-25）编号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程日期年月日致（监理单位）：我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：施工单位名称：项目经理（签字）：审查意见：经预验收，该工程：1.□符合□不符合我国现行法律法规要求；2.□符合□不符合我国现行工程建设标准；3.□符合□不符合设计文件要求；4.□符合□不符合施工合同要求。综上所述，该工程预验收结论：□合格□不合格可否组织正式验收：□可□否监理单位名称：总监理工程师（签字）：日期：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。图纸会审记录（表C2-1）编号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程日期地点专业名称序号图号图纸问题签字栏建设单位监理单位施工单位1.本表由施工单位整理、汇总，建设单位、监理单位、施工单位各保存一份。2.项目负责人或相关专业负责人签字。设计交底记录（表C2-2）编号工程名称日期地点专业名称序号图号图纸问题图纸问题交底签字栏建设单位监理单位设计单位施工单位1.本表由施工单位整理、汇总，建设单位、监理单位、施工单位各保存一份。2.设计单位应由专业设计负责人签字，其他单位应由项目负责人或相关专业负责人签字。技术交底记录（表C2-3）编号工程名称交底日期施工单位分项工程名称交底提要交底内容：审核人交底人同意交底人1.本表由施工单位填写，交底单位与同意交底单位各保存一份。2.当做分项工程施工技术交底时，应填写“分项工程名称”栏，其他技术交底可不填写。设计变更通知单（表C2-4）编号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程专业名称设计单位名称日期序号图号变更内容签章栏建设单位监理单位设计单位施工单位1.本表由建设单位、监理单位、设计单位、施工单位各保存一份。2.涉及图纸修改的，必须注明应修改图纸的图号或另附图。3.不可将不同专业的设计变更办理在同一份变更上。4.“专业名称”栏应按专业填写，如建筑、结构专业等。工程洽商记录（表C2-5）编号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程专业名称提出单位名称日期内容提要序号图号洽商内容签章栏建设单位监理单位设计单位施工单位1.本表由建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。2.涉及图纸修改的，必须注明应修改图纸的图号。3.不可将不同专业的设计变更办理在同一份变更上。4.“专业名称”栏应按专业填写，如建筑、结构专业等。工程定位测量记录（表C3-1）编号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程测量单位湖北殷租古建园林有限公司图纸编号建施--01施测日期2016.10.4坐标依据现场确定复测日期2016.10.4高程依据公路中心线使用仪器水准仪闭合差仪器校验日期定位抄测示意图：抄测结果：参加人员签字建设（监理）单位施工单位名称技术负责人测量负责人复测人施测人本表由测量单位提供，建设单位、监理单位、施工单位各保存一份。基槽平面及标高实测记录（表C3-2）编号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程日期验线依据及内容：基槽平面、剖面简图：检查意见：参加人员签字建设（监理）单位施工单位名称湖北殷租古建园林有限公司技术负责人专业质检员施测人本表由测量单位提供，建设单位、监理单位、施工单位各保存一份。基础平面放线及标高实测记录（表C3-3）编号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程日期放线、抄测依据：道路中心线放线简图：检查意见：签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员施测人监理（建设）单位专业工程师本表由施工单位填写并保存。大木构架吊直拨正测量记录（表C3-4）编号工程名称日期测量部位测量内容测量依据：测量讲明：检查意见：签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员施测人监理（建设）单位专业工程师本表由施工单位填写并保存。标高测量记录（表C3-5）编号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程日期测量部位测量内容测量依据：测量讲明：检查意见：签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员施测人监理（建设）单位专业工程师本表由施工单位填写并保存。材料样品审查确认记录（表C4-1）编号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程审查日期序号名称规格颜色外观品质生产厂家备注审查结论：签字栏建设单位监理单位设计单位施工单位本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各保存一份。材料、构配件进场检验记录（表C4-2）编号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程检验日期序号名称规格型号进场数量生产厂家检验项目检验结果备注合格证号检验结论：签字栏建设（监理）单位施工单位名称湖北殷租古建园林有限公司专业质检员专业工长材料员本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各保存一份。地基钎探记录（表C5-1）编号工程名称钎探日期套锤重自由落距钎径顺序号各步锤击数0～30cm30～60cm60～90cm90～120cm120～150cm150～180cm180～210cm备注123456789101112131415161718施工单位名称专业技术负责人专业工长记录人附：钎探点布置图。本表由施工单位填写，建设单位、施工单位各保存一份。地基验槽记录（表C5-2）编号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程验槽日期2016.10.7验槽部位南北基槽依据：（施工图纸（施工图纸号结施07设计变更/洽商（编号及有关规范规程等。验槽内容：1、基槽开挖至勘探报告第层，持力层为老土层。2、基地绝对标高和相对标高--4.00。3、土质情况已挖至原土层。（附：钎探记录及钎探点平面布置图）4、桩位置1.2.3.4.、桩类型圆、数量4，承载力满足设计要求。（附：施工记录、桩检测报告）注：若建设工程无桩基或人工支护，则相应在第四条填写处划“/”。申报人：黄汉华检查意见：检查结论：无异常，可进行下道工序需要地基处理签章栏建设单位监理单位勘察单位设计单位施工单位本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各保存一份。地基处理记录（表C5-3）编号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程施工单位湖北殷租古建园林有限公司处理方法：设计-1.9米以下地基含水量过大经与建设单位协商挖除软土换填三七灰土。处理部位（或简图）处理前状态：（原土标高、处理深度等）处理过程简述：处理结果：参加人员签字建设（监理）单位施工单位名称项目技术负责人专业质检员记录人本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各保存一份。预检记录（表C5-4）编号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程预检项目预检部位预检日期依据：（施工图纸号：设计变更/洽商（编号及有关国家相关标准等。要紧材料或设备：规格/型号：预检内容：检查意见：复查意见：复查人：复查日期：施工单位专业技术负责人专业质检员专业工长本表由施工单位填写并保存。隐蔽工程检查记录（表C5-5）编号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程隐检项目混凝土基槽垫层隐检日期隐检部位南北基坑隐检依据：施工图图号：结施09，设计变更/洽商（编号）及有关国家相关标准等。要紧材料名称及规格/型号：C15混凝土隐检内容：混凝土材料质量，垫层厚度，平面尺寸，标高，平坦度示意图或附图片：检查意见：检查结论：□同意隐检□不同意，修改后进行复查复查结论：复查人：复查日期：签字栏建设(监理)单位施工单位名称湖北殷租古建园林有限公司专业技术负责人专业质检员专业工长本表由施工单位填写，建设单位、施工单位各保存一份。交接检查记录（表C5-6）编号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程移交单位名称接收单位名称交接部位检查日期交接内容：检查结果：复查意见：复查人：复查日期：签字栏移交单位接收单位本表由移交单位填写。施工试验记录（现场自用）（表C6-1）资料编号试验编号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程试验部位材质、规格试验日期试验项目：试验内容：结论：单位名称批准审核试验本表由施工单位填写并保存。报告日期：材料配合比通知单（表C6-2）编号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程序号使用部位材料配合比备注12345678910111213总监理工程师项目技术负责人工长本表由施工单位填写并保存，监理、施工单位各存一份。1.依照设计文件明确的材料配合比填写。2.依照文物建筑实际作法确定，必要时试验确定，但必须形成设计文件。文物建筑子分部工程验收记录（表C7-1）编号施工单位湖北殷租古建园林有限公司验收日期年月日工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程子分部工程名称施工日期年月日至年月日分项工程验收记录验收意见安全与使用功能工程外观质量质量操纵资料签字栏设计（勘察）单位建设（监理）单位施工单位(盖章)(盖章)工程项目负责人：公司技术负责人：公司质量负责人：(盖章)本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、备案部门各保存一份。文物建筑分部工程验收记录（表C7-2）编号施工单位验收日期年月日工程名称特征描述施工日期年月日至年月日子分部工程验收记录验收意见安全与使用功能工程外观质量质量操纵资料签字栏设计（勘察）单位建设（监理）单位施工单位(盖章)(盖章)工程项目负责人：公司技术负责人：公司质量负责人：(盖章)本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、备案部门各保存一份。文物建筑单位工程质量综合评定表表C8—1工程名称：工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程施工单位湖北殷租古建园林有限公司开工日期建筑面积结构类型完工日期序号项目验收记录验收结论1分部工程共分部，经查分部符合设计要求及验收标准。2质量保证资料核查共项，经核查符合规范要求项。3观感质量评定共抽查项，符合规范要求项。得分率％。4综合验收结论：参加验收单位建设单位（公章）监理单位（公章）设计单位（公章）施工单位（公章）单位（项目）负责人：年月日总监理工程师：年月日单位（项目）负责人：年月日单位负责人：年月日本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各保存一份。文物建筑工程质量保证资料核查表工程名称：