药品许可证变更材料范本课件

潍坊xxx大药房连锁有限公司东埠分店《药品经营许可证》变更申报材料潍坊xxx大药房连锁有限公司二0一0年七月目录序号资料名称页码1药品经营企业变更许可登记事项申请表2药品经营企业变更许可事项情况表3药品经营企业变更许可事项申请4加盖企业原印章的《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》、《营业执照》5上级主管部门或企业任命文件6企业负责人员和质量管理人员情况表、简历、学历证明复印件7企业负责人或质量负责人有无《药品管理法》第76条规定情形的说明文件8营业场所平面图、地理位置图9房屋产权使用证明10保证材料真实的声明

受理编号：药品经营许可证变更许可登记事项申请表申请单位：潍坊xxx大药房连锁有限公司东埠分店（盖章）申请时间：2010年7月10日企业名称原名称潍坊xxx大药房连锁有限公司上口分店（申请变更单位盖章）现名称潍坊xxx大药房连锁有限公司东埠分店注册地址原地址寿光市上口镇李家南邵村现地址寿光市纪台镇东埠村邮编262700经营范围原经营范围现经营范围经营方式原经营方式现经营方式仓库地址原地址

现地址一

现地址二企业法定代表人原法定代表人姓名现法定代表人姓名技术职称或学历从事药品经营工作年限企业负责人原企业负责人姓名现企业负责人姓名技术职称或学历从事药品经营工作年限李*刘**中专9年企业质量负责人原企业质量负责人现企业质量负责人执业药师/技术职称从事药品经营工作年限李**刘**中专9年变更原因由于房屋拆迁，公司决定对门店部分岗位作适当调整仓库情况总面积（m2）常温库（m2）阴凉库（m2）冷库（m2）仓库设施药品经营许可证许可登记事项申请变更情况市（或县级）药监部门初审意见

（盖章）

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食品药监部门审批意见承办人意见签字：

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日审核意见签字：

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日局领导审批意见

签字：

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日办理结果办理人员：

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日审批意见此处若变更名称，需提供预企业名称预先核准通知书。提供本单位加盖企业原印章的《药品经营许可证》正副本复印件、《营业执照》正副本复印件。GSP证书复印件。企业负责人员和质量管理人员情况表

填报单位:潍坊xxx大药房连锁有限公司东埠分店填表日期:2010年7月10日序号姓名职务学历所学专业是否执业药师技术职称所在部门01刘**门店经理质量管理员中专中药学否无东埠分店

注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。潍xxx政字[2010]第062号关于药品经营企业变更经营事项的请示潍坊市食品药品监督管理局：潍坊xxx大药房连锁有限公司上口分店由于房屋拆迁，公司决定对门店部分岗位作适当调整，经潍坊xxx大药房连锁有限公司办公会研究决定，申请变更潍坊xxx大药房连锁有限公司上口分店的名称、地址、企业负责人、质量管理员。名称由原来的潍坊xxx大药房连锁有限公司上口分店变更为潍坊xxx大药房连锁有限公司东埠分店；地址由原来的寿光市上口镇李家南邵村变更为寿光市纪台镇东埠村；企业负责人由原来的李永变更为刘志刚；质量管理员由原来的李小甜变更为刘志刚。其他事项不变。我公司将严格按照《药品管理法》及省、市药品监督管理局的有关规定，对新增门店做到统一商号、统一采购、统一储存、统一配送、统一管理，门店不得自行采购药品，并确保人员到位，设施齐全。此请示当否，请批复。潍坊xxx大药房连锁有限公司二0一0年七月十日

潍坊市食品药品监督管理局：拟开办的潍坊xxx大药房连锁有限公司法人***企业负责人***质量负责人***等均无违反《药品管理法》第76条和83条规定情形。特此证明

**食品药品监督管理局（公章）2010年9月8日***药店有关人员无违规情况说明所提交的资料真实性的自我保证声明潍坊市食品药品监督管理局：拟变更的潍坊xxx大药房连锁有限公司福海花园店，所提交的材料真是可靠，所聘用的人员在职在岗，无兼职行为，如有不实，本公司愿承担一切有关法律责