抗病毒治疗的研究进展课件

抗病毒治疗的研究进展抗病毒治疗的研究进展1抗病毒治疗的研究进展课件2抗病毒治疗的研究进展课件3抗病毒治疗的研究进展课件4抗病毒治疗存在的问题

抗病毒药物的作用有限

至今为止开发的抗病毒药物还没有一个药物能够彻底消灭哪个病毒。

抗病毒药物也存在着耐药

抗病毒药物的耐药是导致抗HIV和抗HBV的治疗失败的原因。清除病毒是机体免疫作用的结果

从抗HBV治疗的疗效得出HBV的清除必须依赖宿主的免疫状态。南昌大学第一附属医院感染科抗病毒治疗存在的问题抗病毒药物的作用有限南昌大学第一附属医5治疗焦点一抗流感病毒药物南昌大学第一附属医院感染科治疗焦点一抗流感病毒药物南昌大学第一附属医院感染科6流感病毒属正粘病毒科甲型RNA病毒流感病毒分为甲型(A)主要感染禽，猪，马和人乙型(B)

人丙型(C)流感病毒简介南昌大学第一附属医院感染科流感病毒属正粘病毒科甲型RNA病毒流感病毒分为流感病毒简介南7南昌大学第一附属医院感染科南昌大学第一附属医院感染科8流感病毒变异血凝素抗原(H)神经氨酸酶(N)流感病毒最大的特点是变异，最常见是甲型抗原转变10-15年(antigenicshift)抗原漂移(antigenicdrift)南昌大学第一附属医院感染科流感病毒变异流感病毒最大的特点是变异，抗原转变10-15年(9抗流感病毒药物治疗离子通道M2阻止剂：

金刚烷胺：能阻止病毒进入细胞，对已进入细胞的病毒则无作用，早期应用可缩短病程，减轻症状。成人100mg，二次，共5天。儿童5mg/kg/d，分二次，总量不超过150mg。神经氨酸酶抑制剂：

奥司他韦75mg（达菲）和瑞乐沙：高选择性流感病毒神经氨酸酶抑制剂75mg，每日二次，共5天。

南昌大学第一附属医院感染科抗流感病毒药物治疗离子通道M2阻止剂：南昌大学第一附属医院感10抗HBV治疗的现状临床焦点二南昌大学第一附属医院感染科抗HBV治疗的现状临床焦点二南昌大学第一附属医院感染科11现有的抗乙肝病毒的药物尚无特效的抗病毒药物

-干扰素类核苷类似物

（拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定）

南昌大学第一附属医院感染科现有的抗乙肝病毒的药物南昌大学第一附属医院感染科121.000.960.920.880.840.800123456789101112生存分布函数生存时间(年)HBVDNA(-)HCC病死率与基线HBV病毒载量高度相关ChenGetal.55thAASLD,2004.Abstract1362低水平HBVDNA1.6x103-<105cp/mLRR=1.8(0.5-5.8)高水平HBVDNA>105cp/mLRR=9.9(3.2-31.0)南昌大学第一附属医院感染科1.000.960.920.880.840.8001234513HBVDNA高负荷是肝癌发生的重要相关因素

(台湾队列研究:3851例HBsAg阳性者经13年隨访)ChenCJ.JHepatol2005,42:16(A35)testoftrendp<0.01南昌大学第一附属医院感染科HBVDNA高负荷是肝癌发生的重要相关因素

(台湾队列研究141.000.960.920.880.840.800123456789101112生存分布函数生存时间(年)低水平HBVDNA1.6x103-<105cp/mLRR=1.5(0.2-11.8)HBVDNA(-)高水平HBVDNA>105cp/mLRR=13.4(1.9-97.1)ChenGetal.55thAASLD,2004.Abstract1362慢性乙肝病死率与基线HBV病毒载量密切相关南昌大学第一附属医院感染科1.000.960.920.880.840.8001234515

一般适应征包括：（1）HBVDNA大于等于105拷贝/毫升（HBeAg阴性者为大于等于104拷贝/毫升）；（2）ALT大于等于2*ULN；如用干扰素治疗，ALT小于等于10*ULN，血总胆红素水平应小于2*ULN；（3）如ALT小于2*ULN，但肝组织学显示KnodellHAI大于等于4，或大于G2炎症坏死。

慢性乙型肝炎抗病毒适应征：南昌大学第一附属医院感染科一般适应征包括：

慢性乙型肝炎抗16最大限度地长期抑制或消除HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和阻止疾病进展减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其它并发症的发生从而改善生活质量和延长存活时间

慢性乙型肝炎的总体治疗目标南昌大学第一附属医院感染科最大限度地长期抑制或消除HBV

慢性乙型肝17对慢性HBV病人必须采取积极治疗的态度

已形成的共识：对有适应症者，抗病毒治疗是首要原则，必须最大限度地长期抑制或消除HBV南昌大学第一附属医院感染科对慢性HBV病人必须采取积极治疗的态度对有适应症者，抗病毒治18无效或难以坚持完成治疗

有效干扰素类有效核苷类似物有效抗乙肝病毒治疗的现状二者均有效南昌大学第一附属医院感染科无效或难以坚持完成治疗有效干扰素类核苷类似物抗乙肝病毒治19乙肝患者对不同核苷类似物的疗效应答存在个体差异有的患者对各种核苷类似物均有效有的患者对各种核苷类似物均无效南昌大学第一附属医院感染科乙肝患者对不同核苷类似物的有的患者有的患者对各种核苷类似物均20“核苷类似物”通过竞争HBVDNA聚合酶的结合位点，使HBVDNA的合成无法进行

优点：

口服方便，副作用少，虽长期用药，但分期付款，月供费用越低，依从性越好缺点：病毒被抑制而非清除，停药后易复发，故须长期用药病毒通过突变逃避抑制导致耐药，长期用更易耐药南昌大学第一附属医院感染科“核苷类似物”通过竞争HBVDNA聚合酶的结合位点，使HB21核苷类似物治疗HBeAg阳性患者HBeAg血清转换(消失),%来自不同研究的数据，未进行直接比较(不同人群，不同基线水平)

Lauetal.NEnglJMed.2005;352:2682-2695.Dienstagetal.NEnglJMed.1999;341:1256-1263.Marcellinetal.EASL2005.Abstract73.Laietal.AASLD2005.AbstractLB01.Changetal.AASLD2004.Abstract70.-10-505101520253035LAM*ADV10†LdT‡ETV**17(32)14(23)21(26)21(22)南昌大学第一附属医院感染科核苷类似物治疗HBeAg阳性患者HBeAg来自不同研究的数22nana

约5%＜10%持续应答67%70%64%60-66%组织学改善74%78%72%60-79%ALT复常88%90％51%60-73%血清HBVDNA消失*52周48周48-52周替比夫定恩替卡韦阿德福韦酯拉米夫定

*PCR检测HBeAg阴性慢性乙肝治疗应答非头对头对比研究结果AASLDGuideline2007AnnaLoketalHepatol2007；2：507-53948周南昌大学第一附属医院感染科nana约5%＜10%持续应答67%70%64%60-6623对接受抗HBV治疗的病人必须进行严格监测

已形成的共识：防止耐药的发生是取得良好抗HBV疗效的关键。南昌大学第一附属医院感染科对接受抗HBV治疗的病人必须进行严格监测防止耐药的发生是取得24抗HBV治疗存在耐药的问题:

现有药物并非特效药；并可能发生耐药、毒副作用，及停药后复发等如同合理应用抗生素治疗细菌感染一样，需要掌握抗HBV药物合理应用的原则，提高疗效，规避耐药风险

南昌大学第一附属医院感染科抗HBV治疗存在耐药的问题:南昌大学第一附属医院感染科25核苷类药物存在耐药发生率拉米夫定聚合酶基因序列编码变异≈20%/年。阿德福韦酯聚合酶基因序列编码变异，1年0%→5年29%。恩替卡韦治疗48周时，约2%的HBeAg+患者和约2%的HBeAg-患者发生病毒学突破。拉米夫定失效患者：治疗1年基因耐药率约7%。替比夫定治疗52周约４.5%患者发生病毒学突破。

南昌大学第一附属医院感染科核苷类药物存在耐药发生率拉米夫定南昌大学第一附属医院感染科26耐药相关变异位点研究显示：

多种药物有交叉耐药，但阿德福韦较独立拉米夫定阿德福韦V84M/S85AA181V/TV214A/Q215SN236T恩替卡韦S202IM250V替比夫定恩曲他滨M204V/IL180MT184G/S或或或足以引起病毒反弹的突变被选择出来的其它突变位点*恩替卡韦病毒反弹需要L180M和M204I/V+T184,S202或M250＋南昌大学第一附属医院感染科耐药相关变异位点研究显示：

多种药物有交叉耐药，但阿德福韦较27

耐药的后果导致肝脏疾病进展可能发生肝脏疾病复发加重可能导致患者死亡影响后续抗病毒治疗的疗效疗效下降后续治疗耐药率高，治疗困难危害公众健康耐药病毒的感染传播疫苗/乙肝免疫球蛋白逃逸突变南昌大学第一附属医院感染科耐药的后果导致肝脏疾病进展南昌大学第一附属医院感染科28核苷类似物长期治疗HBeAg(+)初始患者

HBeAg血清转换率疗程(年)累积发生率(%)17%27%12%29%21%31%12LAM

1ETV3,4ADV22140%43%3412302040608047%4339%48%22%30%TELB5211.KeefeEB,etal.ClinGastroHep2004;2.Marcellin,JHep2005;3.Chang,NEJM2006;4.GishR,Hepatol2005;5.Lai,AASLD2006,南昌大学第一附属医院感染科核苷类似物长期治疗HBeAg(+)初始患者

HBeAg血清转29现阶段的治疗终点HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBVDNA转阴ALT复常HBeAg血清转换HBeAg阴性慢性乙型肝炎没有明确的治疗终点HBsAg血清转换？持续的血清HBVDNA阴转，ALT复常？南昌大学第一附属医院感染科现阶段的治疗终点HBeAg阳性慢性乙型肝炎南昌大学第一附属医30临床焦点三抗HIV治疗现状南昌大学第一附属医院感染科临床焦点三抗HIV治疗现状南昌大学第一附属医院感染科31HARRT的药物种类核苷类非核苷类蛋白酶抑制剂细胞融合抑制剂南昌大学第一附属医院感染科HARRT的药物种类核苷类南昌大学第一附属医院感染科32核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs）

通用名中文名Zidovudine(ZDV或AZT)齐多夫定Didanosine(ddI)去羟肌苷Zalcitabine(ddC)扎西他滨Stavudine(d4T)司他夫定Lamivudine(3TC)拉米夫定Abacavir(ABC)阿巴卡韦Combivir(AZT+3TC)双汰芝（商品名）Trizivir(AZT+3TC+ABC)三协维（商品名）南昌大学第一附属医院感染科核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs）通用名中文名Zidovu33非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）

通用名中文名Nevirapine（NVP）奈韦拉平Delavirdine（DLV）地拉韦啶Efavirenz(EFV)依非韦伦南昌大学第一附属医院感染科非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）通用名中文名Nevi34HARRT（高效抗病毒联合疗法）药物的作用机理核苷类阻断病毒RNA基因的逆转录药物进入感染细胞内，磷酸化成具有活性的三磷酸化合物，插入生长的DNA链，导致未成熟的DNA链终止。非核苷类通过和逆转录酶活性点附近的p66疏水区结合抑制逆转录酶。它只抑制HIV-1蛋白酶抑制剂竞争抑制蛋白酶的活性细胞融合抑制剂通过与gp41结合阻止其折叠干预病毒与细胞融合南昌大学第一附属医院感染科HARRT（高效抗病毒联合疗法）药物的作用机理核苷类南昌大学35通用名中文名Saquinavir(SGC)沙奎那韦（软胶囊）(HGC)沙奎那韦(硬胶囊)Indinavie（IDV）茚地那韦Ritonavir（RTV）利托那韦Nelfinavir（NFV）奈非那韦Amprenavir(APV)安普那韦Lopinavir/Ritonavir洛匹那韦/利托那韦蛋白酶抑制剂(PIs)

南昌大学第一附属医院感染科通用名中文名Saquinavir(SGC)沙奎那韦（软胶囊）36减少病毒载量，将其维持在不可检测水平的时间越长越好免疫学目标：获得免疫功能重建和/或维持免疫功能减缓疾病的进程减少药物的毒副作用防止耐药的发生终极目标：延长生命并提高生活质量HAART的目的南昌大学第一附属医院感染科减少病毒载量，将其维持在不可检测水平的时间越长越好HAART37治疗时机CD4+T细胞数血浆HIVRNA是影响艾滋病进展的主要因素南昌大学第一附属医院感染科治疗时机CD4+T细胞数南昌大学第一附属医院感染科38延迟治疗的危险和益处

延迟治疗的益处避免影响生活质量(如，不方便)避免药物不良反应延缓耐药的产生当HIV疾病的危险性最高时，保存最大限度的选择余地

延迟治疗的危险可导致免疫系统的损害不可逆转抑制病毒的复制可能更困难可能增加HIV传播的危险性南昌大学第一附属医院感染科延迟治疗的危险和益处延迟治疗的益处南昌大学第一附属医院感39临床分期CD4+T细胞数血浆HIVRNA建议症状期（AIDS，严重症状）任何值任何值治疗无症状期，AIDSCD4+T细胞＜200/mm3任何值治疗无症状期CD4+T细胞＞200/mm3但＜350/mm3任何值多建议治疗，但存在争议无症状期CD4+T细胞＞350/mm3＞100，000一些专家建议开始治疗，未经治疗者3年内发展至AIDS＞30%。血浆HIVRNA不是很高时，一些专家建议延迟治疗，每3个月检测CD4+T细胞计数和血浆HIVRNA水平，开始治疗的临床数据尚缺乏。无症状期CD4+T细胞＞350/mm3＜100，000许多专家建议延迟治疗，观察。未经治疗者3年发展至AIDS＜15%。HIV-1感染者开始抗逆转录病毒治疗的指征南昌大学第一附属医院感染科临床分期CD4+T细胞数血浆HIVRNA建议症状期任何值任40早期治疗的危险和益处早期治疗的益处较早控制并维持病毒的低复制延缓或防止免疫系统的破坏降低病毒完全耐药的危险性可能会减少HIV传播的危险早期治疗的危险因药物治疗导致的生活质量下降药物副反应的累积如果抑制病毒不满意，会较早产生耐药未来抗病毒治疗的选择余地有限南昌大学第一附属医院感染科早期治疗的危险和益处早期治疗的益处南昌大学第一附属医院感41血浆中HIV-RNA的水平4周内应下降1个log以上,4-6个月内病毒降至血浆中检测不到的水平（HIV-RNA<50拷贝/mlCD4+T淋巴细胞计数应逐渐上升。而治疗后病毒载量的最低值（setpoint）能最好的预测抗病毒疗效的持续时间。疗效的判断南昌大学第一附属医院感染科血浆中HIV-RNA的水平4周内应下降1个42我国目前所有的药物的组合双汰芝+施多宁双汰芝+佳息患双汰芝+NVP惠妥滋+赛瑞特+施多宁惠妥滋+赛瑞特+佳息患ddI+d4T+NVP施多宁+佳息患AZT+3TC+ABC南昌大学第一附属医院感染科我国目前所有的药物的组合双汰芝+施多宁南昌大学第一附属医院感43一、两种药物组合：齐多夫定zidovuding(AZT)+拉米夫定lamivudine(3TC)司他夫定stavudine(d4T)+拉米夫定lamivudine(3TC)司他夫定stavudine(d4T)+去羟肌苷didanosine(ddI)二、三种药物组合：两种核苷类药物（上表）+茚地那韦，奈非那韦，依非那韦，阿巴卡韦，利托那韦，沙奎那韦软胶囊，安普那韦，地拉韦定，利托那韦决定预防治疗需要综合评估，如：要根据暴露源的状况，抗病毒治疗情况，治疗反应，病毒载量，参考所有耐药实验的数据。最初的暴露预防治疗不要延迟，开始治疗后可以根据情况调整适当的治疗方案。推荐的预防治疗方案南昌大学第一附属医院感染科一、两种药物组合：推荐的预防治疗方案南昌大学第一附属医院感染44抗病毒药物开发的展望南昌大学第一附属医院感染科道高一尺魔高一丈!抗病毒药物开发的展望南昌大学第一附属医院感染科道高一尺魔高一45Thankyou!南昌大学第一附属医院感染科Thankyou!南昌大学第一附属医院感染科46抗病毒治疗的研究进展抗病毒治疗的研究进展47抗病毒治疗的研究进展课件48抗病毒治疗的研究进展课件49抗病毒治疗的研究进展课件50抗病毒治疗存在的问题

抗病毒药物的作用有限

至今为止开发的抗病毒药物还没有一个药物能够彻底消灭哪个病毒。

抗病毒药物也存在着耐药

抗病毒药物的耐药是导致抗HIV和抗HBV的治疗失败的原因。清除病毒是机体免疫作用的结果

从抗HBV治疗的疗效得出HBV的清除必须依赖宿主的免疫状态。南昌大学第一附属医院感染科抗病毒治疗存在的问题抗病毒药物的作用有限南昌大学第一附属医51治疗焦点一抗流感病毒药物南昌大学第一附属医院感染科治疗焦点一抗流感病毒药物南昌大学第一附属医院感染科52流感病毒属正粘病毒科甲型RNA病毒流感病毒分为甲型(A)主要感染禽，猪，马和人乙型(B)

人丙型(C)流感病毒简介南昌大学第一附属医院感染科流感病毒属正粘病毒科甲型RNA病毒流感病毒分为流感病毒简介南53南昌大学第一附属医院感染科南昌大学第一附属医院感染科54流感病毒变异血凝素抗原(H)神经氨酸酶(N)流感病毒最大的特点是变异，最常见是甲型抗原转变10-15年(antigenicshift)抗原漂移(antigenicdrift)南昌大学第一附属医院感染科流感病毒变异流感病毒最大的特点是变异，抗原转变10-15年(55抗流感病毒药物治疗离子通道M2阻止剂：

金刚烷胺：能阻止病毒进入细胞，对已进入细胞的病毒则无作用，早期应用可缩短病程，减轻症状。成人100mg，二次，共5天。儿童5mg/kg/d，分二次，总量不超过150mg。神经氨酸酶抑制剂：

奥司他韦75mg（达菲）和瑞乐沙：高选择性流感病毒神经氨酸酶抑制剂75mg，每日二次，共5天。

南昌大学第一附属医院感染科抗流感病毒药物治疗离子通道M2阻止剂：南昌大学第一附属医院感56抗HBV治疗的现状临床焦点二南昌大学第一附属医院感染科抗HBV治疗的现状临床焦点二南昌大学第一附属医院感染科57现有的抗乙肝病毒的药物尚无特效的抗病毒药物

-干扰素类核苷类似物

（拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定）

南昌大学第一附属医院感染科现有的抗乙肝病毒的药物南昌大学第一附属医院感染科581.000.960.920.880.840.800123456789101112生存分布函数生存时间(年)HBVDNA(-)HCC病死率与基线HBV病毒载量高度相关ChenGetal.55thAASLD,2004.Abstract1362低水平HBVDNA1.6x103-<105cp/mLRR=1.8(0.5-5.8)高水平HBVDNA>105cp/mLRR=9.9(3.2-31.0)南昌大学第一附属医院感染科1.000.960.920.880.840.8001234559HBVDNA高负荷是肝癌发生的重要相关因素

(台湾队列研究:3851例HBsAg阳性者经13年隨访)ChenCJ.JHepatol2005,42:16(A35)testoftrendp<0.01南昌大学第一附属医院感染科HBVDNA高负荷是肝癌发生的重要相关因素

(台湾队列研究601.000.960.920.880.840.800123456789101112生存分布函数生存时间(年)低水平HBVDNA1.6x103-<105cp/mLRR=1.5(0.2-11.8)HBVDNA(-)高水平HBVDNA>105cp/mLRR=13.4(1.9-97.1)ChenGetal.55thAASLD,2004.Abstract1362慢性乙肝病死率与基线HBV病毒载量密切相关南昌大学第一附属医院感染科1.000.960.920.880.840.8001234561

一般适应征包括：（1）HBVDNA大于等于105拷贝/毫升（HBeAg阴性者为大于等于104拷贝/毫升）；（2）ALT大于等于2*ULN；如用干扰素治疗，ALT小于等于10*ULN，血总胆红素水平应小于2*ULN；（3）如ALT小于2*ULN，但肝组织学显示KnodellHAI大于等于4，或大于G2炎症坏死。

慢性乙型肝炎抗病毒适应征：南昌大学第一附属医院感染科一般适应征包括：

慢性乙型肝炎抗62最大限度地长期抑制或消除HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和阻止疾病进展减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其它并发症的发生从而改善生活质量和延长存活时间

慢性乙型肝炎的总体治疗目标南昌大学第一附属医院感染科最大限度地长期抑制或消除HBV

慢性乙型肝63对慢性HBV病人必须采取积极治疗的态度

已形成的共识：对有适应症者，抗病毒治疗是首要原则，必须最大限度地长期抑制或消除HBV南昌大学第一附属医院感染科对慢性HBV病人必须采取积极治疗的态度对有适应症者，抗病毒治64无效或难以坚持完成治疗

有效干扰素类有效核苷类似物有效抗乙肝病毒治疗的现状二者均有效南昌大学第一附属医院感染科无效或难以坚持完成治疗有效干扰素类核苷类似物抗乙肝病毒治65乙肝患者对不同核苷类似物的疗效应答存在个体差异有的患者对各种核苷类似物均有效有的患者对各种核苷类似物均无效南昌大学第一附属医院感染科乙肝患者对不同核苷类似物的有的患者有的患者对各种核苷类似物均66“核苷类似物”通过竞争HBVDNA聚合酶的结合位点，使HBVDNA的合成无法进行

优点：

口服方便，副作用少，虽长期用药，但分期付款，月供费用越低，依从性越好缺点：病毒被抑制而非清除，停药后易复发，故须长期用药病毒通过突变逃避抑制导致耐药，长期用更易耐药南昌大学第一附属医院感染科“核苷类似物”通过竞争HBVDNA聚合酶的结合位点，使HB67核苷类似物治疗HBeAg阳性患者HBeAg血清转换(消失),%来自不同研究的数据，未进行直接比较(不同人群，不同基线水平)

Lauetal.NEnglJMed.2005;352:2682-2695.Dienstagetal.NEnglJMed.1999;341:1256-1263.Marcellinetal.EASL2005.Abstract73.Laietal.AASLD2005.AbstractLB01.Changetal.AASLD2004.Abstract70.-10-505101520253035LAM*ADV10†LdT‡ETV**17(32)14(23)21(26)21(22)南昌大学第一附属医院感染科核苷类似物治疗HBeAg阳性患者HBeAg来自不同研究的数68nana

约5%＜10%持续应答67%70%64%60-66%组织学改善74%78%72%60-79%ALT复常88%90％51%60-73%血清HBVDNA消失*52周48周48-52周替比夫定恩替卡韦阿德福韦酯拉米夫定

*PCR检测HBeAg阴性慢性乙肝治疗应答非头对头对比研究结果AASLDGuideline2007AnnaLoketalHepatol2007；2：507-53948周南昌大学第一附属医院感染科nana约5%＜10%持续应答67%70%64%60-6669对接受抗HBV治疗的病人必须进行严格监测

已形成的共识：防止耐药的发生是取得良好抗HBV疗效的关键。南昌大学第一附属医院感染科对接受抗HBV治疗的病人必须进行严格监测防止耐药的发生是取得70抗HBV治疗存在耐药的问题:

现有药物并非特效药；并可能发生耐药、毒副作用，及停药后复发等如同合理应用抗生素治疗细菌感染一样，需要掌握抗HBV药物合理应用的原则，提高疗效，规避耐药风险

南昌大学第一附属医院感染科抗HBV治疗存在耐药的问题:南昌大学第一附属医院感染科71核苷类药物存在耐药发生率拉米夫定聚合酶基因序列编码变异≈20%/年。阿德福韦酯聚合酶基因序列编码变异，1年0%→5年29%。恩替卡韦治疗48周时，约2%的HBeAg+患者和约2%的HBeAg-患者发生病毒学突破。拉米夫定失效患者：治疗1年基因耐药率约7%。替比夫定治疗52周约４.5%患者发生病毒学突破。

南昌大学第一附属医院感染科核苷类药物存在耐药发生率拉米夫定南昌大学第一附属医院感染科72耐药相关变异位点研究显示：

多种药物有交叉耐药，但阿德福韦较独立拉米夫定阿德福韦V84M/S85AA181V/TV214A/Q215SN236T恩替卡韦S202IM250V替比夫定恩曲他滨M204V/IL180MT184G/S或或或足以引起病毒反弹的突变被选择出来的其它突变位点*恩替卡韦病毒反弹需要L180M和M204I/V+T184,S202或M250＋南昌大学第一附属医院感染科耐药相关变异位点研究显示：

多种药物有交叉耐药，但阿德福韦较73

耐药的后果导致肝脏疾病进展可能发生肝脏疾病复发加重可能导致患者死亡影响后续抗病毒治疗的疗效疗效下降后续治疗耐药率高，治疗困难危害公众健康耐药病毒的感染传播疫苗/乙肝免疫球蛋白逃逸突变南昌大学第一附属医院感染科耐药的后果导致肝脏疾病进展南昌大学第一附属医院感染科74核苷类似物长期治疗HBeAg(+)初始患者

HBeAg血清转换率疗程(年)累积发生率(%)17%27%12%29%21%31%12LAM

1ETV3,4ADV22140%43%3412302040608047%4339%48%22%30%TELB5211.KeefeEB,etal.ClinGastroHep2004;2.Marcellin,JHep2005;3.Chang,NEJM2006;4.GishR,Hepatol2005;5.Lai,AASLD2006,南昌大学第一附属医院感染科核苷类似物长期治疗HBeAg(+)初始患者

HBeAg血清转75现阶段的治疗终点HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBVDNA转阴ALT复常HBeAg血清转换HBeAg阴性慢性乙型肝炎没有明确的治疗终点HBsAg血清转换？持续的血清HBVDNA阴转，ALT复常？南昌大学第一附属医院感染科现阶段的治疗终点HBeAg阳性慢性乙型肝炎南昌大学第一附属医76临床焦点三抗HIV治疗现状南昌大学第一附属医院感染科临床焦点三抗HIV治疗现状南昌大学第一附属医院感染科77HARRT的药物种类核苷类非核苷类蛋白酶抑制剂细胞融合抑制剂南昌大学第一附属医院感染科HARRT的药物种类核苷类南昌大学第一附属医院感染科78核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs）

通用名中文名Zidovudine(ZDV或AZT)齐多夫定Didanosine(ddI)去羟肌苷Zalcitabine(ddC)扎西他滨Stavudine(d4T)司他夫定Lamivudine(3TC)拉米夫定Abacavir(ABC)阿巴卡韦Combivir(AZT+3TC)双汰芝（商品名）Trizivir(AZT+3TC+ABC)三协维（商品名）南昌大学第一附属医院感染科核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs）通用名中文名Zidovu79非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）

通用名中文名Nevirapine（NVP）奈韦拉平Delavirdine（DLV）地拉韦啶Efavirenz(EFV)依非韦伦南昌大学第一附属医院感染科非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）通用名中文名Nevi80HARRT（高效抗病毒联合疗法）药物的作用机理核苷类阻断病毒RNA基因的逆转录药物进入感染细胞内，磷酸化成具有活性的三磷酸化合物，插入生长的DNA链，导致未成熟的DNA链终止。非核苷类通过和逆转录酶活性点附近的p66疏水区结合抑制逆转录酶。它只抑制HIV-1蛋白酶抑制剂竞争抑制蛋白酶的活性细胞融合抑制剂通过与gp41结合阻止其折叠干预病毒与细胞融合南昌大学第一附属医院感染科HARRT（高效抗病毒联合疗法）药物的作用机理核苷类南昌大学81通用名中文名Saquinavir(SGC)沙奎那韦（软胶囊）(HGC)沙奎那韦(硬胶囊)Indinavie（IDV）茚地那韦Ritonavir（RTV）利托那韦Nelfinavir（NFV）奈非那韦Amprenavir(APV)安普那韦Lopinavir/Ritonavir洛匹那韦/利托那韦蛋白酶抑制剂(PIs)

南昌大学第一附属医院感染科通用名中文名Saquinavir(SGC)沙奎那韦（软胶囊）82减少病毒载量，将其维持在不可检测水平的时间越长越好免疫学目标：获得免疫功能重建和/或维持免疫功能减缓疾病的进程减少药物的毒副作用防止耐药的发生终极目标：延长生命并提高生活质量HAART的目的南昌大学第一附属医院感染科减少病毒载量，将其维持在不可检测水平的时间越长越好HAART83治疗时机CD4+T细胞数血浆HIVRNA是影响艾滋病进展的主要因素南昌大学第一附属医院感染科治疗时机CD4+T细胞数南昌大学第一附属医院感染科84延迟治疗的危险和益处