2022年医学专题-消化道出血人卫版bytjw

部位(bùwèi)与病因上消化道出血(chūxiě)：屈氏韧带以上；中消化道出血：屈氏韧带至回盲部；下消化道出血：回盲部以下；第一页，共五十六页。（一）上消化道出血(chūxiě)

常见病因

消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性出血(chūxiě)糜烂性胃炎胃癌

第二页，共五十六页。胃溃疡并活动性出血(chūxiě)第三页，共五十六页。十二指肠(shíèrzhǐcháng)溃疡并活动性出血第四页，共五十六页。食道(shídào)胃底静脉曲张第五页，共五十六页。急性(jíxìng)出血性胃炎第六页，共五十六页。

胃癌并活动性出血(chūxiě)

第七页，共五十六页。其他病因1.食管疾病(jíbìng)：食管贲门黏膜撕裂征（Mallory-Weiss综合征）、食管癌、食管损伤、食管炎、食管憩室炎、主动脉瘤破入食管；2.胃十二指肠疾病：息肉、恒径动脉破裂、门脉高压性胃病、吻合口溃疡、十二指肠憩室、促胃液素瘤、异物第八页，共五十六页。贲门黏膜(niánmó)撕裂症并出血第九页，共五十六页。3.胆道出血：胆管或胆囊(dǎnnáng)结石、胆道回虫病、胆囊(dǎnnáng)或胆管癌、胆道术后损伤、肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道；4.胰腺疾病累积十二指肠：胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿第十页，共五十六页。（二）中消化道出血(chūxiě)肠血管畸形克罗恩病钩虫(gōuchóng)感染肿瘤缺血性肠病肠系膜动脉栓赛肠套叠放射性肠炎第十一页，共五十六页。（三）下消化道出血(chūxiě)痔、肛裂肠息肉(xīròu)结肠癌静脉曲张炎症性病变肠道憩室血管病变、肠套叠神经内分泌肿瘤第十二页，共五十六页。（四）全身(quánshēn)疾病血管性疾病：过敏性紫癜(zǐdiàn)、结节性多动脉炎、SLE、遗传性毛细血管扩张、弹性假黄瘤、Degos病（恶性萎缩性丘疹病）血液病：血友病、白血病、DIC、原发性血小板减少性紫癜其他：尿毒症、流行性出血热、钩端螺旋体病第十三页，共五十六页。重症溃疡性结肠炎第十四页，共五十六页。重症溃疡性结肠炎术后第十五页，共五十六页。临床表现取决于出血量、出血速度、出血部位及性质间断、小量的隐性出血以大便隐血阳性及缺铁性贫血为主要表现急性大量出血除呕血、黑便外，主要表现周围循环(xúnhuán)衰竭、失血性休克严重情况第十六页，共五十六页。临床表现

呕血与黑粪一般出血均有黑粪，可伴或不伴呕血。呕血多为棕褐色呈咖啡渣样，若出血量大而迅速，则为鲜红色或有血块黑粪多为柏油样，出血量大，速度快可以呈鲜红(xiānhóng)血便出血时呕吐物和大便隐血试验呈强阳性第十七页，共五十六页。临床表现血便和暗红色大便(dàbiàn)多为中或下消化道出血，一般无呕血；上消化道出血量大而血液在肠道推进快亦可；第十八页，共五十六页。临床表现失血性周围循环衰竭其程度的轻重与失血的量与速度成正比急性上消化道出血为显性失血：呕血、黑便外会引起(yǐnqǐ)心动过速、口渴、直立性低血压、晕厥、大量出血可以造成失血性休克第十九页，共五十六页。临床表现贫血和血象变化Hb↓、RBC↓、Ret↑（网织红细胞）、WBC↑（脾亢者例外）；3-4小时开始出现贫血；24-72小时血液(xuèyè)稀释达高峰；

急性出血：正细胞正色素；

慢性失血：小细胞低色素;

第二十页，共五十六页。临床表现发热一般不超过38.5度，部分24小时出现，持续3~5天；氮质血症 BUN↑肠原性氮质血症:大量血液在肠道其蛋白质消化产物被吸收引起，24-48h达高峰，<14.3mmol/L,3-4d降至正常(zhèngcháng)；肾性前性氮质血症:失血后低容量所致、肾小管坏死；

第二十一页，共五十六页。诊断(zhěnduàn)（一）确定(quèdìng)消化道出血呕血、黑粪、血便，周围循环的衰竭的临床表现呕吐物/大便隐血试验阳性排除消化道外的出血：咯血、口、鼻咽喉出血、食物及药物引起的黑粪第二十二页，共五十六页。出血程度的评估和周围(zhōuwéi)循环状态的判断出血量症状>5ml/dOB阳性>50ml/d黑粪胃内积血>250ml呕血第二十三页，共五十六页。程度失血量(ml)循环血量症状心率血压轻度〈400代偿头昏乏力稍快〈100正常中度400~800下降心悸出汗口渴晕厥加快100~120正常/轻度下降重度>1000明显下降休克表现烦躁神志不清四肢湿冷尿少明显快>120明显下降收缩压<80mmHg出血程度(chéngdù)的评估和周围循环状态的判断第二十四页，共五十六页。出血(chūxiě)程度的评估和周围循环状态的判断血容量不足(bùzú)：体位性低血压（平卧位改为坐位，血压下降>15-20mmHg，心率增快>10次/分）休克：收缩压<90mmHg，心率>120次/分，伴面色苍白、四肢厥冷、烦躁不安、神志不清第二十五页，共五十六页。判断出血(chūxiě)是否停止出血停止生命(shēngmìng)体征稳定，呕血停止，黑便停止/减少，肠鸣音正常继续出血/再出血生命体征不稳定、HR又复增快、BP下降反复呕血、黑粪、粪质稀薄、肠鸣音活跃休克表现经积极补液输血难以纠正，或好转后又恶化Hb↓、RBC↓、Ret持续↑补液与尿量足够，BUN持续/再次↑第二十六页，共五十六页。判断出血部位(bùwèi)及病因1.病史与体检2.内镜检查（1）胃镜和结肠镜：首选，出血(chūxiě)后24-48h内进行，现纠正休克第二十七页，共五十六页。优点

急诊内镜检查24~48小时内进行，可提高(tígāo)诊断率直视食道、胃、十二指肠、结肠的病变及出血情况内镜下止血第二十八页，共五十六页。（2）胶囊(jiāonánɡ)内镜检查时期：出血活动期或静止期；诊断阳性率：对小肠60-70%第二十九页，共五十六页。（3）影像学X胃肠钡餐检查

诊断阳性率低于胃镜且不能及时进行检查主要应用于有胃镜检查禁忌症，十二指肠降部病变选择性动脉造影有创伤(chuāngshāng)，适用于胃镜检查阴性者出血量>0.5-1ml/min第三十页，共五十六页。预后(yùhòu)估计提示预后不良的高危因素高龄患者：﹥65岁严重伴随病：心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外本次出血量大或短期内反复出血食管(shíguǎn)胃底静脉曲张出血伴肝衰竭消化性溃疡ForrestIa型（喷血）第三十一页，共五十六页。治疗(zhìliáo)治疗要点迅速恢复病人的生命体征并使其稳定是一切医疗措施的首位估计出血量及严重(yánzhòng)程度确定出血部位估计最可能的原因为急诊胃镜做准备内镜下治疗第三十二页，共五十六页。治疗(zhìliáo)一般急救(jíjiù)措施ABC（保持呼吸道通畅；吸氧、气管插管，维持呼吸；开放静脉，维持循环）

监测HR、BP、R、神志、尿量、呕血、黑便情况平卧体位饮食温凉流质饮食，食道静脉曲张出血者禁食第三十三页，共五十六页。治疗(zhìliáo)积极补充血容量、抗休克首要的抢救措施先救命，后治病晶体溶液：NS、GNS、平衡(pínghéng)液血浆代用品代血浆全血及浓缩红细胞紧急输血指征收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低>30mmHg心率增快（>120次/分）Hb<70g/L、RBC比容<25%第三十四页，共五十六页。食管胃底静脉曲张出血止血(zhǐxuè)措施药物止血经验用药降低门脉压力(yālì)的药物血管加压素（VasopressinVP）机制收缩内脏血管，减少门静脉血流量，降低门静脉及侧枝循环的压力，减少食道胃血流。控制出血有效率60%左右治疗量0.4-0.6U/min维持量0.2U/min第三十五页，共五十六页。食道胃底静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)大出血止血措施副作用不良反应可致心脏、肠系膜、肢体、脑缺血，在临床产生腹痛，血压升高，心律失常，心绞痛，心肌梗死 禁忌症冠心病、高血压、动脉硬化VP的血管效应(xiàoyìng)限制了其在临床的应用，合并使用硝酸甘油可协同增加VP降低门脉压力的效果第三十六页，共五十六页。食道胃底静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)大出血止血措施三甘氨酰血管加压素（Terlipressin特力加压素）人工合成的VP类似物，由三个甘氨酰和赖氨酸升压素组合而成甘氨酰加压素，EVB的首选药；半衰期长达10小时。给药方法:首次2mg静脉滴注，后每2mg/4h维持,出血停止后改为1mg/次，每天2次，维持5天；机制与VP相似，但此药物在循环中保持低浓度使其毒性作用(zuòyòng)小。出血控制率79%，药物副作用较VP小因此较VP更安全，更有效第三十七页，共五十六页。食道(shídào)胃底静脉曲张大出血止血措施生长抑素及其类似物生长抑素（商品名思他宁）思他宁为短效制剂(zhìjì)，起效迅速，清除快，静脉给药3分钟起效，15分钟达稳态，半衰期仅1.2～4.8分钟。给药方法：首剂250ug冲击量静脉推注，3-5分钟推完，继250ug/h，持续静脉滴注，出血停止后再继续给药24-48小时，以防再出血第三十八页，共五十六页。食道胃底静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)大出血止血措施生长抑素类似物（奥曲肽商品名善宁）半衰期90-120分钟，7.5-10h达稳态给药方法：首剂100ug冲击量静脉注射，继而(jìér)以25-50ug/h持续静脉滴注，出血停止后约24-48小时停药100ug皮下注射q8h，或200ug静脉滴注q8h维持治疗第三十九页，共五十六页。食道胃底静脉曲张大出血止血(zhǐxuè)措施硝酸甘油：为扩血管药物，急性EVB是与加压素合用。给药方法：硝酸甘油0.6mg每0.5-1小时(xiǎoshí)一次，共4-6次。静脉10-40ug/min酌情以每15分钟10ug递增如收缩压在110mmHg(14.7kPa)以上，最大剂量400ug第四十页，共五十六页。食道(shídào)胃底静脉曲张大出血止血措施内镜下治疗 内镜下注射硬化剂治疗(endoscopicsclerotherapy ES）内镜下曲张静脉皮圈结扎(jiézā)（EVL）组织胶第四十一页，共五十六页。食道(shídào)胃底静脉曲张出血止血措施三腔二囊管压迫止血

(balloontamponadeBT)

药物治疗失败，内镜治疗难以实施时可暂时控制出血(chūxiě)，为复苏和进一步治疗争取时间

第四十二页，共五十六页。内镜下注射(zhùshè)硬化剂治疗第四十三页，共五十六页。Endoscopy第四十四页，共五十六页。内镜下注射皮圈套(quāntào)扎治疗第四十五页，共五十六页。食管(shíguǎn)胃底静脉曲张大出血止血措施经颈静脉门体静脉分流术（TransjugularintrahepaticportosystemicshuntTIPS）在药物和内镜治疗未能控制出血时，是一种挽救生命的方法(fāngfǎ)。尤适于准备做肝移植的病人第四十六页，共五十六页。TIPS第四十七页，共五十六页。TIPS第四十八页，共五十六页。食管胃底静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)大出血止血措施外科手术手术风险大，并发症多，易发生肝衰，死亡率高，仅限于特殊情况(qíngkuàng)时挽救生命。上述方法无效时可考虑急诊手术止血门腔分流术食道横断/血管离断术第四十九页，共五十六页。食管胃底静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)大出血止血措施预防再出血内镜治疗药物治疗普萘洛尔预防首次出血普萘洛尔内镜下曲张静脉(jìngmài)皮圈结扎（EVL）第五十页，共五十六页。非静脉曲张出血(c