新社区获得性肺炎

新社区获得性肺炎内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价定义社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP与HAP的区别CAP：住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症HAP：住院48小时以后出现的肺部炎症

CAP与HAP的发生率：7-8：1呼吸道感染是临床最常见的感染之一CAP是最常见的呼吸道感染之一众多因素导致CAP患者构成及流行病学发生显著改变现状变迁我国人口结构老龄化老年CAP患者逐年增多老年CAP患者常存在误吸吸入性肺炎患者逐年增多支原体、衣原体等非典型病原体检出手段改进非典型病原体检出率逐年增加抗菌药物广泛应用合并其他疾病的比率增高细菌耐药率逐年增加CAP诊治面临新挑战病原的多样化“不致病”的微生物发现具有致病性新病原的出现---军团菌，SARS细菌耐药成为日益普遍的现象(PRSP)

内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价CAP临床诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)湿性罗音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液

CAP临床诊断依据

以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。

排除诊断非常重要常见的CAP致病菌青壮年，无基础疾病：肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌老年人、有基础疾病：肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌革兰氏阴性杆菌不需要住ICU的重症肺炎肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌革兰氏阴性杆菌混合感染（厌氧菌）呼吸道病毒需要住ICU的重症肺炎肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌革兰氏阴性杆菌军团菌呼吸道病毒中国成人CAP监测资料总共入选665例病人，11.5%为混合感染，主要为非典型病原

刘又宁等。中华结核和呼吸杂志2006；29（1）3-8肺炎支原体肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎克雷伯菌金葡菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌检测手段特点培养(包括痰培养、血培养)痰培养是目前最常用的诊断方法总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养经纤维支气管镜检测更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断应用免疫抑制的CAP患者或治疗失败的CAP患者可应用支气管镜支气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检血清学检测用于诊断非典型病原体血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法抗原检测对非典型病原体早期诊断具有重要意义对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清型I型PCR检测用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型目前CAP常用检测手段病原学检测结果诊断：确定①血或胸液培养到病原菌；②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/ml（半定量培养++），BALF标本≥104CFU/ml（+~++）,防污染毛刷或防污染BALF标本≥10³CFU/ml（+）③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低），同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）≥1：64，肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）≥1：32，嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）≥1：128；⑤嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）；⑦肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。病原学检测结果诊断：有意义①合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥+++）；②合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；③3天内多次培养到相同细菌；④血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1：512或IgM抗体滴度≥1：16（微量免疫荧光法）；⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体≥1：1024。病原学检测结果诊断：无意义①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；②痰培养为多种病原菌少量（<+++）生长；

细菌学监测的患者群门诊患者不推荐进行细菌学检查住院患者应行细菌学检查，尤其是怀疑特异性病原体感染或危重患者个体：预测更换抗生素的可能和/或改善患者预后的可能内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价何谓严重感染？严重全身感染(Severesepsis)Sepsis伴有器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血压的征象代谢性酸中毒、急性精神状态改变、少尿或者急性呼吸窘迫综合症CURB65index［Thorax2001；56：296－301］Age>65RR>=30收缩压<90,舒张压<=60BUN>7意识障碍0个，死亡率~1％1~2个，8％；3~4个，30％CAP的严重程度分级PSI评分系统包括年龄(性别)、居住地、合并症、体格检查、实验室检查等指标CAP的严重程度分级（PSI评分）年龄：男性(评分=实际年龄)女性(评分=实际年龄-10)护理单位居住：+10基础疾病：肿瘤+30肝病+20充血性心力衰竭+10肾脏病+10脑血管疾病+10CAP的严重程度分级（PSI评分）体格检查：神志改变

+20呼吸≥30次/min

+20收缩<90mmHg

+20体温<35℃或≥40℃

+15脉搏>125次/min

+10实验室检查：PH<7.35+30BUN≥30mg/dL(1mmol/L)+20Na+<130mmol/L+20Glu≥250mg/d(14mmol/L)+10PaO2<60mmHg+10胸腔积液+10CAP的严重程度分级PSI评分系统当分值小于等于90时，病人可以在社区或门诊治疗，分值大于等于91时，说明病情严重，必须住院治疗。得分分级死亡率%<5110.151-7020.671-9030.991-13049.5>130526.7收入ICU—重症肺炎诊断标准主要标准（1条）需有创机械通气有脓毒症、休克，需要血管活性药IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27收入ICU—重症肺炎诊断标准次要标准（≥3条）呼吸频率≥30次/分PaO2/FiO2比值≤250多肺叶浸润，24-48小时病变范围扩大》50%意识障碍／定向力差氮质血症（BUN水平≥20mg/dL）白细胞减少（WBC<4000/mm3）血小板降低（Pt<100，000/mm3）低体温（T<36°C）低血压：需要强力液体复苏IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价CAP治疗门诊病人 既往健康 1青霉素、阿莫西林2阿奇霉素（大环内酯类）3呼吸喹诺酮类

老年人有基础疾病或近3月用过抗生素:

1呼吸氟喹诺酮类（拜复乐、左氧）; 2β-内酰胺类**联合大环内酯类;

ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72β内酰胺类耐药肺炎链球菌感染危险因素年龄——大于65岁或小于2岁抗生素应用——3月内用β内酰胺类酗酒 患有内科其他疾病疾病或治疗使免疫抑制接触过在日间护理中心的小孩ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72基础疾病的详细描述慢性心肺肝肾疾病糖尿病酗酒恶性肿瘤没有脾脏免疫抑制3月内抗生素应用ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72住院病人-普通病房

呼吸氟喹诺酮类（拜复乐、加替沙星、左氧沙星）;（推荐度强；1级证据）β内酰胺类联合大环内酯类（推荐度强；1级证据）(推荐β内酰胺类:头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林;特定病人可厄他培南）

ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72CAP治疗IDSA/ATS2007CAP治疗住院病人——ICU病房

β内酰胺类*联合阿奇霉素或氟喹诺酮 （推荐度强） 铜绿假单胞菌： β内酰胺类**联合环丙或左氧 β内酰胺类**联合氨基糖苷和阿奇霉素 β内酰胺类**联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮 CA-MRSA金葡： 加用万古霉素、利奈唑胺（斯沃）、替考拉宁*头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦**抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72广谱强效覆盖常见病原体，且不易导致耐药等众多优势使氟喹诺酮类被称为呼吸氟喹诺酮因此，2007年IDSA/ATS的CAP指南在门诊、住院及ICU患者中均推荐使用呼吸氟喹诺酮类静脉转口服治疗和出院血流动力学稳定、临床改善后，有功能正常的胃肠道消化口服药物病人应当由静脉给药改为口服给药。一旦患者的临床稳定，没有其他进展性医学问题且有一个安全的环境继续休养，应当出院。ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72治疗的时间停药前考虑至少5天，退热后48-72小时，不多于一项CAP相关的体征未稳定如果起始治疗没有针对目标病原菌或肺外感染需要考虑较长的治疗疗程ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72其他：糖皮质激素的应用

指征：重症肺炎液体复苏后仍持续低血压剂量：？疗程：7天？注意严格控制血糖内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价经验性抗生素治疗步骤留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案。获得培养结果并分析微生物学资料临床结果+上述资料调整治疗方案再次对患者病情进行评价疗效评价体温，WBC，痰，胸片意识，氧合，气道阻力，肺顺应性一般情况免疫状况重要脏器功能营养情况咳痰能力治疗评价：1，2，3，7days接受了起始正确抗生素治疗的患者，临床参数的改善在第一周最为明显超过7天的抗生素治疗后，在体温、WBC、氧合等方面极少有进一步的改善前3天的改善与住院生存率相关缺乏临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡率的增加给药时间越早，CAP患者死亡率越低入院4小时内即给予抗菌药物治疗可显著降低CAP患者死亡率、缩短住院时间百分比(%)30天死亡率住院死亡率延长住院时间超过5天30天再住院率P=0.005P=0.03P=0.003P=0.34PeterM.Houcketal.ArchInternMed2004;164:637-44.一项对1998年7月到1999年3月的18209例住院CAP患者进行的研究，无反应性肺炎

定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不充分。即症状恶化或症状无变化。

目的：重视疗效评价无反应性肺炎的分类新出现的感染病灶胸部影像学继续恶化呼吸衰竭需要机械通气血流动力学不稳定呼吸衰竭持续高热伴有症状血流动力学不稳定晚期失败>72hours早期失败<72hours临床上出现上述任一恶化征象无反应性肺炎的原因非感染因素(~15%)新生物肺出血肺水肿BOOP嗜酸性肺炎药物诱发浸润血管炎病因不明(~45%)感染因素(~40%):耐药病原体肺炎链球菌金黄色葡萄球菌绿脓杆菌军团菌少见病原体:结核分支杆菌曲菌/真菌奴卡氏菌卡氏肺孢子虫肺炎无反应性肺炎的对策升级治疗诊断试验治疗转变概念无反应性肺炎：给予足够抗菌药物治疗的肺炎，其临床状况没有足够的反应。治疗10天以后没有反应或者治疗2周吸收少于50%的肺的浸润（FeinsilverandFein）49概念进展性肺炎治疗24h后临床恶化，或影像学增加50%治疗72h后临床恶化呼吸困难需要机械通气或出现败血性休克（septicshock）50概念上的统一进展性肺炎：短期，24～48h无反应性肺炎：临床症状体征，3～7d不吸收肺炎：影像学的改变。2～4W51影响肺炎消散速度的因素病原体

不同病原体肺炎X线的演变速度

病原体 最初的X线恶化X线消散残留异常阴影肺炎链球菌（无菌血症）偶见 1~3月 罕见肺炎链球菌（伴菌血症）多见 3~5月 25%~35%

金葡菌 多见 3~5月 常见流感嗜血杆菌 偶