5年剖宫产率持续升高原因及剖宫产指征变化的分析

[摘要]目的分析本院5年来剖宫产率及剖宫产指征的变化，探讨剖宫产率上升的原因

及降低剖宫产率的对策，以降低剖宫产率。 方法回顾性分析本院2009年1月〜2013年12月行剖宫产3430例孕妇的临床资料，比较剖宫产率及剖宫产指征的变化。结果5年剖宫产率呈渐升趋势，社会因素所致的剖宫产持续居高不下。结论剖宫产率上升不仅是医学问题，而且是社会问题，降低剖宫产率，首先要从社会因素出发。[关键词]剖宫产率；剖宫产指征；社会因素[中图分类号]R714.4[文献标识码]B[文章编号]1674-4721(2014)05(a)-0174-03Analysisofthereasonfor5-yearcesareanratecontinuestoriseandcesareansectionchangeLIDong-meiDepartmentofGynaecologyandObstetrics,theFifthPeople'sHospitalofZhoukouCityinHenanProvince,Zhoukou466000,China[Abstract]ObjectiveToanalyzethechangeof5-yearcesareansectionrateandcesareansection,tostudythereasonforcesareanratecontinuestoriseandtofindthebetterwayinordertoreducetherateofcesareansection.MethodsClinical dataof3430caseswithpregnantwomenfromJanuary2009toDecember2013inourhospitalwereanalysed,cesareansectionrateandthechangeofcesareansectionwascomparedrespectively.Results5-yearrateofcesareansectionwasgraduallyrisingtrend.Themainfactorthatleadtorisingrateofcesareansectionwasthesocialfactor.ConclusionTheriseofcesareansectionrate isnotonlyamedicalproblem,butalsoisasocialproblem.Toreducecesareansectionrate,shouldstartfromthesocialfactor.[Keywords]Cesareansectionrate;Cesareansection;Socialfactor随着麻醉技术的提高，剖宫产手术技术的不断完善和手术方式的改进，我国剖宫产率有逐年增高趋势，从20世纪60年代的5%左右，升至20世纪90年代的20%左右。近年来多数医院在40%〜60%明显高于WHO提出的W15%的标准[1]。近年来剖宫产率持续上升且居高不下的问题已引起社会的广泛关注，剖宫产指征也发生了明显变化[2]。本文回顾性分析本院的剖宫产率及剖宫产指征的变化，寻找剖宫产率上升的原因及降低剖宫产率的措施。资料与方法一般资料选取2009年1月〜2013年12月本院的6117例分娩产妇，年龄18〜43岁，平均(28.12±3.35)岁；孕周34+2〜43周，平均(38.00±4.02)周；其中剖宫产3430例，初产妇为3057例，占89.13%，经产妇为373例，占10.87%。方法回顾性分析本院6117例产妇的临床资料，计算每年的剖宫产率及剖宫产指征的构成比，对于同一患者同时有几个剖宫产指征按第一指征进行统计。观察指标①剖宫产率；②剖宫产指征。结果5年剖宫产率的变化情况2009年剖宫产率为51.52%，2010年为54.18%，2011年为55.56%，2012年为58.24%，2013年增至60.20%，5年来剖宫产率呈逐年增加趋势（表1）。表15年剖宫产率的变化情况5年剖宫产指征构成比例情况剖宫产主要指征：胎儿窘迫，难产（头盆不称、胎位异常、骨盆异常、产程异常、巨大儿），瘢痕子宫，社会因素，妊娠并发症，其他（过期妊娠、羊水过少、脐绕颈、胎膜早破、妊娠合并心脏病及肾脏病）；5年剖宫产指征构成比例情况具体见表 2。讨论3.1剖宫产率及剖宫产指征的变化本研究显示，5年来剖宫产率逐年增高，剖宫产指征中的社会因素所占比例持续升高。剖宫产率升高的原因在分析剖宫产率上升的原因时，可以看到诸多因素给产科医师带来的巨大精神压力，使剖宫产指征已远不止是单纯医学指征的范围。为把分娩过程控制到最短，使分娩因素对分娩过程的不良影响减少到最少，出现了各种各样的剖宫产理由。剖宫产手术已成为所有手术（包括外科手术）理由最多、受社会影响最严重的一种手术。导致剖宫产率不断上升的原因归纳为医源性因素和社会因素两类。3.2.1医源性因素①手术安全性的提高：剖宫产率不断升高的首要原因是手术本身安全性的提高和围生医学的发展，由于技术的进步、麻醉和输血技术的提高，再加上对剖宫产手术风险的意识不够，加剧了剖宫产率上升的趋势。②宣教和围生保健的相对不足：生活水平的提高，缺乏营养指导，巨大儿机会增多，临床上一旦诊断为巨大儿，一般都行剖宫产 [3]；计划生育使产妇及高龄产妇的比例增高，增加了难产及珍贵儿的机会；产妇年龄增高也增加了分娩的高危性；缺乏分娩经验孕妇普遍存在对分娩的恐惧，既不愿忍受随分娩过程中的产痛，又担心母儿安全，不愿让孩子冒丝毫风险，如果缺乏正确的宣教和指导，对分娩方式的选择就显得盲从，不能忍受自然产程漫长等待，容易选择在短时间内了结的剖宫产术，使剖宫产率升高。③手术指征的放宽：以往剖宫产的传统主要指征是各种难产，随着剖宫产技术和安全性的提高，很多困难的分娩及困难的阴道助产常被剖宫产替代；目前，过去一些盲目的保守性处理，包括中、高位产钳已基本被摒弃，而代之以较安全的剖宫产术；另围生保健也更新了观念，把围生儿与产妇放在同等地位，如胎儿宫内窘迫、臀位、巨大儿、胎儿生长受限、羊水过少，甚至脐绕颈，也逐渐成为剖宫产的主要指征；各种围生监护技术如彩超及胎儿监护仪的普及应用，使早期发现胎儿宫内缺氧成为可能，使为抢救胎儿而行剖宫产分娩的比例上升，并跃居到所有手术指征的前列；臀位胎儿经阴道分娩时，后出头的困难程度难以估计，而臀位牵引术又容易造成新生儿颅脑损伤与出血，故臀位的阴道分娩率逐年下降，为剖宫产替代；实践证明，由于适当放宽剖宫产指征，确实为降低孕妇病死率及围生儿病死率发挥了重要的作用；目前剖宫产指征在盲目扩大，如相对头盆不称、宫缩乏力、较轻的妊娠合并症和并发症未经试产，随意放宽手术指征，过早施行剖宫产术[4]；引产时促宫缩药物使用不当，最后因产程无进展而归属为头盆不称作出引产失败的结论而行剖宫产；抓着“一次剖宫产，永远剖宫产”的教条不放，忽略了 50%以上剖宫产再孕者可经阴道分娩的事实，仍采取直接手术的方式处理等是不妥当的，还有研究认为，有一次剖宫产的产妇阴道试产成功率高达80%^85%[5]。社会因素指产妇无任何手术指征，但因多种非医疗因素影响，拒绝阴道试产，坚持要求行剖宫产术结束妊娠的一种情况。社会因素导致剖宫产的比例已占所有剖宫产的30%-50%有些地区甚至〉60%[6]，主要原因在于孕妇对分娩持有恐惧心理和对剖宫产缺乏正确的认识。社会因素导致剖宫产术大致有以下情况：①不愿忍受分娩疼痛，不愿经历随分娩过程中的焦急等待，缺乏阴道分娩的信心而拒绝阴道试产；②优生优育的愿望，患者及家属不愿让围生儿冒丝毫围生期缺氧及产伤的风险，而社会上的错误导向，认为剖宫产较阴道分娩对母儿安全，将来小儿智力好，促使产妇及家属选择了剖宫产；③担心经阴道试产，一旦失败还要行剖宫产，与其受“二遍罪”，不如直接手术；④担心阴道分娩会使阴道松弛，影响以后的性生活和谐，产道挤压胎头会影响胎儿智力，而剖宫产现多采用下腹横切口，瘢痕小，不影响外观，也无胎头受压，而且麻醉后无产痛；⑤满足孕妇及家属对分娩时间的特殊要求，如一些孕妇有迷信思想，选择良辰吉日剖宫产；⑥医务人员不愿认真观察产程，特别是夜间，而放宽手术指征或随意答应产妇及家属的剖宫产请求；⑦不少产科医师也认为剖宫产手术简单，方便且承受压力小，优于阴道分娩，而且迟做不如早做，只要稍有一些异常征兆尚未做进一步处理即做剖宫产，更加助长了社会上有关剖宫产的不实宣传，朱丽萍等 [7]对医护人员的问卷调查显示，尽管了解剖宫产术可能有近、远期并发症者占84%，但在已婚、已育者的医护人员中本人有剖宫产史者占56.8%，未婚、未育者中50%的希望将来选择剖宫产作为分娩方式；⑧医患矛盾和医疗纠纷的增多促使剖宫产率升高，随着剖宫产手术安全性的提高，加上阴道分娩中的不可预测因素比剖宫产多，对无手术指征或指征不足而强烈要求剖宫产者，产科医生担心拒绝实施手术而采用阴道分娩，一旦出现母婴并发症时发生纠纷，只能被迫答应；⑨国内外均发现剖宫产率与当地居民平均收入成正比，经济收入的提高和健康知识的普及不相适应，不了解剖宫产的优缺点，不知道经阴道分娩是人类繁衍的最佳途径，“花点钱就能解决”的思想促使产妇要求剖宫产；⑩从经济收入考虑，剖宫产花费远远高于阴道分娩，需要的时间又短，医生也可以很好地安排自己的工作和休息。降低剖宫产率的措施社会因素是造成剖宫产率升高的主要原因，要想降低剖宫产率，首先应该确立一个明确的目标。WHO勺建议剖宫产率w15%以5%-10%:匕较合适[8]。由于我国计划生育特殊的国情，大多数孕妇是初产妇，而且生育年龄相对较大，完全按照 WHO勺建议去做也不现实，所以建议我国的剖宫产率控制目标为w30%以15%-20%为宜[9]。降低剖宫产率不是一朝一夕的事，需要全社会共同努力，从社会、孕产妇及医院三个方面入手开展工作，除严格掌握剖宫产指征外，还需要从以下几方面做好工作：①在全社会范围内广泛宣传自然分娩的好处，提高孕产妇的保健意识，对于有并发症的要早发现、早治疗；②提供高质量服务，改变产时服务模式，提高产时服务质量，推广导乐或陪伴式分娩[10]，减少孕妇在分娩时的恐惧，也可应用无痛分娩技术，减少分娩中的疼痛[11]；③医患沟通，取得理解和支持，对于无指征要求剖宫产的尽量说服，同时在工作中加强责任心，提高产科质量，加强产科、儿科的合作，提高新生儿窒息复苏的水平；④为产科医务人员提供良好的工作环境并给予法律支持，使社会家庭和管理部门充分认同产科工作的高风险性，支持和理解产科工作，分担产科医师的工作压力，营造一个良好的工作氛围，使产科医师能以科学的态度来决定分娩方式，而不是因怕担责任随意决定或屈服于压力而行剖宫产，解除产科医师的后顾之忧。[参考文献]黄醒华.对剖宫产术的思考[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（7）：385-388.景淑真.十年剖宫产率及剖宫产指征变化的回顾分析[J].中原医刊，2004，31（16）：25-26.傅莉，崔满华，陈军.影响剖宫产率与剖宫产指征的因素分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（7）：405-406.何英，刘萍，吴静，等.剖宫产指征与高危因素分析[J].中国妇幼保健，2007，22（5）：564-566.杨鹏.现代实用剖腹产术与产钳术 （修订版）[MC.北京：中国医药科技出版社，1999:137.ZhangJ，LiuYh，MeikleS，etal.CesareandeliveryonmaternalreguestinsoutheastChina[J].ObstetGynecol，2008，111（5）：1077-1082.朱丽萍，周冰华，华嘉增.上海市剖宫产现状调查情况分析[J].上海医学，1999，22（6）：349-351.AlthabeF ,BelizanJM.Caesareansection:theparadox[J].Lancet ,20