严重低钾血症的治疗及其相关问题的探讨

严重低钾血症的治疗及其

相关问题探讨航天中心医院高干ICU朱立男性，27岁，主因四肢渐进性乏力7d，加重2h急诊入院。患者7天以来无明显诱因始出现四肢无力，下肢明显，无其他主诉或不适。曾在多家医院就诊，检查三大常规、脑CT、心电图〔未查血电解质〕等，除心率稍快〔108次/分〕，其他均未见异常。入院当晚与人打牌至21时许，感觉四肢无力，不能行走，由家人护送入院。近期患者饮食、二便正常，无感冒病史；既往身体健康，无特殊病史。

典型病例入院查体：T36.5℃，P110bpm，R15bpm，BP130/70mmHg。神清，精神差，言语流利，头颅查体无异常，双肺呼吸音清，无干湿性罗音；心率110bpm，律齐，各心脏瓣膜区未及病理性杂音。腹部无阳性体征。双下肢肌力3级，双上肢肌力4级。初步诊断：低钾血症〔转移性〕。℃℃入院后立即采血行血常规、血电解质及床边心电图检查，同时给予5%GS500ml+10%KCl10ml静脉滴注，40滴/分。半小时后检查结果提示：血K+1.43mmol/L，Na+、Cl-及CO2正常。当即加大补液速度至60-80滴/分。同时让患者口服10%KCl20ml。因患者恶心，呕吐1次，给予胃复安10mg肌注。入院90分钟左右患者突然出现心脏骤停，经气管插管、胸外心脏按压、电除颤、静注肾上腺素等积极抢救4小时，无效死亡。问题对该患者的抢救有何不当？如何补钾才能避免患者死亡？低钾血症相关知识点的复习低钾血症：血清钾<3.5mmol/L。轻度低钾血症：血清钾3.5~3.0mmol/L，病症甚少。中度低钾血症：血清钾3.0~2.5mmol/L，多有病症。严重低钾血症：血清钾<2.5mmol/L，出现严重病症。致死性低钾血症：血清钾<1mmol/L，随时具有生命危险。患者病症出现严重程度及预后取决于缺钾的数量、速度和机体所处的状态。严重低钾血症的界定和特点钾的代谢所有动、植物细胞富含钾

90%由小肠吸收

钾的代谢特点多吃多排，>100mmol/d少吃少排，30-50mmol/d不吃也排，<5-10mmol/d钾的排泄钾的来源肾脏90%肠道10%

汗液ECF

2%浓度4mmol/L总量70mmol

Cl﹣Na+K+

HPO4K+CaMgHCO3HPO4HCO3

SO4SO4PrPr有机酸Na+CaMgICF

98%浓度150mmol/LIntracellularfluidExtracellularfluid

钾在体内的分布及含量体内总钾3500mmol50mmol/Kg钾在体内分布的平衡血钾浓度在血管内外的平衡：1小时进入血液中的钾，约有80％进入细胞内

血钾浓度在细胞内外的平衡：15小时细胞功能受损时，如缺氧、酸中毒、Na+-K+泵缺陷、细胞酶失活时，钾的平衡时间显著延长，约需1周或更长时间骨骼肌平滑肌心肌Mg2+H+Ｎa+

Ca2+Ca2+Mg2+H+Ｎa+∝∝K+K+肌肉兴奋性与离子的关系

临床影响钾代谢的局部因素影响血钾浓度较重要的是循环胰岛素水平代谢性酸、碱中毒对钾浓度的作用大呼吸性酸、碱中毒对钾浓度的作用小补钠，可能引起尿液K+丧失增多，加重病症90%的钾通过尿液排泄，补钾时要见尿给钾Mg++可促进K+转运，补钾要同时补镁最致命的后果是心律失常与呼吸肌麻痹PR间期延长ST段降低T波低平、双向或倒置U波明显严重低钾血症对机体的影响严重低钾血症的救治原则

争分夺秒、不择手段地提升血钾至安全水平。因此，必须进行静脉补钾

在救命的基础上，寻求病因治疗经典的静脉补钾四不宜原那么不宜过早：见尿补钾〔尿量≥40ml/h〕不宜过浓：≤40mmol/L(0.3%)不宜过快：≤20mmol/h(80滴/分)不宜过多：每日≤100-200mmol(7-15g)禁止静脉推注“不管血清[K+]水平如何低，不管心律失常如何严重，决不可将含钾溶液直接静脉注射。人体没有能力快速适应钾的负荷，这样会发生危及生命的高钾血症和心脏停搏，导致死亡。〞对静脉补钾的警告钾溶液×（MandalAK.Hypokalemiaandhyperkalemia.MedClinNorthAm.1997;81:611-639.）高浓度、快速静脉补钾是否平安？传统的四不宜补钾原那么对严重低钾血症患者的救治能否奏效？关于严重低钾血症临床治疗的

文献综述文献综述

在低钾血症伴有心律失常或严重的肌肉病变，推荐静脉补钾。此时，患者应该收入ICU，静脉输注液体为KCl100mmol/NS1L（0.75%KCl），输注速度为100ml/h（相当于0.75gKCl/h）。同时持续监测。很少输注速度可能为20mmol/h或40mmol/h（此时KCl浓度为1.5-3.0%）。一旦窦性心律恢复或呼吸肌力正常，静脉输注减量，以致停止，代之以口服KCl。（MandalAK.Hypokalemiaandhyperkalemia.MedClinNorthAm.1997;81:611-639.）

内科ICU495例。每例有1-8次连续输注KCl20mmol/NS100ml，速度为20mmol/h。输注前血K+平均为3.2mmol/L，输注后血清钾平均为3.9mmol/L。每输注KCl20mmol，平均增加血K+0.25mmol/L。未发现威胁生命的心律失常。有10次轻微高钾血症。结论：在ICU通过中心或周围静脉用高浓度KCl[1.5%]，以20mmol[1.5g]/h速度输注，纠正低钾血症是相对安全的。KruseJA,CarlsonRW:Rapidcorrectionofhypokalemiausingconcentratedintravenouspotassiumchlorideinfusions.ArchInternMed,1990,150:613文献综述

浙江大学附属邵逸夫医院与附属第一医院对36例血钾低于2.5mmol/L的患者用高浓度(3%-5%，402mmol/L-670mmol/L)的KCl溶液，在心电监护下，用微泵通过大静脉（肘静脉、颈内静脉和股静脉）补钾，2-3g/h，直至血清钾达到正常值水平后改为口服。其他措施包括补镁、人工通气、电除颤和起搏等。36例患者在2-8h内血清钾补充到3.50mmol/L，症状明显缓解，治愈率达100％。结论：抢救严重低钾血症患者应在心电监护下进行，用微泵高浓度氯化钾溶液静脉注射是安全有效的。〔黄卫东，杨云梅，徐妙.浙江大学学报（医学版）2000Vol.29No.3P.133-134.〕文献综述危重是指呼吸肌麻痹或严重心律失常；快速滴注应在密切监护下，使血清钾上升至3.0mmol/L。〔王吉耀编：内科学，第一版，七年制教科书〕文献综述一般重症危重浓度20-40mmol/L[0.15-0.3%]40-60mmol/L[0.3-0.45%]速度10mmol/h[0.75g/h]20mmol/h[1.5g/h]10mmol[0.75g]/15-20min滴注[3.0g/h]每日补钾量<200mmol[<15g]减少钾的继续丢失心律失常或[K+]<2.5mmol/L时，ECG监测下静脉补K+最大量为10-20mmol/h心跳停止(VF/VT)时，ECG监测下静脉补K+

2mmol/min10mmol/5-10min（即0.15gKCl/分钟或0.75g/5-10分钟）血钾降低1mEq，须补充150-400mmol

（台湾急诊医学会教育委员会主委、台湾高级心脏救命术联合委员会课程示范教学讲师、台北长庚医院急诊科主任邱德发讲稿：特殊情况下的复苏术文献综述最近在开展中国家遇到的病例使我们关注到目前诊疗指南和医学教科书推荐的补钾疗法，即最大输注速度为0.3-0.5mmol/kg/h〔以成人体重60kg计，18-30mmol/h，相当〕，每天最大剂量为3-5mmol/kg/h，可能缺乏以治疗少见的但威胁生命的严重低钾血症〔<1.5mmol/L，伴有代谢性酸中毒〕。我们成功地救治1例8个月的急性胃肠炎患儿，治疗前，血清钾0.7mmol/L，pH7.09，剩余碱-24.5mmol/L，最大补钾速度到达2mmol/kg/h〔为常规的4倍，相当60kg成人输注KCl9g/h〕，24h总量14.5mmol/kg〔KCl1g/kg〕，患儿最终存活WelfareW,SasiP,andEnglishM.Challengesinmanagingprofoundhypokalaemia.BMJ,2002;324:269-270文献综述2005国际心肺复苏与心血管急救指南

有心律失常或严重低钾〔血钾＜2.5mmol/L〕是静脉补钾的适应症。在紧急情况下补钾是经验性的，有补钾指征时，静脉补钾的最大剂量可以到达10-20mmol/h，输入过程中要有心电图连续监测。如果中心静脉开放，补钾溶液的浓度可以更大，但要防止导管的顶端伸入右心房低钾血症造成的心脏停搏情况十分危急〔尤其是出现恶性室性心律失常时〕，常需要快速补钾。起始剂量10mmol静脉注射，5分钟推完；如有必要可重复一次。第十局部：威胁生命的电解质异常如果一70kg的患者发生严重的低K+血症(1.5mmol/L)并伴ECG异常，处理应在1分钟内使血浆[K+]由1.5mmol/L升至3.0mmol/L，即在1分钟内应至少补充KCl4.5mmol至中心静脉。这是因为循环血量为5L/min，其中占60%的血浆为3L，即将3L血浆的[K+]由1.5mmol提高至3.0mmol。文献综述首次冲击量以后，将补K+速度减慢至1mmol/min，在5分钟内测定血浆[K+]1次。如血[K+]仍低于3.0mmol/L，可重复冲击量。当[K+]达到3.0mmol/L后，补钾速度即应减慢。

患者男性，37岁。主因渐进性肢体软瘫5h，于2001-06-2016:30入院。既往甲亢病史。血清钾0.84mmol/L。KCl1.5g/NS500ml两路静滴，速度为1.08g/h。同时口服KCl3.0g。治疗无效，病症加重，18:30室速，静注利多卡因，18:35室颤。标准心肺复苏，包括予以肾上腺素[1mg，5mg]、呋噻米、碳酸氢钠等药物，仍室颤。19:35以10%KCl直接静注，待15min内注入50ml时，室颤转为室速，以后经过室上速恢复窦律。血清钾曾一度高达7.54mmol/L。3d后血清电解质正常。2002-07-02康复出院。罗慰慈主编:内科疑难病例会诊,p87-89.江苏科学技术出版社,2004,第一版，南京.谢扬,等.临床病例讨论:第279例－周期性麻痹、低钾血症、持续性心室颤抖。中华内科杂志,2001;40(12):859-86010%KCl静推实例一位医生对严重低血钾并室颤的处理低钾血症患者，50kg，血钾1mmol/L，室颤。计算推注量：对于50kg患者，血液大约有3.5L，血钾正常值取4mmol/L，两者乘积为14mmol，约等于1gKCl。也即1gKCl迅速进入该患者，并在血液中均匀分布，大致可以提升血钾4mmol/L。考虑到快速补入的钾不可能迅速均匀分布，所以先推半支，其余再以40mmol/h速度泵入该患者深静脉推钾后室颤消失，推后10分钟，20分钟，30分钟测动脉血钾分别为3.2mmol/L，2.8mmol/L，2.2mmol/L。资料来自丁香园医学网站问题对该患者的抢救有何不当？如何补钾才能避免患者死亡？复习文献发现的问题通过文献复习，不难看出，许多作者已经充分认识到，在严重低钾血症时，常规使用经典的补钾方案是不够的，缺乏以挽救严重低钾血症患者的生命然而，目前所有使用高浓度的快速静脉补钾方案，都是经验性的和粗略估计的，缺乏科学的计算和推理，因此，在实际运用中存在着潜在的危险性我们的方案[仅供参考]负荷量：是使患者血钾迅速升至4.0mmol/L

负荷量[mmol]=[4.0-实测血钾值]×kg体重×7%

给予方法：将上述计算量以NS稀释至10-20ml，于5min的时间，均匀地推注至中心静脉内早期维持量：是使患者的细胞外液中钾离子水平快速升至4.0mmol/L早期维持量[mmol]=[4.0-实测血钾值]×kg体重×20%给予方法：将上述计算量以NS稀释至20ml，以20mmol/h的速率，均匀地泵入中心静脉持续维持量：持续补钾,是使患者的缺钾状态彻底纠正给予方法：以10mmol/h的速率均匀地泵入中心静脉治疗理念过于积极补钾，是导致高钾血症的主要原因。目前似乎较少，多发生在少尿和肾功不全患者谨慎而积极的静脉补钾治疗过于谨慎补钾，可使治疗失败，加重病情和无法阻止患者死亡。目前似乎是主要的需要科学地把握两者的平衡点，关键在于科学计算补钾量、密切监测心电图和动态测定血清钾重度低钾血症是严重威胁患者生命的一种急危重症，必须尽快实施超常规的中心静脉补钾，将血钾升至安全水平以上小结严重低钾血症患者均应入住ICU密切监护，科学计算，专有通路，快速深静脉输注、泵入或推注高浓度KCl，抢救严重低钾血症，是平安有效的ICU医师和护士必须亲临现场，动态监测心电改变及血清钾浓度变化浓度、速度、剂量，具体情况具体对待反响要迅速，行动要果断，手续要齐全Thankyouforattention低面背景简约商务风PPT模板2021LOGO所涉及提供的PPT模板、PPT图片、PPT图表等PPT素材大多来自PPT设计大师〔PPT原创作者个人〕授权发布作品、PPT设计公司免费作品、互联网免费共享资源精选以及局部原创作品，分享给PPT爱好者交流学习之用，我们并未授权您将这些PPT模板、素材、图片用于任何商业及其他用途，如果要使用请联系原作者并征求作者同意。38为什么要进行事故分析？392021年1~5月份各类事故比照月份安全、环保事故生产事故未遂事故事故总数事故总损失（元）一月321639028二月32167100三月1471210590四月21694128五月44111930200合计1313265291046分析说明：1月TZB酯化岗位员工在分层提取时，未关闭通往排污池的排污阀，导致500L料液跑掉，直接经济损失30000元，占总损失77%。3月份TZB员工白班交接班不到位，导致在回收车间的回收酒精操作一晚无人管，致玻璃冷凝器次日破裂，冰盐损失16公分，乙醇损失500kg，直接经济损失6000元，占总损失85%。5月份回收车间员工烧伤〔6222元〕、仓储员工手压伤〔3448元〕、SBA车间员工脑部受伤〔7330元〕，PLA跑料〔5000元〕、回收车间跑冰盐〔5000元〕、中试车间跑冰盐〔5000元〕。因员工操作马虎、工作不负责，造成的生产事故有12起，直接损失65200元，占总损失72%。402021年国内事故摘录1、2021年5月28日晚上9点31分，位于淄博市桓台县唐山镇境内的山东宝源化工股份一车间发生爆燃事故，造成2人死亡，8人受伤。2、2021年5月12日1时40分，位于山西运城市盐湖区龙居乡二十里店村的山西三维丰海化工发生火灾并伴随小规模的爆炸。3、2021年5月10日13时许，位于广州市黄埔区的中石化广州分公司203号汽油罐灌顶呼吸阀着火爆炸。据介绍，爆炸事故是由气泄漏发生闪燃所致，导致7名施工人员受伤，其中3人伤势严重。4、2021年5月2日中午12时52分，位于浙江省衢州市的巨化集团北二道的锦纶厂发生火灾，熊熊的火光借着风势蹿到空中达数十米之高。衢州消防支队接到报警后，立即调集市区三个消防中队以及巨化集团专职消防队共13辆消防车100多名官兵展开灭火战斗。5、2021年4月13日22时12分，黑龙江省大庆市让胡路区喇嘛甸镇富鑫化工厂非法生产偶氮二异丁腈过程中发生爆炸燃烧。现场作业人员共计14人，9人当场死亡〔6男3女〕。6、2021年4月12日凌晨5时47分，位于榆林锦界工业园区的神木化学工业公司一期20万吨甲醇装置因一处管线开裂，氢气泄露，引发闪爆并起火，事故未造成人员伤亡。412021年国内事故摘录7、2021年4月1日晚上20时35分，位于缙云县东渡镇的浙江宏威车业一车间发生一起爆炸事故，造成现场作业工人3人当场死亡，3人受伤。其中2名伤者经医院抢救无效死亡，1人仍在救治中。8、2021年3月31日下午17时，位于武汉市东西湖区京港澳高速往港澳方向1147公里处，一辆装载危险化学品的货车在等待加油时突发大火并爆炸，经过近一个半小时的奋力扑救，消防官兵成功将大火扑灭并保住了邻近的加油站。9、2021年3月17日12时40分，榆林市一化工厂工人在调试设备时，产生的电弧引发大火。事故造成1人当场死亡，4人不同程度烧伤。10、2021年3月15日下午1时20分左右，位于嘉兴工业园区东区的东方化工厂发生火灾事故，经市、区两级消防部门全力扑救，火势于当天下午2时20分被