外科补液2课件

外科病人的体液失调中南大学湘雅二医院外科钟德玝高钾血症(Hyperkalemia)病因细胞内钾释放过多：缺钾酸中毒，中毒性感染，组织分解代谢↑→细胞膜受损→血钾↑。排钾受阻：①急性肾功能衰竭，无尿及少尿期；②保钾利尿剂使用；③盐皮质激素不足。补钾过多及大量输入库血。高钾血症临床表现神经肌肉应激性↓。心肌兴奋性↓，心率↓，心律失常，心跳骤停。ECG:“T”波高尖。高钾血症诊断病因血钾＞5.5mmol/LECG辅助诊断高钾血症治疗原则立即停止摄入钾积极防治心律失常迅速降低血钾浓度及时处理原发病和恢复肾功能

高钾血症降钾处理(1)促K＋进入细胞内

①补硷：立即静推5%NaHCO360～100ml，再静滴100～200ml。作用：高渗可提高血容量；硷性使K＋进入细胞内并使尿中排K＋↑；Na＋可对抗K＋之心肌毒性作用。

②输25%GS100～300ml＋胰岛素，使K＋进入细胞内。高钾血症降钾处理(2)利尿肾功能不全，利尿合剂，效果不明透析低钙血症(Hypocalcemia)血钙＜2mmol/L神经肌肉兴奋性↑处理：补钙酸硷平衡失调(Distrubancesofacid-basebalance)正常血清pH7.35～7.45酸硷平衡为机体维持血pH在7.35～7.45的调节功能依赖于：①血液缓冲系统，HCO3－／H2CO3；②肺的呼吸；③肾排酸：Na+—H+;HCO3－重吸收；泌氨；尿酸化酸硷平衡调节机制(2)pHHCO3－

ＰaCO2为三大要素HCO3－—代谢性因素，HCO3－↓或↑—代谢性酸（硷）中毒ＰaCO2—呼吸性因素，ＰaCO2↓或↑—呼吸性酸（硷）中毒代谢性酸中毒(Metabolicacidosis)体内HCO3－

↓（正常值22—27mmol/L）AG（阴离子间隙）＝血Na+—Cl－—HCO3－（10～15mmol/L）

丢失HCO3－

→AG正常有机酸产生过多→AG↑代谢性酸中毒病因丢硷过多：肠、胆、胰瘘、肠梗阻产酸过多：严重感染、休克、糖尿病、腹膜炎

排酸受阻：急性肾功能衰竭代谢性酸中毒病理生理HCO3－

↓→HCO3－／H2CO3＜20/1→血CO２↑→PaCO2↑→呼吸中枢↑→呼吸深快→CO２↑→H2CO3↓HCO3－↓→HCO3－／H2CO3＜20/1→肾→保Na+排H+，重吸收HCO3－→HCO3－↑。二者作用使HCO3－／H2CO3达20/1代谢性酸中毒临床表现呼吸深快，呼气有酮味。面颊潮红，心率快，BP↓，N反射↓→昏迷。常伴缺水。易发生心、肾功能不全。代谢性酸中毒治疗(1)病因治疗轻度(16—18mmol/L)，处理病因，补等渗盐水—可纠正。中度以上(<16mmol/L)，重度(＜10mmol/L)，补硷4~5%NaHCO3－，高渗。优点：作用迅速，疗效确切，HCO3-＋H+→H2CO3—CO２↑。Na+—提高渗透压，增加血容量。代谢性酸中毒治疗(2)一般首剂补4、5%NaHCO3100～250ml。在2～4小时后,再据血气分析或CO2CP决定纠正酸中毒需补K＋，Ca２＋代谢性硷中毒病理生理HCO3－↑→HCO3－／H2CO3＞20/1→PaCO2↓→呼吸中枢↓→呼吸浅慢→CO２↓→PaCO2↑HCO3－／H2CO3＞20/1→肾泌H+、NH3↓→H+排出↓Na＋回收↓→NaHCO3排出↑→HCO3－／H2CO3→20/1代谢性硷中毒临床表现和诊断呼吸浅慢。精神神经症状，嗜睡，精神锴乱，谵妄，昏迷。可有低钾及缺水血气分析，pH↑，HCO3－↑PaCO2正常

临床处理基本原则(1)病史，体查→初步诊断：①了解原发病；②有无症状及体征。即刻实验室检查：①血、尿常规，肝、肾功能，血糖；②电解质浓度；③动脉血气分析；④必要时作血、尿渗透压测定。临床处理的基本原则(2)确定水盐代谢和酸硷失衡的类型及程度。制订治疗方案，首先处理：①积极恢复病人的血容量。②纠正缺氧。③纠正酸硷失衡。④重度高钾血症的治疗。失衡的预防(1)日生理量：水2000～2500mlGS>100～150gNaCl4～5gKcl3～4g可补5～10%GS

1500～2000ml，

5%G.N.S

500ml，10%KCl

30ml。失衡的预防(3)术前：大手术—术前开始输液。急症手术—术前部分纠正。术中：加补蒸发、体温↑等丧失量。术后：①头1～2天,原则上不补钾；②丢失胃肠液，应全部补充。失衡治疗原则和程序解除病因补充血容量抗休克纠正酸硷失衡补充电解质补充水及热量补液顺序先浓后淡先盐后糖先快后慢见尿补钾补液的具体方法日需量—生理量，全补。继续丢失量—在治疗过程中可测知量。全补既往丢失量，按上述公式或估算法得出，先补1/2。全日补液量由上述三部分相加而得。病例作业男，30岁，肠梗阻3天入院。病后呕吐，不能进食，现感口干、无力、头昏，不能起坐，尿少。体重50Kg。体查：P120次／分，R30次／分，BP12/8Kpa，神清，心音低钝，心率120次／分，律齐。双肺呼吸音清晰。腹部症从略。腱反射消失。实验室检查：Hb1