病案基础管理课件

病案的基础管理信息管理教研室许文婕所有医疗护理活动皆包含资料的收集、分析和使用病历资料的解释疾病的诊断与治疗【本周医学新发现】/jksh/201203/t20120306_290767.html主要内容病案的建立与形成病案的收集与整理病案的归档、供应与示踪病案的保存与销毁一、病案的建立与形成住院处出院处病房急诊室专科病案科专科或观察门诊部建立时间流程第一步病案号码的分配住院诊断的记录积累内容病人的姓名（包括曾用名）；病人的联系地址（包括工作及家庭住址）；病案号；病人的出生日期（年、月、日）及年龄；民族、籍贯、职业；其他有助于鉴别病人身份的唯一性的资料未成年人父母亲的姓名、身份证号等；需要附加的资料住院和初诊科别、出院日期；治疗结果（出院或死亡）；与病人关系最亲近的亲属或朋友的姓名、地址及电话号码；

建立住院病人姓名索引流程

住院处确认是否有索引记录建立病人姓名索引卡片住院病人档案总索引核查已有记录注明变化

注明出院日期、以及其他特殊事项（红笔注明死亡日期）编排方式

使用专用的登记本使用索引卡建立索引系统数据库

图例

病人姓名索引卡排列的方法

中国病人姓名索引的排列方式偏旁部首法笔画法五笔检字法、四角号码法罗马拼音法、注音字母法汉语拼音法、四角号码与汉语拼音合用的方法外国病人姓名索引排列方法字母顺序排列法语音顺序排列法语音索引系统2.病案的种类通常把病案分成两种门诊病案(包括急诊观察病历)简易门诊病案正规门诊病案住院病案(包括家庭病历)

门诊病案门（急）诊病案包括门诊病案首页、病历记录、化验单、医学影像的检查资料等门诊病案封面设有姓名、性别、年龄、婚姻、民族、工作单位（住址）、职业、药物过敏史等栏目特点记录一般要求简明扼要内容包括:

病人基本信息、病史、体格检查、相关特殊检查、化验检查、诊断及处理意见等记录住院病案

病案首页医疗记录护理记录检验记录各种证明文件特点连续性地记录了病人住院期间的全部诊疗过程，内容多，信息来源广，资料丰富，病案相对比较厚包括：病人基本信息、病史、体格检查、病程记录、诊断及治疗记录、诊疗通知单及病人知情同意书护理记录、操作及实验室检查、结论3.形成一份完整病案的标准

系统完整地收集了病人所有的医疗信息完成病历各项书写内容、无缺项，进行了疾病和手术分类的编码和各种索引，使病案完整无误严格按规定的排列顺序进行整理并装订成册及时准确地归档上架，便于调用查阅

各类人员对病案及病案管理的责任医院管理人员医师护士医技人员病人病案管理人员医疗部分护理部分医技报告病人信息现代病案四大要素病案的形成方式

1.一体化病案（IntegratedMedicalRecord）指将每一份病案的所有资料严格地按照日期顺序排列，各种不同来源的资料混合排放在一起。病史记录---体格检查—病程记录---……排列顺序符合人们按时间发展阅读的习惯，能够迅速找到所需要的资料。结构病案

结构病案一种计划好的表格，使用的语言和设计形式统一，即所有使用该表格的人都要遵循同一种形式，这样病案的构成就适用于所有情形。

eg:病案首页优点：容易实行自动化管理；缺点：缺乏对个别问题进行描述的空间。

病案的形成方式3.问题定向病案（POMR）根据“问题”排列的病案“问题”是指需要管理或有诊断意义的检查，即指任何影响个体健康生存及生活质量的情况活动问题、非活动问题提出病人所有的问题，然后分别处理，促使医师确定和处理每一个问题的路径都很清楚问题定向病案组成部分

数据库问题目录放在病案的前面，就如一本书的内容目录，即问题的编号名称像书中的章节、页号及题目一样。每一问题都要注明日期、编号、活动问题、非活动问题等。最初的计划诊断性计划、治疗性计划病人教育计划病程记录针对每一个问题记录出院摘要问题定向病案

作用明确显示病案资料信息，促进医师与其他卫生工作人员之间的交流。应用范围小医院、诊所或初级卫生保健中心。优点书写的过程要求医师全面考虑和处理病人的所有问题；或多或少地迫使医师按问题的严重程度的顺序去解释和处理病人的问题；使医师或其他人员在使用病案时能够按照任何一个问题的进程了解病人的情况。三、病案的编号

1.编号的方法2.号码的类型3.号码的分派1.编号的方法

（1）系列编号病人每住院一次或门诊病人每就诊一次就给一个新号。住院次数越多,资料越分散,适用于复诊率较低的医院。（2）单一编号

在每位病人第一次来医院就诊时，不管是住院、看急诊或门诊，就要发给一个唯一的识别号，即病案号。不论病人在门诊、急诊或住院治疗多少次，都用这一个号。特点每个病人只有一个病案号，一张病人姓名索引，所有的病案资源都集中在一份病案内。

1.编号的方法（3）系列单一编号系列编号和单一编号的组合方法：病人每就诊一次或者住院一次，都发给一个新号，但最终只有一个编号例如第一次就诊或住院病案号为24，第二次来院又给一个新号79，此时则将24号病案归入79号内，24号不再使用；若第三次来院给号138号，则将79号再归入138号内，如此反复，病人最终只有一份病案，一个病案号2.号码的类型

直接数字顺序编号

方法：将阿拉伯数字的顺序从0开始，按时间发展分派病案号简单，易于分派和控制其他编号类型

字母-数字编号法关系编号法社会安全编号冠年编号家庭编号其他编号类型字母-数字编号法将数字和字母结合起来使用例:用AA9999代替999999优点：可用于大容量的编号不足:错写、漏写字母关系编号法指其部分或全部号码在某种意义上与病人有关方法出生号根据出生日期得来的，它使用了出生日期8个数字中的6个数字，除了这些数字外还可增加其它的数字。如表示性别的数字（可用奇数表示男性，偶数表示女性），表示地区编码的数字及2-3个或更多的数字作为顺序号（区别生日相同者）采用国家身份证号码作为病案号的其他编号类型其他编号类型社会安全编号主要在美国使用冠年编号

方法：在号码前冠以年号例如：1999年的病案99-09999；2003年的病案03-09999优点：可以直接从病案编号上获得每年病案发展的情况其他编号类型家庭编号方法以家庭为单位，一个家庭发给一个号，再加上一些附加数字表示家庭中的每一成员例如：家庭号码为6436，01表示家长（户主），02=配偶，03=孩子或家庭其他成员林一峰016436；张世荣026436；林平036436；林英046436缺点家庭成员变化时，如结婚、离婚，人员不好控制3.号码的分派

号码的分派时间在病人办理了建立病案的手续及第一次入院时分派号码的分派方式集中分派:病案科负责分派号码分散分派若有若干个登记处，病案科应将事先确定好的大量供新病人使用的几组号码同时发到登记处。4.号码分派的控制病案科专人负责控制号码的发放；每日核对病人的信息，并负责解决重号问题；住院处要与病案科密切合作，详细询问病人，准确收集病人身份证明资料，认真填写住院登记表。/show/oskLQKlEXEtNk8po.html

第二节

病案的收集与整理收集整理质量控制加工保管及利用疾病与手术操作分类及相关索引归档、供应与保存第二节

病案的收集与整理一、病案的收集二、病案的整理三、病案的登记

一、病案的收集门诊病案的收集特点：由于医师接触病人的时间短，故记录一般要求简明扼要。门诊病案的收集须在当天内收回全部就诊的病案住院病案的收集特点：连续性地记录了病人住院期间的全部诊疗过程，内容多，信息来源广，资料丰富。在办理出院手续后24小时内收回病案收集的要求及时、完整病案收集的内容

鉴别资料病人的病史记录有关的体格检查记录病程记录诊断及治疗医嘱必要的诊疗通知及病人同意书临床观察记录操作及实验室检查报告医疗结束时的结论二、病案的整理

整理工作将病人各方面的医疗信息资料收集起来，按照规定和要求加以编排与整理（排序整理），在整理过程中检查病案内的各个组成部分，并进行病案资料质和量的分析，以确保病案资料的完整性、准确性和及时性，使病案具备较高的实用价值和科研价值并且便于利用病案的整理

门诊病案的整理门诊用后收回的病案必须一一加以认真检查,防止发生差错检查的重点在于诊疗记录、检验回报中的病人姓名、病案号是否正确、收回的病案与发出的病案数量是否一致，以杜绝差错出院病案的管理目的：保证每份出院病案的完整性每一册出院病案所涉及的科别项目必须填写完整；每一种疾病的常规检查和必要的特殊检查一定要齐全；所有外科手术中切除的组织必须有病理报告；特殊标志的使用；每项记录必须注明日期并有医师签字病案管理人员任务

每天上午到各病室巡收前一日病案，包括病案首页及化验单；或每日签收从病室或其他部门（如统计室、住院处）送回的出院病案。按照整理要求及出院病案内容排列顺序的规定做好整理编序装订工作。负责病案的出院及分科登记工作。负责督促有关医师及时完成病案记录。负责对出院病案的书写质量的检查，及时向领导和有关科室反映情况，保证病案记录的完整。

要求

按时收回或签收出院病案；逐页检查姓名、病案号；检查各项记录是否完整；及时准确地做好病案的出院及分科登记；做装订；登记出院日期注明年月日。

国外资料来源定向内容病案的排列

诊断性摘要索引（目录）；入院和出院记录；同意书；出院摘要；病史和体格检查；会诊报告；病程记录；医嘱；报告——实验室、X线、特殊治疗、麻醉、手术；图表记录；护士记录；尸检报告和同意尸检书；

我国门诊病案卷内排列顺序门诊病案首页诊疗记录特殊检查报告单（按时间先后顺序）实验室检查报告单（按时间先后顺序）其它门诊资料

我国住院病排列顺序要求病案首页出院记录或死亡记录入院证、入院记录、入院病历病程记录术前讨论记录手术同意书麻醉同意书麻醉记录手术记录术后病程记录死亡病例讨论记录输血同意书等知情同意书会诊记录（按会诊时间先后顺序）护理记录实验室检查报告单尸检报告单配血单长期医嘱单临时医嘱单体温单有关医疗证明前次住院病案、门诊病案随访记录三、病案的登记

概念在病案管理中，将有关病案的资料根据不同的目的和需要收集到一起，进行有选择的或提纲式的简记，使其成为系统的资料，便于管理和应用。是病案管理中的一个必要组成部分，是病案管理的基础。

病案登记的种类

门诊病案登记住院病案登记各科出院病人登记转科登记诊断符合情况登记死亡与尸体病理检查登记门诊病案登记项目病案号、病人姓名、性别、年龄、初诊科别和日期作用可作为查找病案的线索用于统计平均每日门、急诊人次某科平均每天门诊人次门诊某种疾病构成

住院病案登记

登记内容必要项目病案号、姓名、性别、年龄、入、出院日期、科别、病室；其他项目籍贯、职业、入院、出院诊断、手术名称、切口愈合情况、治疗结果；住院病案登记住院病案登记的形式卡片式登记书本式登记计算机登记作用掌握住院病案的全貌；住院病案的发展统计；查找病人姓名及病案号；病床使用率病床周转次数

各科出院病人登记

主要项目病案号、病人姓名、性别、年龄、出入院日期、科别、出院诊断、手术名称、切口愈合情况、治疗结果等。作用是查找病案的一个途径，可按出院日期或科别项目来查找所需要的病案；可为病案讨论会提供即时病案，或为检查某段时间的医疗情况提供所需的病案；帮助统计工作，提供部分原始资料；核对检查完成及未完成病案，以掌握住院病案的归档情况。治愈率好转率病死率转科登记

项目除登记的必要项目外，其他为入院日期、转出科别、转入科别、转科日期、诊断。作用主要作为统计的原始材料，也可作为提供查找病案的原始记录。诊断符合情况登记项目必要的登记项目以及入院日期、科别、入院诊断、出院日期、出院诊断、医师姓名等。

诊断符合情况登记作用：可以通过登记掌握出入院诊断的符合情况，了解医院的整体医疗水平或医师的诊断水平和业务能力。可帮助查找某一时期有误诊、漏诊情况的病案，开展病例讨论，总结经验教训。可作为考核、晋升医师职称时的参考依据。某病误诊率某病漏诊率入院诊断与出院诊断符合率门诊诊断与出院诊断符合率

死亡与尸体病理检查登记项目必要项目及死亡日期、科别、死亡诊断、尸检号、病理诊断等。作用掌握全部死亡和尸检病理的情况迅速准确提供死亡和尸检病案统计某一时期的死亡及尸检情况分析临床诊断和尸检病理诊断的符合率分析死亡原因，检查和分析医疗工作质量

病案的登记

意义保证病案管理系统的完整性；作为统计的原始数据和查找供应病案的依据。目的明确病人是否已在医院有过病案；避免病案号码的重复发放；用于病案统计工作了解各科住院情况，为病案查找提供线索。病案流通第三节病案的归档、供应与示踪一、病案的归档归档的方法二、病案的供应三、病案的示踪系统一、病案的归档

病案管理的归档将病案按一定的顺序进行系统性的排列，以便能快速、容易的查阅和检索病案归档方法

按姓名归档按户口集中地存放归档按号码归档

顺序归档系统（单一归档系统、系列单一号归档）尾号归档尾号切口归档法中间号归档法顺序归档系统直接将病案按数字顺序排列归档如：8984108264898510826589861082668987108267单一归档系统系列单一号归档由于编号的特点，病人始终只有一份病案归档

尾号归档

目的减少或杜绝归档错误，提高归档的速度和准确率方法将6位或7位数的号码分成三部分第一部分，位于右边的最后两个号，称为一级号（又称尾号）；第二部分，位于中间的两个号，称为二级号（又称中间号）；第三部分，位于左边的最前面的两个或三个数字称为三级号（又称查找号）例如142094这一号码被分为以下部分

14——20——94

三级号二级号一级号从右至左，分步考虑排列归档

132094012194092194

142094022194102194152094032194112194162094042194122194172094052194132194182094062194142194192094072194152194002194082194162194

尾号切口归档法

用于门诊病案卡片优点：快速简便同病案的尾号排列法相似，首先把病案号从右至左分为四组：例如：096942

尾号2辨号4圈号9查找号096中间号归档法先确定中间号病案归档设备

开放式固定病案架密集式移动病案架自动检索病案设备公文柜存放病案设备档案管理员只需输入需要查找的人名、编号或其实信息后确认，所需档案自动转送到操作出口供存取。该档案柜具有智能存取，数字查询、盘库报表和权限设置等功能。广泛应用于干部人事、财务综合等各种档案管理。

二、病案的供应病案供应工作的任务负责门诊、急诊、住院和健康保健病案的供应；负责供应病案的回收、整理、排序；负责回收病案的归档；负责病案示踪卡的填写登记、核对等管理工作；负责宣传和解释有关供应病案的规章制度。病案供应工作的种类

门诊病案供应急诊病案供应预约病案供应住院病案供应科研、教学病案供应

三、病案控制和示踪系统

病案控制系统

为保证病案的有效使用及最大效率地发挥病案的作用，所采取一系列控制病案的措施原则凡是从已归档病案中取出的病案，必须要有追踪医院工作人员使用病案，必须保证病案完好地送回病案科制度有关借阅、摘阅使用病案制度病案摘阅的管理科研需要及医师撰写论文病人需到外地医院就医的病情摘要医疗行政部门的检查调查社会方面的使用

病案控制和示踪系统病案借阅的管理再次住院病人的病案调用；临床病例讨论会、病理讨论会、死亡讨论会、尸体病理检查等的调用；医院领导对医疗事故、差错检查、及其他有关问题的处理调用病案；科研调用病案、临床教学的调用；医疗单位以外的因公临时性调阅；提供者应注意对病人的隐私保密，必要的情况下，应经病人