2022年医学专题-北京协和医院重型肝炎

重型(zhòngxíng)肝炎感染内科(nèikē)邓国华周宝桐

第一页，共二十七页。2000年病毒性肝炎(ɡānyán)的临床分型急性肝炎（1）急性无黄胆型（2）急性黄胆型慢性肝炎（1）轻度（2）中度(zhōnɡdù)（3）重度重型肝炎（1）急性（2）亚急性（3）慢性淤胆型肝炎肝炎肝硬化

第二页，共二十七页。重型(zhòngxíng)肝炎的概念各种原因导致的迅速而严重的肝功损伤和肝衰竭。病理(bìnglǐ)基础是肝组织出现大块或亚大块坏死。有迅速加深的黄疸、凝血酶原活动度减低（<40%）以及不同程度的肝性脑病等。国外倾向于用急性肝功能衰竭（AHF）或亚急性肝衰（SHF）第三页，共二十七页。（一）病因(bìngyīn)病毒性：HAV（2~10%）、HBV（28~74%）、HCV、HEV（4.5%），其它（黄热V、EBV、CMV、HSV等）药物/毒素：扑热息痛、INH、四环素、丙嘧、卡马西平、NSAIDS、酒精、蘑菇中毒(zhòngdú)，脓毒血症缺血性：肝/门V阻塞、瘤栓/癌性浸润代谢性：肝豆状核变性、妊娠急性脂肪肝自身免疫病第四页，共二十七页。（二）发病(fābìng)机制免疫损伤细胞免疫：T细胞的细胞毒性作用（CD8+T细胞）体液免疫：Th细胞分泌(fēnmì)细胞因子如IL-2、IFN；抗原抗体复合物激活补体化学物的直接肝细胞毒性肝灌注不足第五页，共二十七页。临床(línchuánɡ)与病理特点按发病经过不同，分为急性(jíxìng)重型肝炎（发病14天内）亚急性重型肝炎（发病15天-24周）慢性重型肝炎急性和亚急性重型肝炎无肝病基础；慢性重型肝炎在原有肝病基础上发生第六页，共二十七页。临床表现黄疸：Bil大量入血，引起严重肝细胞性黄疸腹水：低蛋白、门脉高压、淋巴回流障碍、RAAS等出血：凝血因子合成障碍，导致出血倾向肝性脑病：解毒、代谢功能障碍，具N毒素物质（水溶性/脂溶性）蓄积感染：免疫力屏障↓，肠菌内毒素血症（90%）其它(qítā)合并症：肝肾综合征（50%）、肺水肿（37%）、胰腺炎（13.5%）及DIC等第七页，共二十七页。0ⅠⅡⅢⅣa

Ⅳb

Ⅳc

脑死亡

颅内压↑Glial

肿胀(zhǒngzhàng)脑血流↓脑病：水溶性/脂溶性毒素(dúsù)[氨，芳香AA、Bil、中链FA]

失调(shītiáo)脑灌注压↓脑无氧代谢肝性脑病机制第八页，共二十七页。肝性脑病第一度：有欣快感，偶有抑郁；思维及反应迟钝；睡眠规律紊乱(wěnluàn)；有轻度扑翼样震颤；脑电图无变化。第二度：上述症状加重，嗜睡，定向力丧失，行为不正常；有扑翼样震颤；脑电图异常。第九页，共二十七页。第三度：大部分时间入睡，但可叫醒；语无伦次，计算力丧失，显著意识模糊（木僵）；通常有扑翼样震颤(zhènchàn)；脑电图不正常。第四度：昏迷状态，不能弄醒，痛觉可有可无；通常无扑翼样震颤；脑电图不正常。第十页，共二十七页。急性重型肝炎(ɡānyán)—临床特征以黄疸型肝炎起病（发病14天内）出现Ⅱ度以上肝性脑病黄胆急剧加深（>10mg/dl）有明显出血倾向（PTA<40%）肝浊音界进行性缩小，可有肝臭可发生(fāshēng)肝肾综合征等第十一页，共二十七页。急性重型肝炎—病理(bìnglǐ)特征全小叶或多小叶坏死（面积>2/3）肝窦极度扩张，伴广泛出血小叶内汇管区淋巴细胞和组织细胞浸润(jìnrùn)网状支架未塌陷残留的肝细胞再生现象不明显肝切面呈黄色或红褐色，称黄色肝萎缩第十二页，共二十七页。第十三页，共二十七页。亚急性重型(zhòngxíng)肝炎—临床特征急性黄疸型肝炎起病后15天~24周黄疸迅猛上升（数日内TBil可达>10mg/dl)有明显(míngxiǎn)出血倾向（PTA<40%）脑病型：首先出现>Ⅱ度肝性脑病腹水型：首先出现腹水及相关症候群晚期可出现肝肾综合征第十四页，共二十七页。亚急性重型肝炎(ɡānyán)—病理特征肝组织呈新旧不一的亚大块坏死（面积<50%）坏死区网状支架(zhījià)塌陷有明显的肝细胞再生结节形成汇管区周围小胆管增生，伴胆汁淤积肝缩小，切面呈黄绿色（亚急性黄色肝萎缩）第十五页，共二十七页。第十六页，共二十七页。慢性(mànxìng)重型肝炎—临床特征有慢性肝病或肝硬化病史慢性肝炎病毒标志携带者有相应脾肿大和门脉高压等体征长期(chángqī)生化检验异常（A/G、球蛋白）肝活检支持为慢性肝炎第十七页，共二十七页。慢性重型肝炎—病理(bìnglǐ)特征有慢性肝病的病变(bìngbiàn)背景大块性（全小叶）或亚大块性新鲜的肝实质坏死第十八页，共二十七页。（四）亚急性/慢性(mànxìng)重型肝炎的分期早期：符合重型肝炎的其本条件（症状与体征、TBil>10倍，PTA≦40%~>30%）；未发生明显脑病，未出现腹水。中期：有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水；有出血倾向，PTA≦30%~>20%。晚期：有Ⅱ度肝性脑病、脑水肿、PTA≦20%；有难治性并发症如肝肾综合症、严重出血倾向、严重感染(gǎnrǎn)、电解质紊乱。第十九页，共二十七页。（五）重型肝炎(ɡānyán)的诊断病史及流行病学资料症状（黄疸、出血倾向、意识）体征（肝臭、肝缩小、手震颤、腹水）病原学检测肝功能试验（ALT<AST,Bil>10mg/dl,胆-酶分离(fēnlí);ALP/GGT,A/G,PTA<40%）病理第二十页，共二十七页。（六）治疗(zhìliáo)一般支持(zhīchí)治疗：绝对卧床，低蛋白、高碳水化合物、高维生素流食或半流食。监测生命体征，注意水电平衡。第二十一页，共二十七页。减少(jiǎnshǎo)肝细胞坏死促进肝细胞再生促肝细胞生长因子（HGF)120mg/d入10%GS500mlIVgtt前列腺素E1：扩张血管、改善(gǎishàn)微循环、抑制TNF等，200ug/d胰高血糖素-胰岛素（G-I）疗法胰高血糖素1mg、胰岛素10U，入10%GS500mlIVgtt，每日1~2次第二十二页，共二十七页。免疫调节糖皮质激素：有争议(zhēngyì)，相当于强的松龙40mg/d,3~5天强力宁：80~200mg/d,入10%GS500mlIVgtt胸腺肽：10~20mg/d,IM或IVgtt,1~2周第二十三页，共二十七页。防治(fángzhì)出血凝血酶原复合物400U入5%GS200mlIVgtt,每日1~2次VK20~30mg/dIVgtt新鲜血浆(xuèjiāng)200~400ml，每日或隔日一次视需要予抑酸药，补充血小板第二十四页，共二十七页。治疗(zhìliáo)肝性脑病控制氨的产生(chǎnshēng)—口服抗菌药物防止氨的吸收—乳果糖溶液10~15ml口服或灌肠去氨药物—乙酰谷氨酰胺500~1000mg加谷氨酸钠23mg，入5%GS500mlIVgtt肝用（支链）氨基酸苏醒剂—醒脑静20~40ml入液IVgtt第二十五页，共二十七页。其它(qítā)治疗措施抗病毒治疗抗感染治疗脑水肿支持疗法血浆置换(zhìhuàn)/人工肝肝移植第二十六页，共二十七页。内容(nèiróng)总结重型肝炎。病理基础是肝组织出现大块或