抗菌药物临床应用规范化培训课件

1分级管理内容2检查要点及我院现状31临床应用及相关规定33分级管理内容医师要经抗菌药物培训和考核，合格后才授予相应级别的抗菌药物处方权，药师要经抗菌药物培训和考核，合格后才授予抗菌药物处方调剂资格医疗机构应明确抗菌药物分级管理目录，按分级目录限定医师处方权限，应严格加强管理建立分级管理品种遴选制度抗菌药物分为三级管理，即：“非限制使用级”、“限制使用级”、“特殊使用级”。分级管理内容

使用人员分级管理—必须具有抗菌药物处方权非限制使用级--具有执业医师资格的医师限制使用级---主治以上职称医师特殊使用级---副高以上职称医师分级管理内容因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。特殊级抗菌药物使用应从严控制。分级管理内容临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。

8我院的抗菌药物分级管理目录一、非限制使用级：1、青霉素类：青霉素G（针剂）、苄星青霉素（针剂）、阿莫西林（胶囊）、阿莫西林（颗粒）。2、酶抑制剂复合制剂：阿莫西林钠\克拉维酸钾（针剂）。3、头孢菌素类：一代头孢：头孢唑林钠（针剂）；二代头孢：头孢呋辛（针剂）、头孢呋辛酯（胶囊）；三代头孢：头孢曲松钠（针剂）；10我院抗菌药物分级管理目录一、非限制使用级：8、喹诺酮类：左氧氟沙星（片剂）、左氧氟沙星（针剂）、诺氟沙星（胶囊）、氧氟沙星（胶囊）；9、硝咪唑类：甲硝唑（针剂）、甲硝唑（片剂）、奥硝唑（针剂）。10、抗真菌药：氟康唑（胶囊）、伊曲康唑（胶囊）。12我院的抗菌药物分级管理目录三、特殊使用级：1、头孢类：头孢吡肟（针剂）；2、其它β-内酰胺类：氨曲南（针剂）；3、碳青霉烯类：亚胺培南西司他丁（针剂）、美罗培南（针剂）；4、喹诺酮类：加替沙星（针剂）；5、糖肽类：万古霉素（针剂）；6、抗真菌类：两性霉素B脂质体（针剂）；14《国家卫生计生委办公厅关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知》2014年4月《2013年全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施的通知》2013年6月21日卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》卫生部（84号令）2012年4月24日《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》2011年4月《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发〔2009〕38号文件明确责任制1、医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。

2、卫生行政部门与医疗机构主要负责人、医疗机构主要负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不同专业特点，按照国家有关规范、指南，科学设定抗菌药物应用控制指标。16

肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种，住院患者抗菌药物使用率不得超过40%；清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过30%；门诊抗菌药物处方比例不得超过10%，急诊抗菌药物处方比例不得超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天30DDDS以下

。抗菌药物临床使用相关规定17抗菌药物临床使用相关规定1、接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥30%；2、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%；3、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。抗菌药物治疗性应用的基本原则1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物

(危急患者可根据情况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后及时调整给药方案)3.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药4.抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订20抗菌药物的治疗性应用疗程：一般感染应在体温正常、症状消退3～4天时停药；更换或调整用药指征：急性细菌感染用药48～72小时无明显疗效时再作考虑

抗菌药物预防性应用

非手术患者抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用非手术患者抗菌药物的预防性应用预防用药基本原则1．用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2．预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。3．应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。4．应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。5．应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。非手术患者抗菌药物的预防性应用1、普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；3、留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。原则上不应预防使用抗菌药物：预防应用抗菌药物的方法给药方法：以静脉注射为主；时机：在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药；预防用药维持时间：如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。

接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

《抗菌药物临床应用指导原则》（2014年）围手术期抗菌药物的预防性应用切口分类1．清洁手术（Ⅰ类切口）：预防使用抗菌药物时间不超过24h，预防使用抗生素比例不超过30%，如腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查术、颈动脉内膜剥脱术、颅骨肿物摘除术、经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。围手术期抗菌药物的预防性应用1、手术范围大、手术时间长、污染机会增加；2、手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；3、异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；4、有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。I类切口手术以下情况时可考虑预防用药：30抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择脑外科手术（清洁，无植入物）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（

MRSA）感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）Ⅱ、Ⅲ金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素[3]单用或加甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素脑脊液分流术Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]

，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素脊髓手术I金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]

抗菌药物临床应用指导原则（2014年）31抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）Ⅰ、Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[4]头颈部手术(经口咽部黏膜）Ⅱ、Ⅲ金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素[4]单用或加甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）I金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]

抗菌药物临床应用指导原则（2014年）32抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素[3]胸外科手术(食管、肺)Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素[3]肝、胆系统及胰腺手术Ⅱ、Ⅲ革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素[3]，或头霉素类

抗菌药物临床应用指导原则（2014年）33抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择胃、十二指肠、小肠手术Ⅱ、Ⅲ革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌(如消化链球菌)第一、二代头孢菌素[3]；或头霉素类结肠、直肠、阑尾手术Ⅱ、Ⅲ革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素[3]+甲硝唑经直肠前列腺活检Ⅱ革兰阴性杆菌氟喹诺酮类[4]泌尿外科手术(5)：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术Ⅱ革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素[3]，或氟喹诺酮类[4]

抗菌药物临床应用指导原则（2014年）34抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择泌尿外科手术：涉及肠道的手术Ⅱ革兰阴性杆菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]，或氨基糖苷类+甲硝唑有假体植入的泌尿系统手术Ⅱ葡萄球菌属，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素[3]+氨基糖苷类，或万古霉素经阴道或经腹腔子宫切除术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素（经阴道加用甲硝唑）[3]，或头霉素类羊膜早破或剖宫产术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]

加用甲硝唑

抗菌药物临床应用指导原则（2014年）35抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择人工流产-刮宫术引产术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素[3]加用甲硝唑会阴撕裂修补术Ⅱ、Ⅲ革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌属，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素[3]加用甲硝唑皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌第一、二代头孢菌素[3]关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素[3]

，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素

抗菌药物临床应用指导原则（2014年）36抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择外固定架植入术Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素