心脏移植课件

心脏移植术后监护北京安贞医院刘淑媛概述1967年Barnard获成功，八十年代CsA广泛应用，以CsA为主联合用药模式。

FK506的应用心脏移植是治疗终末期心脏病的手段，住院存活率>90%

1982年~2003年全世界登记心脏移植共64,700例，欧洲每年完成800~1000例，全世界注册的心脏移植手术单位321个。1978年上海首例存活109天，此后全国相继开展9例均<109天。1992年3月20日以后安贞医院、哈一大、牡丹江相继开展心脏移植，最长存活至今已14年。多家医疗中心先后完成200多例心脏移植禁忌症肺高压，肺阻力>6wood单位不可逆的肝肾衰竭已诊断恶性肿瘤外周血管病和脑血管病艾滋病患者及HIV携带者心理障碍、精神病患者或无家庭社会支持者供体的选择年龄：男性<40岁，女性<45岁配型：ABO血型必须一致，体重与受心者相差<±20%无心脏病史及累及心脏的胸部外伤史心电图及胸部X线正常乙肝、丙肝、HIV阴性术前准备护理单元的准备

6~8小时准备完毕，不得延误。物资储备，洗手设施。复习相关知识⑴隔离技术⑵感染的监测⑶免疫抑制剂⑷运动训练⑸出院指导⑹

手术方法术前准备血液动力学监测下强化治疗，重点维护心功能：抗心律失常、血管活性药物、IABP、LVAP、ECMO。小儿开放PDA(PGE1)、球囊房隔造瘘，同时限制输血及预防接种。认真完成各项化验

血常规、血小板、出凝血时间……

肝肾功能、血脂等肝炎病毒、EBV、HSV、CMV……可植入式心室辅助装置（NORVACOR）免疫配型相关知识

HLA(Histocompatibilityantigen)白细胞抗原受复杂遗传系统控制位点基因在人的第6对染色体短臂上，Ａ、Ｂ点主要，Ｃ点次要。ＤＲ和ＤＱ为Ⅱ类抗原MHC遗传学特征表明：单倍型遗传方式，应首先从兄弟姐妹中找相同的配型。

MHC多态性，配型困难。供体来源不易，心脏移植前不可能进行系统的HLA配型。受体心脏手术方法—标准法保留受体的部分左右心房及窦房结左心房吻合右心房吻合主动脉吻合手术方法—双腔法特点：受体右心房全部切除，供体上下腔静脉与受体腔静脉吻合。五个吻合口，吻合稍复杂术后监护按心脏外科术后护理常规术后护理评估全面血液动力学监测呼吸辅助术后循环功能的维护早期的血液动力学支持心率、律：①异丙肾0.5~1ug/min，以维持心率>100次/min。②心房起搏以维持窦性心律。心肌收缩力：异丙肾，持续4天。肾灌注：多巴胺2ug/kg/min。控制血压：硝普钠5ug/kg/min，维MAP70~85mmHg容量补充：全血、血浆、白蛋白，维持CVP8~12cmH2O术后右心衰竭原因：肺高压供受者的不匹配术前心功状态供心的保护肺动脉吻合口脑死亡毒素的影响监测

应用PGE1可扩张肺血管床（30~50ug/min/kg)，必要时遵医嘱吸入NO40ppm以内。上述措施无效时可采用机械辅助装置。CVPSwan-GanzUCG术后高血压原因血管反应性与心排量骤然增加不相适应供心去神经状态的影响免疫抑制药物的使用受体本身各种因素的影响术后高血压治疗与护理控制血压，应用降压药物监测肝肾功能术后限制钠盐的摄入准确记录出入量每日称体重感染的监护感染是术后发病率和死亡率的主要原因。细菌3~28天、6个月以上、2年以上病毒30天(CMV45-50天）霉菌30~60天肺囊虫60~150天弓形体14~20天，常发生于术后前3个月CMV诊断：临床症状、体征及白血球下降。抗CMV抗体定量：IgG

IgM

。组织学检查可见有特点的CMV包涵体，但需6周。尿、血、痰或组织病毒培养如阳性可确诊。不用阳性供体。药物预防：

acyciclovir

感染61%→36%。经肾排泄，静注时Cr升高,

与CsA有协同肾毒作用。药物治疗：

Ganciclovir

抑制CMV的DNA合成终止延伸。

比acyciclovir增加一羟基侧链，效力大50倍。但抑制骨髓，肝肾功能异常。保护性隔离早期排异反应其间不准离开房间。戴帽子、口罩，使用鞋套，洗手！室内禁摆花卉、未经消毒的水果。预防肺部感染早期每日拍X-ray胸片。读片、评估，听诊呼吸音。T＞37℃立即拍片、留痰标本。鼓励早期活动。预防病毒感染口腔、皮肤护理。单纯疱疹、带状疱疹、CMV。应用白细胞过滤器。应用acyclovir及干扰素。注意神经系统变化其他尽早拔除气管插管及各类测压管、导尿管······每日多次或每次进食后漱口，刷牙用软毛牙刷。观察伤口有无红肿及分泌物，每日更换敷料。指导掌握隔离技术，避免接触宠物或家禽。免疫抑制剂副作用的监护

ATG、ALG：发热、寒战，用ALG前做过敏试验，滴注前先静推强的松、非那根。OKT3：寒战、发热、肺水肿、支气管痉挛（注意首剂反应，给药时用过滤器，推注速度越快反应越小），用前评估液体负荷状态。赛尼哌（Zenapax,Dacliumab）舒莱（Simulect,Basiliximab）免疫抑制剂副作用的监护

CsA：高血压、头痛、震颤、烦乱。监测血压及血药浓度，监测肝、肾功能。FK506：高血压、血糖增高、胃肠不适Pred：溃疡、皮肤脆性↑、烦乱、骨质疏松。预防应急性溃疡，加强皮肤护理。监测血糖！Aza：血小板、白血球减少，监测血象。骁悉：血小板减少、胃肠反应护理保护性隔离措施观察体征，监测白细胞计数，监测血糖！监测血药浓度，留取血标本时间相趋一致观察有无溃疡及出血现象用药前评估病人体重变化及液体负荷情况观察有无震颤、癫痫等神经系统症状适量运动，按摩齿龈教会病人测量血压，学会服药，观察反应运动训练评估

0无呼吸困难，能够不呼吸而数至15。Ⅰ轻度呼吸困难，数至15保持同样强度，继续数需要呼吸一次。Ⅱ中度呼吸困难，数至15需要呼吸2次。期望的强度级别。Ⅲ特定的呼吸困难，必须呼吸3次才能数至15。降低运动强度。Ⅳ严重呼吸困难，无能力数数或讲话，停止活动。排异反应的监测临床观察乏力纳差心功不全。ECG导联QRS波形电压代数和下降＞20%有意义。UCG左室等容舒张时间减少10%有意义。排异反应的监测心内膜心肌活检EMB是敏感特异的金指标。（第2、3、4、6、8、12周、半年、1年）免疫抑制剂减量期间加强监测急性排异分级标准0无排异。Ⅰa局灶浸润，无心肌细胞坏死。Ⅰb弥漫稀疏浸润，无心肌细胞坏死。Ⅱ单一局灶严重浸润和/或心肌细胞损伤。Ⅲa多部位严重浸润和/或心肌细胞损伤。Ⅲb弥漫炎性改变伴心肌细胞坏死。Ⅳ弥漫严重，多种炎性细胞浸润水肿出血和血管炎症心肌细胞坏死。（1990年Stanford医学中心国际心脏移植会议确定）排异反应的监测电讯遥控心肌内心点检测法（IMEG）1986年柏林心脏中心深入研究术中植入具有遥感功能的起搏器，描记心肌内心电图准确反映局部心肌电生理变化情况，和其他检查配合，正确性达100%安贞自2004年术后安装Medronic起搏器，术后2周内每日2次监测，并结合UCG检查，其敏感度100%安贞医院术后冠脉疾病发病率：术后1年10~20%3年25~45%

<5年50~60%发病率高，弥漫性病变，常无心绞痛诊断依靠冠造，较少应用PCI、CABG再次心脏移植存活率极低卫生宣教：低脂饮食，适量运动精神心理护理精神障碍诱因免疫抑制剂副作用烦乱＞30%，震颤20%，形体变化＞30%

经受EMB忧虑孤独，自我感消失护理个性环境，良好沟通，鼓励表达感受