体外冲击波联合桃红四物汤加减治疗早期股骨头坏死临床观察

体外冲击波联合桃红四物汤加减治疗早期股骨头坏死临床

观察【摘要】目的：观察体外冲击波联合桃红四物汤加减治疗早期股骨头坏死的临床疗效。方法：将64例早期股骨头坏死患者随机分为治疗组和对照组，每组32例。对照组口服桃红四物汤加减治疗，治疗组在对照组的基础上联合体外冲击波治疗。2组疗程均为3个月。观察2组临床疗效及Harris评分。结果：治疗组治愈14例，显效9例，有效5例，无效4例，总有效率为87.50%；对照组治愈11例，显效7例，有效5例，无效9例，总有效率为71.88%。2组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗1,3个月及治疗结束后6个月，2组Harris评分均有改善（P<0.05），且治疗组优于对照组（P<0.05）。结论：体外冲击波联合桃红四物汤加减口服治疗早期股骨头坏死临床效果明显，值得临床推广。【关键词】股骨头坏死；早期；体外冲击波；桃红四物汤【ABSTRACT】Objective：ToobservetheclinicalcurativeeffectofextracorporealshockwavecombinedwithTaohongSiwuTang（桃红四物汤）inthetreatmentofearlyosteonecrosisofthefemoralhead.Methods：64casesofearlyosteonecrosisofthefemoralheadwererandomlydividedintoatreatmentgroupandacontrolgroup，32casesineachgroup.ThecontrolgroupwasorallygivenTaohongSiwuTang，whilethetreatmentgroup，basedonthetreatmentofthecontrolgroup，wastreatedwithextracorporealshockwave.Bothgroupsweretreatedfor3months.TheclinicaleffectandHarrisscoresofthetwogroupswereobserved.Results：Inthetreatmentgroup，14caseswerecured，9casesweremarkedlyeffective，5caseswereeffective，and4caseswereineffective，thetotaleffectiveratebeing87.50%；whileinthecontrolgroup，11caseswerecured，7casesweremarkedlyeffective，5caseswereeffective，and9caseswereineffective，thetotaleffectiveratebeing71.88%.Thedifferencebetweenthetwogroupswasstatisticallysignificant（P<0.05）.Treatmentfor1，3monthsandaftertheendoftreatment6months，theHarrisscoresofthetwogroupswereimproved（P<0.05），andthetreatmentgroupwasbetterthanthecontrolgroup（P<0.05）.Conclusion：ExtracorporealshockwavecombinedwithTaohongSiwuTanghasanobviouseffectinthetreatmentofearlyosteonecrosisofthefemoralhead，worthyofpromotion.【Keywords】osteonecrosisofthefemoralhead；earlystage；extracorporealshockwave；TaohongSiwuTang（桃红四物汤）近年来，股骨头坏死（osteonecrosisofthefemoralhead,ONFH）发病率越来越高，且逐渐趋于年轻化，治疗不及时或不当往往导致病情加重。临床主要表现为腹股沟处压痛，活动受限。病情严重者可导致股骨头结构改变，关节面塌陷，出现严重髋关节功能障碍等［1］，最后患者不得不选择髋关节置换［2］。因此，早期发现、早期治疗对于保髋保头十分重要。笔者采用体外冲击波（ESW）联合桃红四物汤加减治疗早期ONFH患者32例，现总结报告如下。临床资料一般资料选取2014年1月至2015年4月在本院骨关节科就诊的早期ONFH患者64例，按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组32例。治疗组男20例，女12例；年龄22〜56岁，平均（34.0±5.6）岁；酒精性坏死11例，激素性坏死15例，外伤性坏死6例；单侧27例，双侧5例；按照国际骨循环研究会（ARCO）分期［3］，ARCOI期16例，11期9例，111期7例。对照组男23例，女9例；年龄25〜62岁，平均（36.0±3.7）岁；酒精性坏死14例，激素性坏死12例，外伤性坏死2例，无明确诱因者4例；单侧30例，双侧2例；ARCO1期20例，11期8例，111期4例。2组患者在性别、年龄、诱因、单双侧及分期等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。1.2纳入标准①符合ARCO分期；②签署知情同意书。1.3排除标准①患髋部恶性肿瘤、感染或恶性病变者；②对中药过敏或者无法服用者；③患有严重心脏病、肾病及其他严重内科疾病者。方法治疗方法对照组给予桃红四物汤加减治疗。药物组成：桃仁9g、红花6g、川芎6g、当归12g、熟地黄12g、白芍9g。痰湿型，加半夏9g、陈皮6g、茯苓9g、白术9g；气滞血瘀型，加穿山甲6g、地龙6g、郁金9g、没药9g、木香9g；风寒型，加桂枝9g、干姜6g、羌活9g、独活9g、桑寄生9g；气血虚弱型，加党参9g、黄芪15g；肝肾亏虚型，加牛膝9g、枸杞子6g、紫河车9g、杜仲9go水煎，每袋200mL,早、晚各1次，温服。7d为1个疗程，共8个疗程，每个疗程间隔2d。治疗组在对照组治疗基础上加用ESW（深圳市慧康医疗器械有限公司HK-ESWO-AJII型骨科冲击波治疗仪）治疗。患者取仰卧位，以ONFH区域及其周围骨质为靶点进行冲击治疗,操作过程中注意避开重要血管及神经。每次治疗后,在护士指导下,嘱患者行股四头肌等长收缩锻炼及髋关节被动屈曲、内收、外展、内旋活动［4］。每次冲击3500次,能流密度0.16mj?mm-2,每周2次，8次为1个疗程，共3个疗程。疗效评定标准按照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》⑸中ONFH疗效评定标准。治愈：症状、体征消失，髋关节功能恢复正常，X线示骨密度均匀。显效：症状、体征缓解，髋关节功能有效改善。有效：症状、体征有好转，髋关节功能改善，X线示坏死区囊性病变得到控制。无效：症状无明显好转，髋关节功能无改善。髋关节功能评价标准根据Harris评分［6］：优，三90分；良，80〜89分；可，70〜79分；差，<70分。X线评价：根据ARCO分期标准对ONFH进展、分期变化进行评价。统计学方法采用SPSS17.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用配对t检验；计数资料采用x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。结果2组临床疗效比较治疗组总有效率优于对照组，2组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。2组治疗前后Harris评分比较治疗1,3个月及治疗结束后6个月，2组Harris评分较治疗前均有显著改善（P<0.05）,且治疗组优于对照组（P<0.05）。见表2。讨论一般认为，ONFH发病机制是由于某种因素导致股骨头骨内压增高，过大的压力引起骨髓水肿，导致股骨头内血供遭到破坏，出现血流不畅，淤血积滞进一步加重股骨头水肿，形成恶性循环，最后出现骨细胞缺血坏死。同时，在大量新的骨细胞生成并替代坏死骨细胞的时候，由于新骨应力性尚低，加上长期患肢负重和股骨头受力不均，易出现头下微骨折，如果此时没有有效的治疗，最后将引起股骨头塌陷、凹陷。临床上引起ONFH的因素主要有外伤、饮酒及长期服用激素。根据ARCO分期，当ONFH处于1期、11期、111期时，通过积极保守治疗，大部分患者的病情尚可以得到有效控制；当到达“期时，股骨头塌陷严重，髋关节功能严重受限，保守治疗临床效果不明显，此时不得不采取髋关节置换手术。ONFH属中医学“骨蚀病”范畴，临床分型主要有痰湿阻滞、气滞血瘀、风寒痹阻、气血亏虚、肝肾不足5型。但归纳其主要原因为血瘀与肾虚［7］。徐传毅等［8］指出，ONFH主要由气滞血瘀引起，并认为活血化瘀法应贯穿本病治疗的始终。袁浩［9］认为，缺血是ONFH发病机制的关键，且发生在ONFH的各个阶段。中医学指出，“瘀血不去、新骨不生”，故治疗需以祛瘀血为基础，抓住疾病之本质，以活血化瘀、补肾壮骨为根本治疗方法［10］，如有兼证，尚需配以祛痰除湿、温中散寒类药物加减。近年来，ESW在临床上治疗早期ONFH的应用越来越广泛，临床效果良好，在一定程度上可有效延缓或阻止早期ONFH的发展，减轻髋部疼痛，改善患者生活质量［11-12］。ESW是一种无创非侵入性治疗方法，肱骨外伤髁炎、四肢骨不连、肩关节钙化性肌腱炎等骨科疾病均有应用［13］。目前认为，冲击波治疗本病的机制为：通过冲击波有效刺激，促进血管再生和成骨活性因子的表达，诱导骨生长，改变组织结构及重建骨骼。Fu等［14］动物实验表明，ESW具有缓解疼痛并抑制疼痛物质释放的作用，它通过刺激痛觉感受器，降低神经敏感性，阻止神经信号传导，有效改善患者疼痛情况。桃红四物汤最早出现在《医宗金鉴?正骨心法要旨》［15］，功效以祛瘀为核心，辅以养血、行气。方中桃仁、红花乃强劲的破血之品，力主活血化瘀；佐以熟地黄、当归滋阴补肝，养血调经；芍药以养营血，共增补血之效；川芎活血行气，调畅气血。全方配伍得当，用方严谨，使瘀血祛、新血生、气机畅，化瘀生新是其显著特点。本研究通过桃红四物汤加减配合ESW治疗早期ONFH，其中桃红四物汤用其祛瘀生新之效，ESW具有促进血管再生、激活成骨细胞，抑制疼痛因子释放，二者联合运用，有效改善早期ONFH，促进水肿及坏死细胞吸收，使新骨生成，并能缓解髋部疼痛，从而有效地控制并改善ONFH病变。对于兼有它证者如痰湿痹阻、风寒外侵等，则可配以祛痰化湿类中药如半夏、陈皮、茯苓、白术等，温中散寒药如桂枝、干姜、羌活、独活等。总之，临床中对于早期ONFH者当以保髋保头为主，而桃红四物汤加味联合ESW临床效果明确，值得临床推广应用。参考文献[1]中华医学会骨科分会显微修复学组，中国修复重建外科专业委员会骨缺损及坏死学组.成人股骨头坏死诊疗标准专家共识（2012年版）[J].中华骨科杂志，2012,32（6）：185-192.[2]IssaK，PivecR，KapadiaBH，etal.Osteonecrosisofthefemoralhead：thetotalhipreplacementsolution[J].BoneJointJ，2013，95B（11SupplA）：46-50.KramerJ，HofmannS，ImhofH.Thenon-traumaticfemurheadnecrosisintheadult.II：radiologicdiagnosisandstaging[J].Radiologe，1994，34（1）：11-20.范克杰，张宏军，郭艳幸.体外冲击波联合中药内服治疗股骨头坏死60例[J].中国中医骨伤科杂志，2014,22（8）：44-45.国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994：1.HarrisWH.Traumaticarthritisofthehipafterdislocationandacetabularfractures：treatmentbymoldarthroplasty.Anend-resultstudyusinganewmethodof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