慢性咳嗽的诊断和治疗课件

慢性咳嗽的诊断和治疗

内容提要(《指南》解读)儿童慢性咳嗽的定义儿童慢性咳嗽的病因与诊断线索儿童慢性咳嗽的诊断程序儿童慢性咳嗽的病因治疗咳嗽-儿科最常见的症状之一

>50%的患儿以咳嗽为主诉来就诊

9%

7-11岁儿童出现过慢性咳嗽误诊率高影响儿童生活质量治疗费用高加重家长经济负担咳嗽评分方法日间咳嗽：0=无症状;1=轻度，偶有咳嗽;2=中度，咳嗽较多，已影响日常生活或睡眠;3=重度，咳嗽频繁，严重影响日常生活和睡眠。夜间咳嗽：0=无症状;1=轻度，不干扰睡眠;2二中度，夜间觉醒1-2次;3=重度，频繁觉醒、无法人眠二、儿童慢性咳嗽的病因明确病因是慢性咳嗽治疗成功的关键临床上，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽最易被临床医生所疏忽很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”大量使用抗菌药物治疗无效因诊断不清反复进行各种检查不仅增加了患者痛苦，也加重了其经济负担研究显示，70%-95%的慢性咳嗽能够明确诊断，针对病因治疗可取得明显效果中华医学会呼吸病学会哮喘学组.中华结合和呼吸杂志2005;28:738-744慢性咳嗽的常见原因

询问病史，体检，若胸片无明显异常，可结合相应检查，考虑以下引起慢性咳嗽的常见原因：上呼吸道咳嗽综合症（UACS）/鼻后滴流综合征(PNDs)咳嗽变异型哮喘(CVA)胃食道反流(GERC)嗜酸粒细胞性气管炎(EB)UCGE约占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%-95%中华医学会呼吸病学会哮喘学组.中华结合和呼吸杂志2005;28:738-744儿童慢性咳嗽的常见病因呼吸道感染与感染后咳嗽咳嗽变异性哮喘上气道咳嗽综合征胃食管反流性咳嗽嗜酸粒细胞性支气管炎先天性呼吸道疾病心因性咳嗽其他病因（1）异物吸入（2）药物诱发性咳嗽（3）耳源性咳嗽呼吸道感染与感染后咳嗽可由某些病原微生物引起，如百日咳杆菌、MP、CP、CMV等；多见于＜5岁的学龄前儿童；可能机制：

---气道上皮的完整性受损

---and/or纤毛柱状上皮的鳞状化生

---and/or气道炎症伴有暂时性AHR咳嗽变异型哮喘（CVA）是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一。

CVA的临床特征和诊断线索有：①持续咳嗽＞4周，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效；②支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解；③肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；④有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史，过敏原检测阳性可辅助诊断；⑤除外其他疾病引起的慢性咳嗽。嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)EB是指以是酸性粒细胞浸润为主的非哮喘性支气管炎，其临床特征和诊断线索有：临床表现慢性刺激性咳嗽或晨咳少许粘痰；痰液中EOS>3%；胸部X线无异常；肺功能正常，气道反应性试验阴性,PEF变异率正常；口服或吸入皮质激素治疗有效。CVA和EB、AC的比较支气管扩张剂治疗气道反应性支气管激发试验诱导痰检测EOSCVA有效升高阳性正常或升高EB无效正常阴性＞3％AC无效正常阴性正常CVA、EB、AC的治疗性诊断用支气管扩张剂做诊断性治疗一周。有效，可诊断为CVA：无效，做诱导痰检查：EOS＞3%者，可诊断为EB，用ICS治疗4～8周EOS＜3%者，可诊断为AC，用抗组胺药+ICS治疗4周上气道咳嗽综合征（UACS）/鼻后滴漏综合症（PNDs）UACS是指由各种鼻、咽、喉疾病导致的以咳嗽为主要表现的综合症，以往称PNDs。临床特征与诊断线索：慢性咳嗽伴或不伴咳痰，以清晨或体位改变时为重；鼻后滴流感、频繁清喉、咽后壁黏液附着、鹅卵石样征是UACS的典型表现，检查鼻窦区压痛，鼻窦口有分泌物流出；少数患儿诉头晕、头痛、低热；第一线抗组胺药加减充血剂、鼻用糖皮质激素有效有效，（UACS的诊断治疗——高度提示UACS可能）鼻窦X线平片或CT可见相应改变除外其他原因引起的慢性咳嗽

胃食管反流性咳嗽(GERC)GER在婴幼儿是一种生理现象，健康婴儿发生率40%～65%，1～4个月达高峰，1岁多自然缓解；当引起症状and/or伴有胃食管功能紊乱时称GERD；我国资料显示引起儿童慢性咳嗽占2%～10%。先天性呼吸道疾病（congenitalrespiratorydisorders）

主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和(或)狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等。Gormley研究报道：75％的气管软化儿童（仅次于先天性血管畸形）表现为持续性咳嗽，其机制可能与气管软化阻碍分泌物的排出和末梢支气管炎性损伤等有关。此类疾病常误诊为哮喘。心因性咳嗽（psychogenicough）

诊断原则除外抽动性疾病；经过行为干预或心理治疗后得到改善；咳嗽特征只有提示作用，不具有诊断作用。其他病因

异物吸入(foreignbodyaspiration)药物诱发的咳嗽（drug-inducedcough）如：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)β肾上腺素受体阻滞剂如心得安耳源性咳嗽(otogeniccough)

三、儿童慢性咳嗽的病因诊断

引起儿童慢性咳嗽的病因复杂，与成人不同慢性咳嗽病因诊断与研究是跨学科的呼吸科耳鼻喉科消化科神经科放射科感染科心理科

胸部X线/CT或鼻窦X线/CT

（放射科）婴幼儿/儿童肺功能：激发试验（呼吸科）纤维支气管镜（呼吸科）皮肤点刺试验（SPT)（呼吸科）诱导痰检查（呼吸科）

24小时食道pH测定(消化科）鼻腔镜检查（耳鼻喉科）慢性咳嗽的检查小儿慢性咳嗽诊疗指南流程治疗原则治疗引起咳嗽的基础病如病因不明，进行经验性治疗治疗效果不佳，应重新评估除非有特殊情况(如咳嗽使病人精疲力尽或影响休息和睡眠),不应该抑制有痰的咳嗽父母的期望应该得到关注与重视多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立，另外部分患者可同时存在多种病因，如果患者治疗后，咳嗽症状仅部分缓解，应考虑是否同时合并其它病因中华医学会呼吸病学会哮喘学组.中华结合和呼吸杂志2005;28:738-744掌握慢性咳嗽主要病因的

特异性治疗方案(一)

中华医学会呼吸病学会哮喘学组.中华结合和呼吸杂志2005;28:738-744掌握慢性咳嗽主要病因的

特异性治疗方案(二)药物治疗PNDs：鼻用激素、H1受体阻断剂、鼻减充血剂、抗生素CVA：吸入糖皮质激素及β2激动剂(美普清)GERC：抗酸治疗、促胃动力等EB：吸入糖皮质激素AC：吸入糖皮质激素+抗组胺药避免接触变应原、受凉、烟雾的环境鼻窦炎可进行鼻腔灌洗、减充血药抬高床头，粘稠厚糊状食物，少量多餐及外科手术复位对GERD也有效异物者取出异物药物引起者最好的方法是停药心理性咳嗽可给予心理疗法如放松想象，催眠，心理疏导等及时疫苗接种，预防呼吸道传染病和呼吸道感染

慢性咳嗽的非药物治疗主要咳嗽病因的特异性治疗方案CVA吸入糖皮质激素治疗，白三烯受体拮抗剂UACS普通感冒非变应性鼻炎首选第一代抗组胺药和减充血剂变应性鼻炎首选第二代抗组胺药（氯雷他定、西替利嗪）；鼻吸糖皮质激素（内舒拿、辅舒良、雷诺考特）；白三烯受体拮抗剂；避免变应原刺激慢性鼻窦炎抗生素；第一代抗组胺剂+减鼻充血剂；鼻吸入糖皮质激素EB吸入糖皮质激素，白三烯受体拮抗剂GERC生活方式调整、抑酸药、促动力药……提出临床问题循证临床应用再循证总结山东省立医院慢性咳嗽的病因复杂，1岁以上儿童慢性咳嗽以呼吸道感