感染性休克护理查房完成详解演示文稿

感染性休克护理查房完成版详解演示文稿第一页，共二十七页。（优选）感染性休克护理查房完成版第二页，共二十七页。病史简介患者张小兰，女性,49岁。宫颈鳞癌综合治疗后20天，8月4日入院后完善相关检查，入院诊断为宫颈中分化鳞癌IB2期综合治疗后，左侧输尿管DJ管置入术后、高血压、二型糖尿病,08月05日行紫杉醇210mg+顺铂100mg静脉滴入;

8月8日在全麻下行膀胱镜下取“j”管术，术后予克林霉素+左氧氟沙星抗感染治疗；08月11日高热达43度，P：133次/分R：22次/分,BP:88/48，考虑感染性休克，急诊转入ICU，予扩容补液、血管活性药物升压、抗感染、保护脏器功能等治疗;08月13日病情稍平稳转回普通病房，继续予以抗感染、营养、维持电解质平衡等对症支持治疗，14日凝血酶原渐渐延长，考虑感染导致，予维生素K1肌肉注射改善凝血功能，继续予以抗感染、营养、维持电解质平衡等对症支持治疗;16日现患者治疗疗程未足，不等血培养结果，患者及家属要求出院，予以签字后办理，出院情况：患者诉无腹痛腹胀，无阴道流血流液，无发热畏寒，一般情况可。第三页，共二十七页。实验室检查8月4日血常规(华新)：白细胞:9.81*10^9/L;中性细胞数:6.43*10^9/L;中性细胞比率:65.60%;血红蛋白:108g/L;红细胞压积:33.30%;血小板:317*10^9/L;2017-8-412:55:04凝血常规检查(华新)：纤维蛋白原:4.18g/L;2017-8-412:56:44肾功能常规(华新)：葡萄糖:7.2mmol/L;超敏C反应蛋白:16.06mg/l，其余未见明显异常。08月11日血常规(华新)：白细胞:13.71*10^9/L;中性细胞数:12.47*10^9/L;中性细胞比率:91.00%;红细胞:3.28*10^12/L;血红蛋白:89g/L;血小板:112*10^9/L8月14日凝血常规检查(华新)：凝血酶原时间:18.10S;国际标准化比值(PT):1.59;部分凝血酶原时间:53.30S

，超敏C反应蛋白(华新)：超敏C反应蛋白:111.21mg/l第四页，共二十七页。8-16血常规(华新)：白细胞:4.01*10^9/L;中性细胞数:1.70*10^9/L;中性细胞比率:42.50%;红细胞:2.91*10^12/L;血红蛋白:78g/L;血小板:267*10^9/L;凝血常规检查(华新)：部分凝血酶原时间:42.50S;纤维蛋白原:4.56g/L;住院部尿液检查(华新)：尿蛋白:阴性;尿白细胞:阳性;白细胞(镜检):0-1个/HP;残余尿量约1.2mL，肺部CT：双下肺炎症，双侧少量胸腔积液，腹部CT：左侧输尿管稍扩张，肾周筋膜稍增厚；实验室检查第五页，共二十七页。知识回顾1、休克、休克的分类2、感染性休克3、感染性休克的常见病因、临床表现及其并发症知识回顾第六页，共二十七页。知识回顾定义：休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤、感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊乱的复杂的全身性病理过程。

第七页，共二十七页。休克分类低血容量性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克心源性休克第八页，共二十七页。感染性休克定义：是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺需缺氧、代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。临床表现感染的表现+组织灌注不足的表现1、感染源或病灶表现2、发热或是体温不升3、病原体检查呈阳性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸频率快1、皮肤：苍白、发绀2、意识：烦躁不安、神志淡漠、意识不清3、尿量：尿少比重高4、循环：心率快血压低5、乳酸：乳酸升高6、血气：氧分压低我是主要病因哦第九页，共二十七页。多数患者表现为交感神经兴奋症状：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。但也有部分感染性休克患者表现为神志清醒、面色潮红、手足温暖、脉搏慢而有力等，即“暖休克“。可有恶心、呕吐。尿量正常或减少等。患者烦躁或意识不清、反应迟钝；呼吸浅速、心音低钝、脉搏细速，按压稍重即消失、皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷、表浅静脉萎陷、血压下降；原有高血压者，血压较基础水平降低20%～30%，脉压小。尿量少于30ml/h。病人可出现代谢性酸中毒的症状。可出现DIC和重要脏器功能衰竭等。表现为不同程度的意识障碍；皮肤、黏膜发绀加重或有花纹、四肢厥冷；脉搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不规则；血压进行性下降，甚至测不出；尿量进行性减少，甚至无尿。有出血症状如皮肤黏膜出血点等DIC表现。此期病人常因继发多器官功能衰竭而死亡。

休克早期休克期休克晚期第十页，共二十七页。实验室检查三大常规红细胞计数、血红蛋白值降低，提示失血；血细胞比容增高，提示有血浆丢失。白细胞计数和中性粒细胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系统出血时，粪便隐血阳性或呈黑便。

生化检查、凝血机制肝肾功能检查、血糖、血电解质、动脉血气分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、细胞缺氧、酸碱平衡失调的程度等。休克时，因缺氧，可出现PH值下降、PaCo2升高。其变化可反映血容量和右心功能。正常值为(5--12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功能不全。临床常与血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。

影像学检查、血流动力学监测第十一页，共二十七页。常见原因感染性休克绞窄性肠梗阻急性梗阻性化脓性胆管炎气性坏疽大面积烧伤腹腔脓肿化脓性肾盂脓肿急性腹膜炎肛周脓肿急性重症胰腺炎第十二页，共二十七页。感染性休克并发症：1、肺部并发症：急性呼吸窘迫综合症，进行性呼吸困难，低氧血症2、肾功能：少尿，无尿，电解质紊乱

3、肝功能：黄疸或是肝功能不全，肝性脑病4、胃肠道：粘膜糜烂，溃疡出血消化吸收障碍5、心功能：心肌收缩力下降，心输出量下降、低血压6、凝血系统：血小板进行性下降，凝血时间凝血酶原时间，部分凝血酶时间延长导致出血倾向。第十三页，共二十七页。（一）复苏1）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入ICU，在复苏的第一个6小时，复苏目标为：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；（2）血乳酸≥4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值；（3）第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使HCT达到30%，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于达到复苏目标。2012SSC严重sepsis/感染性休克指南第十四页，共二十七页。（二）诊断2012SSC严重sepsis/感染性休克指南1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导管（除非导管留置时间<48h）；（2）尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位，如果病人不宜外出检查或不能接受侵入性操作，可行床边超声检查明确诊断。第十五页，共二十七页。（三）抗生素治疗

（1）应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗；（2）应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物；（3）每日评估抗感染治疗效果，一旦获得病原微生物证据，应降阶梯治疗，以优化抗生素治疗方案，避免耐药，减少毒性，降低费用；（4）疗程一般7-10天，如果患者病情改善缓慢，可延长用药时间；（5）抗病毒治疗目标是越早越好，并通过PCR或病毒培养获得证据。第十六页，共二十七页。（1）首选晶体液进行液体复苏；（2）可加用白蛋白进行液体复苏；（3）建议不用MW>200和/或取代级>0.4的羟乙基淀粉；（4）初始液体复苏量≥1000ml晶体液，至少在第4-6个小时内补充30ml/kg液体量；（5）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、SVV、CO、动脉压及心率的变化。（四）液体治疗

第十七页，共二十七页。（1）首选去甲肾上腺素；（2）以肾上腺素为优先替代选择（加用或代替）；（3）可使用血管加压素(0.03u/min)；（4）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。（五）血管活性药物第十八页，共二十七页。心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。（1）提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注。（2）不建议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能，以决定是否需使用氢化可的松；（3）建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松；（4）建议当血管活性药物撤离时，停用激素；（5）建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。（六）正性肌力药

（七）皮质醇激素第十九页，共二十七页。（1）一旦消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注的情况，如心肌缺血(或其他相关心脏病)、严重低氧血症、急性出血或乳酸性酸中毒，建议有必要输注红细胞使Hb≥70g/L。（2）建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时，不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用；（3）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治疗；（4）不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白；（5）不建议使用EPO作为严重脓毒症贫血患者的治疗策略（八）血制品的输注第二十页，共二十七页。感染引起ARDS的机械通气

（1）建议对ARDS患者的潮气量目标是6ml/kg，而根据患者的呼吸驱动和需求、兼顾平台压前提下可有例外；（2）ARDS患者机械通气时的平台压≤30cmH2O；（3）建议ARDS患者可有允许性高碳酸血症；（4）建议使用最低PEEP来避免肺泡在呼气末塌陷；（5）建议患者低氧血症时，应根据FiO2调整PEEP水平；（6）对于顽固性低氧血症患者，推荐肺复张；（九）感染引起ARDS的机械通气

第二十一页，共二十七页。镇静、镇痛和肌松1）建议脓毒症机械通气患者应最低剂量进行持续或间断镇静，并逐渐调整剂量至镇静目标；（2）无ARDS的脓毒症患者应避免肌松剂的使用，如果患者必须要使用肌松剂，应间断静脉推注，持续输注时应监测镇静、肌松程度；（3）对于严重脓毒症导致ARDS的患者，可早期短程使用肌松剂，疗程不超过48h。（十）镇静、镇痛和肌松

第二十二页，共二十七页。血糖控制

（1）根据本地特点制定可行的程序化血糖控制策略。（2）当连续两次血糖测定>11.1mmol/L时，使用胰岛素进行血糖控制，目标血糖控制于之间；（3）接受胰岛素血糖控制的患者应每1-2h监测血糖，直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每4h监测一次血糖；（4）由于毛细血管血糖值可能高于动脉或血浆血糖，当毛细血管血糖监测显示低血糖时应引起注意。（十一）血糖控制

第二十三页，共二十七页。肾脏替代

（1）建议持续肾脏替代或间断血滤均可用于严重脓毒症AKI患者；（2）对于血流动力学不稳定的无尿或少尿的AKI患者，建议使用持续肾脏替代治疗，而不是间断血滤；（十二）肾脏替代第二十四页，共二十七页。应激性溃疡预防1）建议对于存在出血风险的严重脓毒症患者可以使用PPI或H2RA预防应激性溃疡出血，首选PPI而非H2RA。（2）对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血（十三）应激性溃疡预防第二十五页，共二十七页。护理诊断及措施第二十六页，共二十七页。

（一）组织灌注不足1．建立静脉通路：迅速建立1