机械通气的临床应用科内

关于机械通气的临床应用科内第1页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五机械通气的概念MechanicalVentilation（机械通气）借助于呼吸器进行的控制或辅助通气的过程Ventilator(通气器、呼吸机、呼吸器）协助或替代机体通气的功能，不能替代肺脏全部的功能，临床严格意义上的一种通气装置。第2页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五机械通气的历史(1)1543年，Vesalius证明正压通气可使将死亡的动物苏醒；18世纪，风箱通气可以使病情恶化的病人苏醒，并得到倡导；1827年，Leroy证明过度风箱通气（Bellows)导致气胸，官方禁止使用正压通气（尤其法国科学院）；19世纪，负压通气机发展并普遍使用；1928年，Drinker呼吸机临床广泛应用，被Emerson完善发展，成为主流辅助呼吸机到1950年；第3页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五第4页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五第5页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五第6页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五第7页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五机械通气的历史(2)现代机械通气出现于1952，8，25，丹麦的哥本哈根。Ibsen,麻醉师，给12岁患脊髓灰质炎女孩会诊，之前三周，31名用负压通气机病人中27人死亡，Ibsen建议立即气管切开，用手工橡皮球进行正压通气，抢救成功。在疾病流行期间，几百医学院学生手工皮球通气，其后机械装置引进。至今，正压通气机越来越精细、功能多样化，并增强了检测和报警。第8页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五机械通气的目的改善肺气体交换（1）纠正低氧血症（2）缓解急性呼吸性酸中毒缓解呼吸窘迫（1）降低呼吸氧耗（2）改善呼吸肌疲劳改变压力—容量关系（1）避免或逆转肺膨胀不全（2）改善肺顺应性（3）避免进一步的肺损伤容许肺和气道的修复避免并发症第9页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五呼吸机原理

呼吸机由气压和电力为动力。气压提供膨张肺所需能量，气流可通过电子设备（微处理器）控制吸气阀在吸气相时控制流量和压力，呼气阀在吸气相时关闭呼气阀控制PEEP，在呼气相时吸气阀关闭呼吸机环路为呼吸机与病人之间运送气流由于气体可压缩和环路有弹性，呼吸机提供的气体容量有一部分并未被病人吸入。此压缩容量约为3－4ml/cmH2O。有些呼吸机对此有代偿功能，有些则没有。病人重复吸入环路内容量为机械无效腔，它应小于50ml。第10页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五呼吸机原理

气体情况细菌过滤器应置于环路的吸气端和呼气端吸入气体应主动或被动地进行湿化主动湿化器将吸入气体经过一个加热的水箱进行湿化，有些主动湿化器采用加热环路以减少环路内凝结水滴被动湿化器（人工鼻）置于呼吸机环路与病人之间。可回收呼出气的热量及湿度，再转至吸入系统。被动湿化对多数病人效果良好，但比主动湿化效果差，它可增加吸入及呼出阻力，增加机械无效腔在吸气环路近病人端（或应用被动湿化器时气管导管近端）可见水滴，表明吸入气湿化程度充分

第11页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五呼吸机系统简图第12页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五机械通气的适应症心肺复苏呼吸衰竭:任何原因引起的急慢性呼吸衰竭预防性机械通气康复治疗第13页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五机械通气的生理学指标呼吸频率>35次/分VT<5ml／kg肺活量<10-15ml/kg呼吸指数（f/VT）>105肺泡动脉血氧分压差P（A－a）>50mmHg(FiO2=0.21)P（A－a）>300mmHg(FiO2=1)氧合指数（PaO2/FiO2<300mmHg)PaO2<50mmHg(吸氧时）PaCO2>50mmHg,伴PH<7.30生理无效腔与潮气量的比值（VD/VT)>60%静动脉血分流量（Qs/Qt)>15%最大吸气压>－25cmH2O第14页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五机械通气的禁忌症无绝对禁忌症1.大咯血并呼吸衰竭2.气胸3.张力性肺大泡4.多发行肋骨骨折5.低血压6.脑缺血第15页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五机械通气的联接经鼻(面)罩无创通气建立人工气道:1)气管插管:经口气管插管经鼻气管插管2)气管切开(套管导丝法)第16页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五

插管第17页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五插管口插管鼻插管第18页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五呼吸机使用前的检测

高档呼吸机具有快速自我检测系统1.气闭性检测潮气量气道压通过感官检测气路是否密闭2.报警系统检测3.其他检测,如氧等第19页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五通气模式的选择控制通气(CMV):1)PCV(压力控制通气)2)VCV(容量控制通气)3）PRVCV4）APRV辅助－控制通气(A-C)同步间歇指令通气（SIMV-PC，SIMV-VC）压力支持通气（PSV）VSVBIEVEL第20页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五通气参数的选择潮气量：5-10ml/L呼吸频率：12-20次/分吸呼比：1：1.5-3吸气流速:40-60L/分60-80L/分FiO2:15-30min100%

随氧饱和度调整PEEP：对抗PEEPi,3-5cmH2O(少数病人较高）第21页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五压力控制通气（定压）第22页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五容量控制通气（定容型）容量控制通气时，吸气流量波型包括恒定流量（方波），减速流量和正弦波型流量容量控制通气中，吸气时间取决于吸气流量、吸入气流波型和潮气量需要分钟通气量恒定时，最好选用容量控制通气（如患有颅内高压的病人）

第23页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五第24页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五控制通气

CMV所有呼吸均由呼吸机提供，病人不可能自行切换因病人无法切换，故不必设定切换敏感度控制机械通气通常需要镇静，有时还需神经肌阻滞第25页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五辅助-控制通气

A/C病人呼吸频率高于呼吸机设置频率时能切换通气（控制→辅助），但病人至少能接受设定频率不论是呼吸机切换或病人切换，所有呼吸均以设定容量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间）进行。A/C模式允许病人改变呼吸频率，但不能改变呼吸机切换后传送的呼吸量（和流量）快频率切换可导致通气过度、低血压和动力性过度膨胀

第26页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五辅助-控制通气第27页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五同步间歇指令通气

SIMV病人能按呼吸机设定次数接受指令设定的潮气量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间）指令呼吸与病人呼吸动作同步在指令呼吸间歇期，病人可自主呼吸自主呼吸可以压力支持辅助第28页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五

同步间歇指令通气第29页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五同步间歇指令通气在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸气用力相同SIMV中不同的呼吸类型可导致病人与呼吸机不同步若病人不能触发呼吸机送气（如病人用神经肌阻滞药），则A/C和SIMV是同一种呼吸模式

第30页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五压力支持通气

PSV以呼吸机设定的压力辅助病人吸气动作呼吸机只有对病人呼吸动作产生反应时，才能进行呼吸辅助，因此呼吸机必须设定恰当的呼吸暂停报警当流量降至呼吸机设定值时（如5L/min或25%吸气峰流量），呼吸周期切换为呼气相

第31页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五压力支持通气潮气量、吸气时间、呼吸次数均可变化潮气量取决于压力支持水平、肺力学参数的变化、病人吸气用力情况以流量为周期切换，若存在漏气（如支气管胸膜瘘）则导致呼吸周期异常，至下一个时间周期前将在3－5s（根据呼吸机设置）内中止吸气病人主动呼气，呼吸机将迫使周期切换至呼气相。

第32页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五自主呼吸与正压呼吸的比较

IEIEPressureVolume

SpontaneousPositivePressure

IEIE第33页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五通气参数调整1.提高PaO2:提高吸氧浓度增加PEEP延长吸气时间适当用镇静剂和肌松剂,降低耗氧量；酌情增加潮气量，增加肺泡通气量；体外膜肺，改善顽固性低氧血症的唯一手段。第34页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五体外膜肺“人工肺”称体外膜肺，通过一根引流管将静脉血引流到体外膜肺内进行氧合，再用另一根引流管将充满新鲜氧气的血液泵回体内静脉或动脉的技术。它可以暂时替代肺的气体交换功能和心脏的泵功能，改善循环灌注，延长患者的生命，为患有严重心肺功能不全的病人提供治疗机会，为心肺功能的恢复争取时间。1972年用硅胶膜制成首个人工肺，并用于治疗外伤后休克取得成功。第35页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五通气参数调整

2.降低PaCO2

增加通气量延长呼气时间改用定压型通气模式，改善气体分布降低PEEP应用镇静剂第36页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五报警设置

一类报警：危及生命，需立即处理断电或供电不足窒息气源压力不足气源压力过渡呼气阀失灵第37页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五报警设置

二类报警：潜在危机生命，也需立即处理气道压:5-55cmH2O最小潮气量：最小每分钟通气量：最大每分钟通气量：呼吸频率氧浓度第38页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五报警设置

三类报警：不会危及生命第39页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五呼吸波形的意义第40页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五气道阻力Resistance=PIP-PlateauPeakFlowResistance=

20-151L/sec=5cmH20/L/secPlateauPressure15cmPIP20cmVTE500ccPeakFlow=60L/min第41页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五气道阻力气道阻力正常值：在流速(V)=30L/min时，气道阻力(Raw)=0.6~2.4cmH2O/L/sec对于气管插管的病人，影响气道阻力的原因插管的长度及直径第42页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五顺应性（compliance）C－顺应性（compliance）ΔV－容量变化ΔP－压力变化单位压力下容量的变化静态顺应性动态顺应性

CD=30~40L/cmH2OCs=40~60L/cmH2O第43页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五顺应性

50015-5=50ml/cmH20Compliance=VtPlateau-PEEPPlateauPressure15cmPEEP5cmVTE500ccPeakFlow=60L/minVT500ml10cmH20第44页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五顺应性

临床上降低肺顺应性的常见因素静态顺应性：肥胖痰液滞留肺不张ARDS张力性气胸动态顺应性：支气管痉挛气道阻塞气管插管扭曲第45页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五呼吸力学监测临床上常以方波型定容通气作为测量肺顺应性和气道阻力的金标准40PCIRC

cmH2OINSPLminEXP302010

010-2080604020020-804060V.04812s2610第46页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五A.PIP,B.Pplat,C.End-expiratorypressurePawPResistanceDP=阻力DP=顺应性PEEPABC0Time(sec)第47页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五

阻力正常顺应性正常

阻力高(哮喘)

顺应性正常

阻力正常(ARDS)

顺应性下降严重哮喘(DHI)压力波形第48页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五机械通气患者病情观察神经、精神症状和体征呼吸音心率、血压皮肤、粘膜及周围循环体温出入量痰腹部胀气血气分析、血氧饱和度第49页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五机械通气重要的护理1.翻身、排背,促进痰液引流2.呼吸道湿化,200-400ml/24小时3.无菌吸痰4.定时放气囊,减轻气管、粘膜损伤5.心理护理第50页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五机械通气常见并发症-(肺部)气压伤:气胸,皮下气肿过度通气通气不足VAP氧中毒呼吸机依赖上呼吸道堵塞肺不张第51页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五机械通气常见并发症-其它1.低血压2.心律失常(间接)3.气管食管瘘4.喉损伤5.气管损伤6.胃肠胀气第52页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五机械通气的撤离

长期机械通气难以撤机的原因:(1)呼吸驱动功能下降(2)气体交换功能障碍(3)精神依赖(4)呼吸肌疲劳(5)各种因素同时存在第53页，共67页，2022年，5月20日，1点20分，星期五预测成功撤机参数

1.肺气体交换:PaO2≥60mmHg,P(A-a)<350mmHg(FiO2=1.0)PaO2/FiO2>200mmHg自主呼吸，PH>7.30

2.通气功能参数VC>10-15ml/kgFEV1>10ml/kgPimax<-25cmH2OMV<10L/minMVV>2xMV第54页，共67页，2022