2022冠状动脉心肌桥诊断与治疗的专家共识要点(全文)

2022冠状动脉心肌桥诊断与治疗的专家共识要点(全文)心肌桥(myocardialbridging)是一种先天性冠状动脉(简称冠脉)畸形,指一段本应走行于心外膜的冠脉穿入心脏的肌层内,这段冠脉被称为壁冠脉或隧道动脉,覆盖其上的心肌则被称为心肌桥｡近年来心肌桥的诊治得到了越来越多临床医师的重视｡目前国内外尚没有关于冠脉心肌桥诊断与治疗的指南或专家共识｡一､流行病学目前尚无关于心肌桥发病率的大样本的流行病学调查研究｡心肌桥检出率的差异很大,这与检查方法有关｡二､病理与病理生理学心肌桥可单发或多发,67%~98%的心肌桥位于左前降支,最常见于左前降支的近段和中段,很少见于右冠脉和左回旋支｡典型的心肌桥平均长度(14.64±9.03)mm,平均厚度(1.23±1.32)mm｡根据心肌桥的隧道动脉走行深度,分为走行于室间沟的表浅型和走行于靠近右心室间隔的纵深型｡三､临床表现心肌桥的临床表现与心肌桥的长度､肌束厚度､收缩期肌桥对隧道动脉的压缩程度,以及是否合并动脉粥样硬化性狭窄或冠脉痉挛等因素有关,其临床表现差异很大｡表浅型心肌桥一般无明显症状｡纵深型心肌桥由于其压迫影响了冠脉舒张期供血,可能出现体力活动时心肌缺血症状,如伴有严重的动脉粥样硬化性狭窄或血管痉挛时,症状会更加明显｡因此,心肌桥患者既可以表现为稳定心绞痛､变异性心绞痛,或者与心肌桥压缩相关的急性冠脉综合征;也可以表现为在心肌桥的基础上发生冠脉痉挛､血栓形成或冠脉夹层等引起的急性冠脉综合征｡另外,心肌桥也可表现为心律失常,如室性或室上性期前收缩､室上性或室性心动过速或房室传导阻滞等｡严重时可发生心源性休克,甚至猝死｡四､诊断方法临床上心肌桥的诊断方法主要包括CCTA或CT-血流储备分数(CT-FFR)､CAG,以及腔内影像检查方法如IVUS或光学相干断层显像(OCT)等｡功能性评估方法有:FFR､瞬时无波形比值(iFR)､多普勒血流速度描记(DFW)等检测｡CCTA:是诊断心肌桥最常用的方法,可清晰地显示隧道冠脉和心肌桥的位置关系､心肌桥的厚度和长度､收缩期压缩程度,以及是否合并动脉粥样硬化斑块等｡CAG:心肌桥CAG检查的特征性表现为“收缩期压迫导致的狭窄”,即冠脉在收缩期出现明显狭窄,而在舒张期狭窄消失｡因此又形象地称之为“挤牛奶现象”｡需要注意的是普通CAG对于心肌桥的检出敏感度不高,大部分心肌桥在造影上表现不明显,仅部分心肌桥有典型的“挤牛奶现象”｡IVUS:心肌桥在IVUS下具有特征性表现,即出现位于心外膜和血管外弹力膜之间的半月形的无回声区,且存在于整个心动周期,被称为“半月征”,具有高度特异性｡OCT:OCT对心肌桥的诊断和评估价值低于IVUS｡但对心肌桥近端血管粥样硬化性狭窄的诊断有一定价值｡DFW:FFR:7.iFR:负荷超声心动图:SPECT:运动心电图:推荐建议:对有心肌缺血症状的可疑心肌桥患者首选CCTA检查,对于CCTA发现有心肌桥的患者,明确心肌桥的位置､长度及狭窄程度;可以应用CT-FFR进行隧道动脉功能评估｡此外,还可以利用运动心电图､负荷心脏超声及负荷心肌灌注显像明确心肌桥是否造成相应的心肌缺血｡对预计需要进行外科手术治疗的患者,应行CAG检查,了解隧道动脉在心脏收缩期受压的位置､长度及受压后的狭窄程度;根据病情评估需要,可以同时行FFR和(或)iFR及IVUS和(或)OCT等功能及腔内影像检查,进一步评估心肌桥血管段的功能和解剖的变化｡流程见图1｡五､心肌桥的治疗药物治疗:β受体阻滞剂(比索洛尔､美托洛尔､阿替洛尔等)通过减慢心率,降低心肌收缩力,从而减轻收缩期的冠脉压迫,延长舒张期充盈时间,增加冠脉的血流灌注,改善心肌供血并缓解症状｡因此,对于有缺血症状的心肌桥患者,β受体阻滞剂可作为一线的治疗药物｡非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(NCCB)同样具有负性变时､变力作用,可以用于缓解心肌桥患者的缺血症状,尤其适用于对β受体阻断剂有禁忌证的患者(比如:支气管哮喘)｡伊伐布雷定是窦房结起搏电流(If)特异性抑制剂,降低心率的同时不影响心肌的收缩性和房室传导,主要用于无法使用β受体阻滞剂或NCCB的患者,或者药物已经使用最大剂量仍不能有效控制心率的患者｡伊伐布雷定可作为有症状心肌桥患者的二线用药｡硝酸酯类药物使交感神经兴奋性增高､心率加快､心脏收缩力增强,从而加重心脏收缩期心肌桥对冠脉的压迫｡除非合并有冠脉粥样硬化性狭窄或冠脉痉挛的患者,对于单纯心肌桥患者不建议使用硝酸酯类药物｡对于单纯的心肌桥是否常规服用抗血小板药物或降血脂药物,目前尚无相关证据｡合并有粥样硬化性狭窄的心肌桥患者应考虑抗血小板治疗｡经皮冠脉介入治疗:目前尚没有支架治疗心肌桥的循证医学证据｡选择支架治疗有明确缺血症状的心肌桥病变应当特别谨慎,尽量避免在受压明显的心肌桥节段植入支架｡生物可降解支架在降解的过程中会逐渐失去径向的支撑力,在心肌桥的压迫下可能会造成支架碎裂｡因此,不建议使用生物可降解支架处理心肌桥病变｡药物球囊是采用抑制细胞增生的药物预防血管再狭窄,故不建议应用在无动脉粥样硬化斑块的心肌桥段｡外科手术治疗:对于单纯前降支心肌桥患者,临床上频繁发作心绞痛且症状重[加拿大心血管病学会(CCS)分级≥3级心绞痛],药物治疗不能缓解者,外科手术治疗是有效的方法｡肌桥切开松解术是通过分离并切断隧道冠脉之上的肌纤维实现的｡推荐建议:对于存在明确心肌缺血证据的心肌桥患者,如果药物治疗效果不佳,可以考虑通过心肌桥松解术或CABG治疗,以恢复病变冠脉远端的血流供应,从而减轻患者的胸痛症状和改善生活量｡(1)对于有心肌缺血证据的心肌桥患者,首选药物治疗,包括β受体阻滞剂和(或)钙通道阻滞剂,也可联合使用伊伐布雷定｡避免使用硝酸酯类药物｡(2)不推荐介入支架治疗作为心肌桥的常规治疗手段｡(3)对于临床上频繁发作心绞痛且症状重(CCS分级≥3级心绞痛),CAG显示心肌桥压迫冠脉直径>75%,或合并FFR≤0.75(dFFR≤0.76),规范药物治疗不能缓解者,可以考虑外科手术治疗｡对不合并心肌桥近端动脉粥样硬化性狭窄者,推荐心肌桥松解术｡(4)对于隧道动脉位置深､长度长(心肌桥长度>25mm,厚度>5mm)的