癌痛的规范化处理原则

癌痛规范化处理第1页目

录疼痛及癌痛治疗基本标准WHO三阶梯标准NCCN癌痛治疗标准中国规范化癌痛处理标准第2页疼痛及癌痛治疗基本标准第3页疼痛规范化处理标准一、明确治疗目缓解疼痛、改善功能、提高生活质量生活质量包括体格状态、精神状态、家庭和社会关系等第4页疼痛规范化处理标准二、疼痛诊疗及评定掌握正确评定方法疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后第五大生命体征；除疼痛强度评定外，应注意描述以下几个方面：疼痛病史及疼痛对社会、职业、生理和心理功效影响既往接收诊疗评定方法以及手术和药品治疗史药品、精神疾病和物质滥用史，评定合并疾病或其它情况有目标地进行体格检验疼痛强度评定疼痛是一个主观感受，所以一直强调患者本人才是本身疼痛体验者和表述者；任何人，包含经治医师护理人员都不能主观臆断，越俎代庖。应该尊重患者评价和表示本身疼痛强度权利定时再评价第5页疼痛规范化处理标准三、制订治疗计划和目标规范化疼痛处理标准包含：有效消除疼痛，最大程度降低药品不良反应，全方面提升患者生活质量规范化治疗关键是遵照用药和治疗标准。控制疼痛标准是：数字评定法疼痛强度<3或到达0；二十四小时内暴发痛次数<3；二十四小时内需要解救药次数<3治疗计划制订需要考虑：疼痛强度、疼痛类型、患者基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果期待和对生活质量要求要重视对不良反应处理，镇痛药品与控制不良反应药品合理配伍第6页疼痛规范化处理标准四、采取有效治疗疼痛治疗普通分为药品治疗和非药品治疗药品疗法主要镇痛药品为扑热息痛，非甾体类抗炎药和阿片类药品；辅助药品有抗抑郁药、抗惊厥药、作用于兴奋性氨基酸受体和α2肾上腺素受体药品和作用于NMDA受体药品非药品疗法可在慢性疼痛治疗全过程任一时点给予使用，可供选取方法有微创治疗、外科治疗、神经阻滞疗法、神经毁损疗法和神经刺激疗法等药品疗法与非药品疗法宜结合使用第7页疼痛规范化处理标准五、药品治疗基本标准选择适当镇痛药品和剂量选择适当给药路径制订适当给药间期调整药品剂量镇痛药品不良反应及处理辅助治疗第8页癌痛治疗基本标准

癌痛应采取综合治疗标准，依据患者病情和身体情况，有效应用止痛治疗伎俩，连续、有效地消除疼痛，预防和控制药品不良反应，降低疼痛及治疗带来心理负担，以期最大程度地提升患者生活质量癌痛综合治疗包含抗癌治疗和镇痛治疗抗癌治疗是根除癌痛理想方法，不过对于许多失去根治可能性癌症患者，镇痛治疗是他们唯一能够接收治疗镇痛治疗包含药品镇痛治疗和非药品镇痛治疗药品镇痛治疗中能够遵照指导标准包含：世界卫生组织(WHO)三阶梯止痛标准、美国国立综合癌症网络(NCCN)治疗指南和我国卫生部颁布《癌症疼痛诊疗规范》等第9页1980年1980年1982年1984年1986年WHO召开教授委员会，寻求简单、有效、科学、确切可行止痛方案英国NAPP企业研发了以CONTIN技术为基础美施康定，使吗啡广泛用于止痛成为可能意大利米兰会议制订了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案并提出“年在全世界范围使癌症患者基本无痛”目标在欧洲多个国家进行试点在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广“三阶梯止痛标准”WHO编写出版“癌症疼痛治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗标准WHO三阶梯止痛标准回顾第10页WHO癌症三阶梯止痛治疗标准1235个体化给药注意详细细节按阶梯给药口服给药按时给药4WHO三阶梯止痛标准第11页选择镇痛药应从低级向高级次序提升

第一阶梯第二阶梯第三阶梯不一样程度疼痛选择相对应阶梯药品第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛第一、二阶梯用药有‘天花板效应’二阶梯弱化以吗啡为代表第三阶梯药品，“无天花板效应”

按阶梯给药第12页对乙酰氨基酚+非甾体消炎药±辅助药品弱阿片类药品±非阿片类镇痛药±辅助药品强阿片类药品±非阿片类镇痛药±辅助药品NOPain轻度疼痛中度重度基本标准：1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意详细细节3“by”:bytheladder,bythemouth,bytheclock2“one”:Oneroute,onedrug癌痛治疗进展--WHO三阶梯止痛第13页口服给药尽管有许多剂型出现，口服依然是首选给药路径能口服尽可能口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下患者才考虑其它给药路径2三阶梯治疗标准之二WHO三阶梯止痛标准第14页2三阶梯治疗标准之二口服给药直肠给药舌下给药皮肤给药最易接收吸收影响原因少吸收完全调整剂量方便经济、方便、依从性好但有首过效应提议首选不易接收直肠影响吸收吸收完全调整剂量轻易首过效应少无法口服患者或儿童选择吸收受药品溶解性、口腔PH值等影响吸收较完全无首过效应提议用于暴发痛处理，不适合慢性疼痛长久治疗吸收影响原因多吸收不完全不易调整剂量影响生活习惯无首过效应卫生经济学劣势不能口服选择之一WHO三阶梯止痛标准第15页简单，经济，方便药品吸收规律，医生易于控制剂量疗效确切，安全性高易于剂量调整患者依从性高，利于长久服药口服给药治疗癌痛优势第16页口服是癌痛治疗最正确选择能口服患者尽可能选择口服2三阶梯治疗标准之二WHO三阶梯止痛标准第17页按时给药

即按照要求间隔时间给药，如每隔12小时一次，不论给药当初病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以确保疼痛连续缓解。三阶梯治疗标准之三3WHO三阶梯止痛标准第18页按时给药按照药品半衰期及作用时间，定时给药。目标是使疼痛得到连续缓解反对单一按需给药PRN医嘱既要有长久医嘱，也要有即刻医嘱三阶梯治疗标准之三3过量

镇痛

疼痛连续预防疼痛疗法疼痛病人需要新药量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案WHO三阶梯止痛标准第19页用药个体化药品选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛处理依据患者疼痛强度、性质，对生活质量影响，对药品耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化选择药品，确定剂量三阶梯治疗标准之四4对麻醉药品敏感度个体间差异很大，所以阿片类药品并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解而且副反应最低剂量就是最正确剂量WHO三阶梯止痛标准第20页对用止痛药患者要注意监护，亲密观察其反应目标：患者取得最正确疗效而发生副作用最小，提升患者生活质量注意详细细节三阶梯治疗标准之五5WHO三阶梯止痛标准第21页全方面筛查和评定未使用阿片类药品患者疼痛治疗短效阿片类药品治疗中重度或连续加重疼痛疗效

疼痛后续治疗止痛治疗同时监护疼痛强度评分

临床操作相关疼痛与焦虑全方面疼痛评定癌痛综合征阿片类药品使用标准、滴定和维持阿片类药品副作用处理神经病理性疼痛协同镇痛药品

社会心理支持患者与家眷宣传教育非药品治疗处方NSAID和对乙酰氨基酚类药品

疼痛专科会诊介入治疗策略

NCCN指南目录第22页疼痛是与实际或潜在组织损伤或类似损伤相关联感觉和情绪体验。最常见肿瘤相关症状之一定义NCCN：疼痛第23页癌痛癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者影响有所不一样约1/4新诊疗恶性肿瘤患者、1/3正在接收治疗患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛第24页世界卫生组织(WHO)确立三阶梯镇痛标准是广泛接收癌痛指南它提议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药(NSAID)作为止痛起始治疗。假如这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药品”和“强阿片类药品”它是优异教育工具，但癌痛处理远比“三阶梯治疗”提议复杂WHO三阶梯镇痛标准第25页WHO基本标准按阶梯给药尽可能口服按时给药个体化注意详细细节NCCN指南

按阶梯给药

二阶梯弱化尽可能口服按时给药

短效阿片滴定灵活个体化注意详细细节PK是普通与特殊，整体与个体，简单与复杂关系WHO三阶梯Vs.NCCN指南第26页NCCN成人癌痛临床实践指南本指南由NCCN成人癌痛教授组制订，在很多主要领域含有独树一帜观点：疼痛强度必须量化必须进行正规全方面疼痛评定必须每隔一定时间进行疼痛强度再评定必须提供社会心理支持必须向患者提供相关教育材料第27页疼痛筛查全方面疼痛评定疼痛治疗社会心理支持患者与家眷宣传教育非药品治疗阿片药品滴定、处方、维持阿片类药品副作用处理神经病理性疼痛协同镇痛药使用介入/疼痛专科治疗癌痛诊治第28页疼痛筛查疼痛无痛预期会出现疼痛事件或操作每次后续随访时重新筛查参见治疗过程相关性疼痛和焦虑确定疼痛强度和性质要求患者描述疼痛性质严重、未经控制疼痛属于内科急症疼痛筛查第29页临床惯用量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表口述：“你有多痛？”评定范围从0（无痛）到10（痛到极点）书写：“在描述你疼痛程度数字上画圈。”

012345678910

无痛痛到极点分类量表“你有多痛？”无(0)轻度(1～3)中度(4～6)重度(7～10)疼痛强度评分第30页无语言交流能力患者疼痛评定0246810

面部表情疼痛分级量表这些表情反应是疼痛程度，最左边脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边脸表示非常痛，请指出能反应你疼痛程度面部表情(马上)疼痛强度评分第31页病因病理生理特殊癌痛综合征未使用阿片类药品患者使用阿片类药品患者见未使用阿片类药品患者疼痛治疗疼痛评分1~3或疼痛评分4~10依据上述步骤进行止痛，进行肿瘤急症针对性治疗(比如：手术、激素、放疗、抗生素)预期会出现疼痛事件或操作见临床操作相关疼痛与焦虑与肿瘤急症相关疼痛：骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关疼痛内脏穿孔(急腹症)与肿瘤急症无关疼痛全方面评定疼痛第32页疼痛病史社会心理原因医疗史体格检验相关试验室和影像学检验疼痛诊疗

病理生理学：

伤害感受性神经病理性疼痛部位(有没有牵涉、性质、活动影响、时间、加重和缓解原因、伴随症状、目前疼痛治疗计划、疗效、既往镇痛治疗、与疼痛相关特殊问题)疼痛强度(过去二十四小时内以及目前疼痛、休息时和活动时)病因：癌症癌症治疗或临床操作伴发病或非癌症全方面评定疼痛第33页伤害感受性躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引发疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织躯体伤害感受性疼痛：能准确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛内脏伤害感受性疼痛：常愈加弥散，表现为钝痛和痉挛痛神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害引发可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛癌痛病理生理学分类第34页见短效阿片类药品对中-重度疼痛疗效在二十四小时内再次评定以满足患者对舒适度和功能需求期望目标重度疼痛评分7~10快速进行短效阿片类药品剂量滴定开始针对肠道症状进行处理识别和治疗镇痛药品副作用对有特殊疼痛综合征患者考虑增加协同镇痛治疗提供社会心理支持对患者及家眷进行宣传教育最正确非药品治疗未使用阿片类药品患者疼痛治疗第35页中度疼痛评分4~6进行短效阿片类药品剂量滴定开始针对肠道症状进行处理识别和治疗镇痛药品副作用对有特殊疼痛综合征患者考虑增加协同镇痛治疗提供社会心理支持对患者及家眷进行宣传教育最正确非药品治疗见短效阿片类药品对中-重度疼痛疗效在24-48小时内再次评定以满足患者对舒适度和功效需求期望目标未使用阿片类药品患者疼痛治疗第36页在每次就诊及需要时再次评定疼痛，以满足患者对舒适度和功效需求期望目标轻度疼痛评分1-3进行短效阿片类药品剂量滴定假如患者未使用镇痛药，可考虑使用不含阿片类NSAID或对乙酰氨基酚或开始针对肠道症状进行处理识别和治疗镇痛药品副作用对有特殊疼痛综合征患者考虑增加协同镇痛治疗提供社会心理支持对患者及家眷进行宣传教育最正确非药品治疗未使用阿片类药品患者疼痛治疗第37页疼痛评分≥4或疼痛未控制患者（未到达疼痛控制目标）口服（60分钟达峰）剂量增加50-100%给药60分钟后再评定

按需给予当前有效剂量给药2~3小时后再评定以确

定有效剂量假如2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定或全方面疼痛评定重复相同剂量随访二十四小时计算24小时总量转换成长效药品计算二十四小时总量10%~20%未使用

阿片类药品使用

阿片类药品初始剂量后续剂量计算前二十四小时所需口服总量给予总量10-20%口服5~15mg即释硫酸吗啡或等效药品给药

60分钟

后再评定疗效和副作用疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至0~3疼痛后续治疗短效阿片类药品治疗

中重度或连续加重疼痛疗效第38页疼痛评分≥4或出现疼痛急症临床征象由医护人员进行静脉注射（15分钟达峰作用）或患者自控镇痛剂量增加50-100%给药15分钟后再评定

按需给予当前有效剂量给药2~3

小时后再评定以确

定有效剂量假如2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑改变策略或全方面疼痛评定重复相同剂量未使用

阿片类药品使用

阿片类药品初始剂量后续剂量计算前二十四小时所需总量，转换为等效静脉用总剂量，给予总量10-20%静脉给予2~5mg硫酸吗啡或等效药品给药

15分钟

后再评定

疗效和

副作用疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至0~3疼痛后续治疗皮下注射能够代替静滴，不过皮下注射起效时间要延长至30分钟短效阿片类药品治疗

中重度或连续加重疼痛疗效第39页考虑改用缓释剂，必要时进行解救治疗再评定后调整改疗方案，以最大程度地降低副作用如有指征，行协同镇痛治疗提供社会心理支持对患者及家眷进行宣传教育提供书面镇痛治疗计划假如当前镇痛方案对疼痛控制不充分或出现连续副作用，考虑阿片类药品轮换重度疼痛评分7~10中度疼痛评分4~6轻度疼痛评分1~3在24-48小时内再次评定在二十四小时内再次评定见止痛治疗同时监护疼痛后续治疗第40页恰当剂量—充分镇痛、无不可耐受副作用。根据前二十四小时内使用阿片类药品总剂量计算增加剂量。剂量增加速度应参考症状严重程度假如所需阿片类药品剂量造成复合制剂中非阿片类药品成份用量过高或不足时，将阿片类药品由联合其他药品(比如阿司匹林或对乙酰氨基酚)复合制剂更换为单一制剂。假如患者出现难治副作用，疼痛评分又小于4分，考虑阿片止痛药减量25%，然后再评定止痛效果。而且对患者进行亲密随访以确保疼痛不再加剧。经过5个半衰期能够到达稳态假如目前镇痛方案对疼痛控制不充分或出现连续副作用，考虑阿片类药品轮换普通标准阿片类药品处方、滴定和维持第41页4321将计算出每日剂量分次给药(如吗啡或羟考酮控释制剂每12小时用药一次，即分为2份)第一个二十四小时内充分、快速地滴定剂量以到达镇痛效果。假如之前剂量无效，可给予100%等效镇痛剂量或加量25%计算出新阿片类药品等效剂量(见后表)计算要有效控制疼痛所需服用目前阿片类药品二十四小时总量

阿片类药品转换标准阿片类药品处方、滴定和维持第42页阿片类激动剂肠外剂量口服剂量转换系数（静脉：口服）镇痛连续时间1可待因130mg200mg1.53~4小时芬太尼2100g----1~3小时氢可酮3--30~200mg--3~5小时氢吗啡酮1.5mg7.5mg52~3小时左吗喃42mg4mg23~6小时美沙酮4,5--------吗啡610mg30mg33~4小时羟考酮--15~20mg--3~5小时羟吗啡酮1mg10mg103~6小时曲马多7--50~100mg--3~7小时2这类制剂仅用于阿片类药品耐药患者不一样阿片类药品口服及肠外给药等效剂量

(单次剂量)以及与吗啡相对效能换算表第43页对于连续性疼痛，最好按时给阿片药品当二十四小时阿片类药品止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿片类药品更换为缓释阿片类药品来控制慢性连续性疼痛处方短效药品治疗暴发痛或急性加重疼痛、与活动或体位相关疼痛、或在给药间期末出现疼痛—尽可能使用短效缓释阿片类药品假如患者经常需要按需给予阿片类药品，或按时给药阿片类药品剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药品剂量维持治疗标准阿片类药品处方、滴定和维持第44页转换为芬太尼透皮贴剂在使用贴剂前，需先应用短效阿片类药品控制疼痛到很好状态；对疼痛不稳定、需频繁调整剂量患者不推荐使用贴剂计算出所需二十四小时肠外吗啡等效剂量贴剂疗效连续时间为72小时，对于有些患者可能只维持48小时。发烧、用热灯或电热毯加热等，会加速药品释放，应尽可能防止同时应处方按需给药吗啡或其他短效阿片类药品，在最初8-二十四小时尤为需要阿片类药品处方、滴定和维持第45页最正确镇痛药选择取决于疼痛强度、现行镇痛治疗和伴随疾病美国惯用阿片类药品为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼阿片类转换—镇痛和副作用之间更加好平衡假如当前使用阿片类药品副作用显著，可更换为等效剂量其它阿片类药品口服和肠外路径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足不推荐用于癌症药品：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和抚慰剂阿片类药品合理选择第46页目标确保到达有效镇痛，创伤性最低、最简便、最安全首选口服给药是慢性疼痛治疗首选路径。能口服患者尽可能口服经胃肠外输注、静脉给药或皮下给药推荐用于无法吞咽或有阿片类药品吸收障碍患者阿片类药品给药路径第47页对便秘以外副作用，患者都会逐步耐受可使用最大剂量非阿片类药品和非药品方式进行镇痛治疗，来降低阿片类药品剂量以及治疗阿片类副作用。假如副作用连续存在，可考虑阿片类药品转换有必要进行多系统评定要认识到疼痛极难独立于癌症之外进行单独治疗。应将症状视为促发原因进行评定阿片类药品副作用处理标准第48页便秘该指南强调预防主要性预防性用药刺激性泻药+大便软化剂阿片类药品加量，泻药也应增加维持足够液体摄入维持足够膳食纤维摄入。美达施(Metamucil)等纤维素类化合物不能改进阿片类药品引发便秘，所以不提议使用假如条件允许，适当参加锻炼假如出现便秘或便秘连续存在可进行对应处理对于疾病晚期接收姑息治疗患者，考虑皮下给予甲基纳曲酮0.15mg/kg，天天不超出1次第49页强调预防主要性对于有阿片类药品引发恶心病史患者，强烈提议预防性给予止吐药若恶心加重评定恶心其它原因考虑使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺假如应用prn无好转，应按时给予止吐药,1周后改为prn考虑加用5-羟色胺拮抗剂(格拉司琼、昂丹司琼等)能够考虑使用地塞米松假如恶心连续1周以上或更换几个阿片药品并采取办法