小儿麻醉【精品-】课件

小儿麻醉冷水江市人民医院麻醉科辜平涛概述

新生儿：一个月以内婴儿：一岁以内范围：自出生至12岁幼儿：2～3岁儿童：4～12岁

年龄越小，其解剖、生理与成人的差别越大。必须熟悉小儿解剖、生理特点，药代动力学和药效学。与麻醉有关的小儿解剖生理特点

与麻醉有关的小儿解剖生理特点

呼吸系统-呼吸道

婴儿气管短，仅长4.0-4.3cm，直径小，新生儿气管直径为3.5-4.0mm（成人10-14mm），环状软骨处的粘膜水肿1mm，气管直径即减少50%。根据Poliseuille定律，呼吸阻力与呼吸道半径的4次方成反比，故直径减少50%，阻力增加16 倍。婴儿气管支气管分叉高，在第二胸椎平面（成人在第五胸椎平面）。气管分叉角度两侧基本相同。

咳嗽反射机制不完善，由此增加了误吸的危险。婴儿平滑肌较儿童少，小婴儿哮喘时，支气管扩张药治疗常无效。

与麻醉有关的小儿解剖生理特点

呼吸系统-呼吸生理

婴儿肋骨呈水平位，胸壁顺应性高，而肋骨对肺的支持少，难以维持胸内负压，因此，每次呼吸均有功能性呼吸道闭合。新生儿和婴儿肋间肌中I型肌纤维少，I型肌纤维可提供重复做功的能力，当I型肌纤维缺少时，任何因素所致的呼吸做功增加，均可引起呼吸肌早期疲劳，导致呼吸暂停、二氧化碳蓄积和呼吸衰竭。婴儿胸式呼吸不发达，胸廓的扩张主要靠膈肌，如腹腔内容物增加，可影响膈肌活动，也影响呼吸。新生儿肺泡面积约为成人的1/3，但代谢率约为成人的两倍，故新生儿呼吸储备有限。

与麻醉有关的小儿解剖生理特点

呼吸系统-呼吸生理

新生儿潮气量（VT）小，仅20ml，约6-7ml/kg，无效腔量（VD）按体重计，新生儿与成人相同，均为2.2ml/kg,无效腔量与潮气量之比（VT/VD）亦相同（0.3），但新生儿呼吸道容量小，故麻醉时器械无效腔要小。人工呼吸时潮气量也要小，以免肺泡过度扩张。新生儿肺泡通气量按比例约为成人的两倍，新生儿主要通过增加呼吸频率（而不是容量）来满足高代谢的需要，故婴儿呼吸频率较快。新生儿血气分析显示有轻度呼吸性碱中毒及代谢性酸中毒，血浆HCO3-低。出生时卵圆孔及动脉导管未闭，心排血量有20%-30%分流，PaO2较低，60-80mmHg。与麻醉有关的小儿解剖生理特点

循环系统-新生儿循环功能

新生儿出生后不久，动脉导管和卵圆孔闭锁，由胎儿循环进入自行循环。新生儿的体循环是中心化的，血液大部分分布于内脏器官，外周阻力相应地明显增高，在中心化的基础上，血液丧失的代偿机制是有限的。心率很快，120-170次/分钟；心搏出量小，4-5ml；心排出量500-600ml。收缩压60-80mmHg,舒张压40-50mmHg，袖带宽度，应以上臂长度的2/3为好。血容量为80-85ml/kg。小儿心血管参数

年龄心律（次/分钟）动脉压（mmHg）心脏指数心排出量血容量动脉压舒张压[L/(min·m2)(L/min)(ml/kg)早产儿120-170（150±20）50±330±2——100新生儿115-151（133±18）67±342±42.5±0.60.4±0.180-856个月100-140（120±20）89±2960±102.0±0.50.8±0.27512个月100-140（120±20）96±3066±252.0±0.61.1±0.3752岁80-130（105±25）99±2564±253.1±0.71.7±0.4753岁85-115（101±15100±2567±23——725岁80-100（90±10）94±1455±93.7±0.92.7±0.77212岁70-90（70±17)115±1959±104.3±1.14.5±1.072

与麻醉有关的小儿解剖生理特点

循环系统-心排血量

按体重计，由于小儿的代谢率高，其心排出量比成人高30％～50％；若按体表面积计，则无本质区别。轻度缺氧可兴奋心肌收缩增加心排出量，而严重缺氧则导致心排出量减少。

与麻醉有关的小儿解剖生理特点

循环系统-血液

与麻醉有关的小儿解剖生理特点

体温调节

新生儿体温调节机制发育不健全，皮下脂肪少，产热少，而体表面积相对较大，容易散热，故体温容易下降。寒冷时，氧耗量明显增加，若持续冷刺激很快产生代谢性酸血症。体温下降，麻醉容易加深，引起呼吸循环抑制，且苏醒延迟，术后肺部并发症增加，并易发生硬肿症，故新生儿麻醉时应采取保温措施。实践表明，对于新生儿最理想的环境温度是32—34℃，早产儿为35.5℃，相对湿度为50％，空气流速应小于5cm/s。

6个月以上小儿麻醉期间体温有升高倾向，这种反应并非生理性的，其诱因有术前发热、脱水、环境温度升高、应用胆碱能抑制药、术中覆盖过多及呼吸道阻塞等。麻醉期间体温升高，新陈代谢及氧耗量增加，术中易缺氧，体温过高易产生惊厥，因此，麻醉期间应监测体温，并保持在正常范围。

与麻醉有关的小儿解剖生理特点

代谢

新生儿的氧耗量是6ml／(kg·min)，而成人只需4ml／(kg·min)。冷刺激反应、呼吸作功增加及肌肉温度升高都可使氧耗量增加2—3倍。出生后最初几天的主要能量来源于碳水化合物和脂肪。新生儿的能量储备很少，对禁食及液体限制的耐受性差。新生儿肝的酶系统发育不全，不能通过糖原异生作用产生葡萄糖，即使短时间禁食也易发生低血糖及代谢性酸血症，早产儿更易发生。因此，婴幼儿应避免长时间禁食和禁水。

与麻醉有关的小儿解剖生理特点

肾功能

新生儿肾功能发育不全，肾功能发育很快，1个月时已有90％发育完全，1岁时可达成人水平。新生儿肾功能差包括吸收钠的能力低且易失钠，不能保留钾，如液体中不含钠，可产生低钠血症。新生儿对液体过量或脱水的耐受性均低，输液及补充电解质时应精确计算。麻醉前评估和准备术前评估参照美国麻醉医师协会(ASA)的分级标准：第1、Ⅱ级患儿，其麻醉耐受力一般均良好，麻醉经过平稳。第Ⅲ级患儿，其接受麻醉存在一定危险性，麻醉前尽可能作好充分准备，对麻醉中或麻醉后可能发生的并发症，应采取有效措施，积极预防。第Ⅳ、V级患儿的麻醉危险性极大，充分细致的麻醉前准备更为重要，并向患儿的父母或亲属解释清楚，以取得其家属的理解与合作。

麻醉前准备在术前夜给少量镇静药。营养不良，术中易出现循环功能和凝血功能障碍，影响伤口愈合，术后伤口及肺部感染。择期手术，应尽量经口补充营养；限期手术，可少量多次输新鲜血、维生素、白蛋白；血红蛋白低于100g/L应检查原因，尽量予以纠正。麻醉前禁食禁水：长时间禁食禁水易造成脱水及代谢性酸血症。最近的研究提示，术前2小时进清夜，不会增加误吸的危险，相反可减轻术前脱水和低血糖，有利于诱导更平顺，术中更平稳。严重心肺功能不全、严重水电解质紊乱等，除急症外，择期手术均应延期，待病情好转后再行手术。麻醉前准备

小儿脱水程度的临床估计：体征脱水程度（占体重的%）皮肤张力低、口腔粘膜干燥5

前囟凹陷、心动过速、少尿10

眼球凹陷、低血压15

昏迷20

麻醉前准备每脱水1％需输液10ml／kg，脱水所致的高钠血症可能出现中枢神经症状，快速输注无钠溶液可出现脑水肿及抽搐，术前应输5％葡萄糖加0.25％氯化钠溶液，滴速根据心率、动静脉压及尿量而定。麻醉前尿比重>1.009或4～6h无尿，麻醉期间至少有50％的病例发生低血压，术前应予以纠正，可给乳酸钠林格液或生理盐水，按10ml／kg计算用量。低钾血症麻醉前应尽量纠正，以口服补充为最安全。

常用麻醉前用药麻醉前用药1岁以内婴儿通常不用镇痛药或镇静药，以免引起呼吸抑制，术前只用阿托品；

1岁以上患儿除用阿托品外，常需并用镇痛镇静药，常用苯巴比妥钠。对术前已有呼吸抑制或缺氧的小儿，应禁用吗啡或哌替啶。紫绀型心脏病患儿术前可用吗啡。除地西泮外，一般于麻醉前30—60min肌肉注射。

由于小儿麻醉常用药如硫喷妥钠、琥珀胆碱、羟丁酸钠、芬太尼等均可致心动过缓，氯胺酮使唾液分泌增多，这些副作用须用阿托品对抗，故小儿麻醉前用药中阿托品的作用非常重要，如麻醉前患儿已有心动过速或发热，可用东莨菪碱代替。

麻醉前用药

为减轻小儿注射药物的痛苦，最近提倡麻醉前用药采用口服给药方法，可供选用的药物有氯胺酮(10mg/kg)、地西泮(0.5mg/kg)、咪达唑仑(0.5mg/kg)、哌替啶(2mg/kg)、阿托品(0.05mg/kg)，加葡萄糖液后单独或复合应用。阿托品口感不好，小儿难以接受，且阿托品延迟胃排空，故未能广泛应用。单用氯胺酮口服，镇静作用好，但可出现眼球震颤，四肢不自由运动等并发症。如将氯胺酮与咪达唑仑合用，口服后15～20min起效，作用持续20—30min，效果满意，但用药后潮气量有下降趋势，应严密观察，其对血流动力学无明显影响。口服给药对胃肠道疾病不宜采用。麻醉前用药的注意事项(5)抗胆碱能药如阿托品或东莨菪碱，也可在麻醉诱导前静脉注射。

(6)危重衰竭、颅脑外伤以及有呼吸代偿功能不全或其他呼吸困难的患儿忌用吗啡。

(7)神经外科患儿除诱导时静脉内注射阿托品外，不用其他术前药。

(8)行斜视矫正术时，不要用大量镇静药，这类患儿诱导时给阿托品静脉注射，以防止眼心反射。小儿麻醉方法及装置全身麻醉：小儿最常用的麻醉方法，除小手术可用静脉或开放法吸人麻醉外，中等以上手术均应行气管内插管，用静吸复合麻醉维持。部位麻醉在国内应用也较多，但也应同时作好全身麻醉准备。小儿麻醉装置要求无效腔小，阻力小，无重复吸入。4岁以上或体重大于20kg的患儿通常可使用成人型麻醉机。在人工控制呼吸或辅助呼吸的条件下，即使患儿略小于上述标准，有经验的麻醉医师使用成人型麻醉机亦不会导致缺O2或CO2蓄积。但是婴幼儿(体重<15kg，或年龄<3岁)，需要特殊的麻醉装置，为成人使用的装置，无效腔、阻力均不适用于这样的小儿。儿科麻醉方法静脉40%吸入12%骶管12%硬膜外33%颈丛2%1%全身麻醉—常用药物安氟醚、异氟醚诱导迅速、苏醒快。对呼吸道无明显刺激，不增加呼吸道分泌物，不引起喉痉挛，肌松弛好，且能加强肌松药的作用。安氟醚对心肌有抑制作用，使血压下降，而异氟醚主要是通过扩张周围血管致血压下降。安氟醚有时可出现癫痫样发作，脑电波出现棘波，尤以吸入浓度过高及过度通气时更易发生，但发作后不留后遗症。因此，癫痫患儿最好不用安氟醚。全身麻醉—常用药物七氟醚麻醉诱导及苏醒迅速。由于七氟醚麻醉效能低，其MAC在小儿为2.45，因此，小儿麻醉诱导时吸人浓度要高，常用3％一4％。七氟醚有特殊芳香味，小儿易于接受。七氟醚不增加气道分泌物，对循环抑制作用轻，不增加心肌应激性，不引起心律失常。七氟醚与碱石灰接触时可产生有毒物质，且在体内分解多，稳定性差。七氟醚除诱导和苏醒比异氟醚迅速之外，无更多优点。全身麻醉—常用药物氯胺酮

氯胺酮镇痛作用好，对各器官毒性作用小。静脉注射(2mg／kg)后60—90s入睡，维持10—15min。肌肉注射(5～7mg／kg)后，2—8min入睡，维持20—30min。氯胺酮引起唾液及呼吸道分泌物增加，麻醉前必须用阿托品。氯胺酮诱导时可兴奋心血管系统，使血压升高、脉搏加快。氯胺酮无肌松作用，也不抑制内脏反射，硬膜外阻滞不全，腹部手术时最好不用氯胺酮辅助麻醉。氯胺酮增加脑血流及氧耗量，使颅内压增高，神经外科手术时慎用。小儿氯胺酮麻醉后精神症状少见，但恶心呕吐发生率高，且术后苏醒较迟

全身麻醉—常用药物肌松药：短效肌松药琥珀胆碱常用于气管插管，剂量1—1.5mg／kg，可获得满意肌松效果，30s即产生作用，维持3—6min。小儿静注琥珀胆碱易产生心动过缓，麻醉前可用阿托品预防。静注琥珀胆碱可引起血钾升高，对严重灼伤、严重创伤、截瘫、破伤风或神经肌肉疾病患儿施行手术，须禁用琥珀胆碱。3岁以下小儿静注琥珀胆碱不出现肌震颤，因此胃内压增加少，但眼内压升高明显，静注60s眼内压开始升高，2—3min达高峰，5—7min恢复至用药前水平，因此，青光眼、穿透性眼外伤，视网膜剥离患儿禁用琥珀胆碱。琥珀胆碱可诱发恶性高热，应引起注意。全身麻醉—常用药物中效肌松药：阿曲库铵：0.4—0.5mg／kg静注后肌松效果满意，可行气管插管，维持20—25min，无蓄积作用。大剂量快速注射时可引起组胺释放。维库溴铵：用量为0.08—0.1mg／kg，维库溴铵无组胺释放作用。在与麻醉镇痛药或吸人麻醉药复合应用时，阿曲库铵及维库溴铵的剂量可减少1/2—1/3。由于阿曲库铵及维库溴铵作用时间短，应作神经肌肉监测，以及时追加用药。阿曲库铵及维库溴铵均无心血管副作用，全身麻醉—常用药物长效肌松药：常用泮库溴铵及罗库溴铵。泮库溴铵：不释放组胺，常用剂量为0.08～0.1mg／kg，用药后心率增快，血压有上升倾向。泮库溴铵与芬太尼合用，可代偿芬太尼所致的心动过缓作用。与氯铵酮合用，可引起血压显著升高及心动过速，应予避免。罗库溴铵：对心血管影响小，也已用于小儿，剂量为0.05—0.08mg／kg。

基础麻醉

适应证：1）消除患儿的精神创伤；

2）部位阻滞；

3）某些检查如直肠镜检、眼底检查、心导 管、CT、MRI等。方法：硫喷妥钠直肠内灌注，肌肉注射硫喷妥钠或氯胺 酮。现在最常用的基础麻醉方法是肌肉注射氯胺酮，剂量为5—7mg／kg，也可静脉注射，剂量2mg／kg，注药后必须严密观察呼吸、循环功能，以免发生意外。术前未用阿托品者，可将阿托品加入氯胺酮中同时给予。气管内麻醉气管插管的指征：①胸腔、心血管手术；②头颈部、口腔手术；③重危患儿手术；④特殊体位手术：如俯卧位、坐位等；⑤饱胃、肠梗阻手术。气管内麻醉

禁忌证：患儿伴有急性喉炎、喉水肿、严重呼吸道感染、咽后壁及扁桃体周围脓肿。并发症：口咽、声带及气管粘膜损伤，经鼻插管时可致鼻粘膜、血管及鼻甲、鼻中隔损伤，喉水肿、喉痉挛、导管扭曲、阻塞、导管脱出、肺部感染等。只要认真仔细操作，严格无菌技术，大部分并发症是可以避免的。

气管内麻醉1岁以上小儿可用下述经验公式计算出导管口径及导管插入深度：(1)用Cole公式计算导管口径：导管口径(F)=年龄(岁)+18(2)导管内径=年龄（岁）/4+4(3)导管插入深度：从中切牙至气管中段距离(cm)=年龄（岁）/2+126岁以下小儿气管导管常不带套囊？6岁以上小儿为了避免控制呼吸时漏气，常用带套囊导管？

小儿气管内麻醉后喉水肿少见，发生率为0.05%。预防喉水肿的措施：①选用大小合适及优质的导管；②喉镜、导管严格消毒；③麻醉期间避免导管与气管摩擦；④操作者的双手必须消毒或戴无菌手套；

⑤疑有喉水肿者，喉头局部用麻黄碱及地塞米松 喷雾，同时静注地塞米松。

诱导：常用静脉快速诱导气管插管，也可用吸人麻醉慢诱导或清醒插管，但清醒插管小儿难于接受，往往不易成功。

喉罩的应用

英国ArchieBrain医生于1981年发明了喉罩，是一种介于气管内插管与面罩之间的一种装置。与气管内插管不同，喉罩对喉头和气管不会产生机械损伤和生理功能的影响，与面罩相比较，喉罩使气道管理更加得到保证，减少了麻醉医师的工作负担。小儿喉罩的选择患儿体重﹤5kg5～10kg10～20kg20～30kg>30kgLMA型号1.0#1.5#2.0#2.5#3.0#套囊容量2-4ml5-7ml7-10ml12-14ml15-20ml喉罩型号选择三指宽度法:小儿手掌伸开，掌面向上，而拇指和小指分开，食指、中指和无名指并拢；不同型号的喉罩按标准最大充气，喉罩前部紧贴小儿手指掌面，以喉罩的最宽面与小儿食指、中指和无名指的最大宽度进行比较，确定最匹配的喉罩型号。在紧急情况下不知道小儿体重时尤为适用。喉罩置入前的准备用水溶性润滑剂充分润滑在插管前润滑彻底润滑罩的背面重点关注:

在罩的前表面避免用润滑剂润滑剂不宜用量过多，会导致咳嗽或阻塞喉罩置入方法喉罩插入后正确位置的判断一般通过胸廓运动、胸部听诊、呼气末二氧化碳监测和是否存在漏气，临床判断喉罩的位置；潮气量、气道压的判定必要时通过纤维支气管镜（FOB）检查喉罩的位置。喉罩摺曲罩尖进入声门未到位喉罩置入的相关并发症呼吸道梗阻反流、误吸喉罩周围漏气术后咽喉痛喉痉挛CO2潴留呼吸道梗阻1）LMA位置不当、通气罩折叠或旋转、通气罩充气过度、温度升高或N2O弥散使通气罩内容量增加及声门闭合。2）小儿舌体大，声门位置偏高偏前，会厌大且松软，常会遮盖咽部，造成呼吸道不畅，

其呼吸道梗阻的发生率高于成人近两倍。喉痉挛原因：在麻醉过浅的情况下置入或拔出喉罩，可诱发严重喉痉挛导致气道负压和肺损伤；手术或吸痰等刺激引起咽喉反射也可致喉痉挛。

处理：一般可经吸氧或加深麻醉得到缓解。对于严重喉痉挛用面罩加压吸氧困难者，应及时使用琥珀胆碱，重新气管插管。部位麻醉与成人不同，小儿应用局麻药是其最大允许剂量，主要由小儿药代动力学决定，年龄越小差异越大。新生儿血浆蛋白浓度低，药物与蛋白结合较少，故新生儿利多卡因血药浓度达2.5μg／ml即可产生毒性反应(成人则在6μg／ml以上)。出生数月后，药物的消除较成人快，虽然使用较大剂量的局麻药，血药浓度仍无显著升高。施行小儿部位阻滞时，均应准备好麻醉机、氧气及急救用品。局部浸润麻醉可用于门诊小手术，常用普鲁卡因(0.5％)及利多卡因(0.25％一0.5％)。普鲁卡因最大剂量为20mg／kg，利多卡因为10mg／kg，要注意防止局麻药中毒。蛛网膜下隙麻醉多用于6岁以上一般情况良好的患儿。可按年龄或脊柱长度(第7颈椎棘突至骶裂孔距离)用药：①按脊柱长度，普鲁卡因1.5mg／cm，维持lh；丁卡因0.15mg／cm，维持1.5h；布比卡因下腹部手术用0.15mg／cm，下肢手术用0.12mg／cm，维持2h。②

按年龄，普鲁卡因8mg/岁，丁卡因0.8mg/岁，布比卡因1mg/岁。麻醉平面超过T4，恶心呕吐发生率高。小儿脊髓终止位置较成人低，穿刺部位限于L3-4：或L4-5间隙。小儿腰麻后头痛和尿潴留少见，是其特点。硬膜外腔阻滞小儿硬膜外间隙脂肪组织、淋巴管及血管丛丰富，间隙相对较窄，药物比成人容易扩散，麻醉平面容易升高。小儿硬膜外间隙的脊神经细、鞘膜薄，故麻醉作用较成人出现早，局麻药浓度也可相应降低。小儿硬膜外阻滞常用药物是0.8％一1.5％利多卡因、0.1％一0.2％丁卡因，(也可将两药合用，剂量是利多卡因8～10mg/kg，丁卡因1.2～1.5mg／kg)，布比卡因2mg／kg，用混合液时剂量应相应减少。布比卡因虽可单独应用，但起效较缓慢，对运动神经阻滞作用较差，常将2％利多卡因与0.5％布比卡因混合应用，剂量可按0.5—0.6ml/kg计算。骶管麻醉3岁以内；婴幼儿骶裂孔较易触及，骶管容积很小，仅1—5ml，腰骶部较直，注药后很易向胸部方向扩散。平面以药物容量来控制。常用药物有：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等

浓度剂量起效时间持续时间平面（%）(ml/kg)(min)(h)利多卡因0.8-1.00.75-1.012-3T6-7-T4

布比卡因0.1250.75-1.07-104-8T6-7-T4

罗哌卡因0.20.75-1.07-104-8T6-7-T4

骶管麻醉常用药物臂丛麻醉主要用于上肢手术，是一种操作简单、并发症少、便于管理的麻醉方法，腋路法及肌间沟阻滞法均可选用。小儿腋鞘容积小，18个月为6～9ml，3岁为8—12ml，6岁为10—16ml，成人则为34～40ml，故小儿注药后麻醉效果较好，缺点是桡神经阻滞不全。肌间沟法的缺点是尺神经阻滞不全。常用1％利多卡因和0.2％布比卡因的混合液，手术时间较短时也可用1％利多卡因10ml。麻醉期间监测麻醉医师的临床观察

血压：无创、有创心电图

中心静脉压

失血量：干纱布称重法或血红蛋白定量比色法，加上吸引瓶及敷料上的血 液即为术中失血量。

血氧饱和度

监测呼气末CO2浓度(PETCO2)和动脉血气分析

小儿麻醉期间应连续监测体温

尿量：正常尿量为

1～2ml／(kg·h)监测血糖

神经刺激器

小儿麻醉期间血压、心电图、SpO2、体温及PETCO2是必须的监测项目

术中输液、输血

包括：①正常维持量；②术前禁食所致的液体丧失量=禁食时间×

每小时需要量；③麻醉引起的丢失量；

④手术创伤引起的液体转移及丢失量。

手术期间输液

小儿每小时维持液体量

体重（kg）维持液体量（ml/h)<10kgkg×410-20kg(kg×2)+20>20